糖尿病足潰瘍愈合及截肢的相關(guān)因素分析

胡慧萍， 陳明衛(wèi)

?

糖尿病足潰瘍愈合及截肢的相關(guān)因素分析

胡慧萍1,2， 陳明衛(wèi)1

目的 分析糖尿病足潰瘍愈合及截肢的相關(guān)影響因素。方法 收集308例糖尿病足病患者的資料，其中回訪成功143例，按照足潰瘍是否愈合分為愈合組(93例)和未愈合組(50例)，按照足潰瘍是否截肢分為截肢組(50例)和未截肢組(258例)，分別以愈合和截肢為因變量，回顧性分析308例患者的臨床資料，研究影響足病患者愈合和截肢的相關(guān)因素。結(jié)果 年齡、血紅蛋白(Hb)、瓦格納分級(jí)、受教育程度、極低密度脂蛋白(VLDL)、前白蛋白(PA)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、高血壓(HBP)、最大潰瘍面積、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況在愈合組與非愈合組之間存在顯著差異(P<0.05)；而血小板、尿酸(UA)、降鈣素原、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白(apoA)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、足潰瘍的性質(zhì)、足潰瘍的特征、瓦格納分級(jí)及負(fù)壓吸引治療在截肢組與非截肢組間均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 足潰瘍愈合的保護(hù)因素有Hb、PA、eGFR、受教育程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；足潰瘍愈合的危險(xiǎn)因素有HBP、年齡、瓦格納分級(jí)、VLDL、最大潰瘍面積、糖尿病腎??；其中PA、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是足潰瘍愈合獨(dú)立的保護(hù)因素，而VLDL、糖尿病腎病是糖尿病足潰瘍愈合獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。截肢的保護(hù)因素有潰瘍的性質(zhì)、負(fù)壓吸引治療、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、HDL、apoA；截肢的危險(xiǎn)因素有潰瘍的特征、瓦格納分級(jí)、血小板、降鈣素原、UA；其中潰瘍特征、瓦格納分級(jí)、降鈣素原是截肢獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而負(fù)壓吸引治療是截肢獨(dú)立的保護(hù)因素。

糖尿病足；愈合；截肢

糖尿病是最常見的代謝性疾病之一，我國(guó)糖尿病的患病率到2010年已達(dá)11.6%[1]。糖尿病足是糖代謝異常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和微血管循環(huán)系統(tǒng)紊亂造成的足部感染、潰瘍及壞疽，是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。在糖尿病足潰瘍?nèi)巳褐?，截肢的發(fā)生率約為19.03%，其中大截肢(截肢平面在踝部以上)為2.14%，小截肢(截肢平面在踝部以下)為16.88%[1]，糖尿病足潰瘍是非外傷性截肢的主要原因之一。足潰瘍對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、公共衛(wèi)生資源來(lái)說(shuō)是個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)。該研究旨在通過(guò)回顧性分析糖尿病足患者的相關(guān)資料來(lái)研究影響潰瘍愈合的因素及截肢的影響因素來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年9月～2015年9月住院糖尿病足患者308例，其中男177例，女131例，年齡23～91(63.02±12.89)歲，糖尿病病程0～30(10.5±6.98)年。1型糖尿病患者11例，2型糖尿病患者297例。根據(jù)住院期間有無(wú)截肢情況分為截肢組和未截肢組；308例患者回訪成功143例，根據(jù)愈合情況分為愈合組和未愈合組，愈合的標(biāo)準(zhǔn)為：潰瘍愈合后皮膚完全上皮化且保持完整≥6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括：性別、年齡、職業(yè)、居住地、受教育程度、病程、糖尿病類型、最大潰瘍面積、體重指數(shù)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況(正常/減弱)、潰瘍的性質(zhì)(混合性、缺血性、神經(jīng)性)、潰瘍的特征(首發(fā)潰瘍：第一次發(fā)生潰瘍；再發(fā)潰瘍：原潰瘍未愈合或愈合后再次出現(xiàn)潰瘍)、吸煙史(每日吸煙10支以上，連續(xù)5年以上為判斷標(biāo)準(zhǔn))、飲酒史(每日飲酒50 ɡ以上，連續(xù)5年以上為判斷標(biāo)準(zhǔn))、瓦格納分級(jí)[糖尿病足按照瓦格納分級(jí)分為6級(jí)：0級(jí)，有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍；Ⅰ級(jí)，皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無(wú)感染；Ⅱ級(jí)，潰瘍深達(dá)肌腱、骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)，無(wú)膿腫及感染；Ⅲ級(jí)，潰瘍深部膿腫伴骨髓炎；Ⅳ級(jí)，局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；Ⅴ級(jí)，全足壞疽] 、并發(fā)癥(周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病)、合并癥(高血壓、冠心病、腦血管病)、是否給予負(fù)壓吸引治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患者入院治療前采集靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)下列項(xiàng)目：紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、入院后第1次空腹血糖、空腹C-肽、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白(prealbumin, PA)、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)、載脂蛋白a(apolipoprotein A, apoA)、載脂蛋白b(apolipoprotein B, apoB)、血尿素氮、血肌酐、尿酸(uric acid, UA)、24 h尿蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、D-D二聚體、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物。

2 結(jié)果

2.1 以愈合為因變量的單因素分析結(jié)果 隨訪成功143例，其中愈合有90例(62.9%)，未愈合53例(37.1%)，愈合組與未愈合組的臨床資料比較見表1。以愈合為因變量，愈合組和未愈合組經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示：最大潰瘍面積、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、高血壓、Hb、PA、VLDL、糖尿病腎病、eGFR、年齡、瓦格納分級(jí)、受教育程度這些變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 以截肢為因變量的單因素分析結(jié)果 308例患者中截肢組50例(16.23%)，未截肢組258例(83.74%)。其中截肢組男29例、女21例,未截肢組男148例、女110例，兩組在性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。截肢組與未截肢組的臨床資料比較見表2。以截肢為因變量，經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示：瓦格納分級(jí)、潰瘍性質(zhì)、潰瘍特征、PLT、降鈣素原、HDL、UA、apoA、負(fù)壓吸引治療、足背動(dòng)脈搏動(dòng)這些變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他變量則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 以愈合為因變量的多因素分析 以愈合為因變量，經(jīng)過(guò)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病腎病、VLDL是影響潰瘍愈合獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而PA、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是糖尿病足潰瘍愈合獨(dú)立的保護(hù)因素，見表3。

表1 愈合組與未愈合組的臨床資料比較±s]

表2 截肢組與未截肢組的臨床資料比較±s]

表3 以愈合為因變量的多因素Logistic回歸分析

2.4 以截肢為因變量的多因素分析 以截肢為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再經(jīng)多因素Logistic回歸分析，潰瘍特征(再發(fā)潰瘍)、瓦格納分級(jí)、降鈣素原是截肢獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而負(fù)壓吸引治療是截肢獨(dú)立的保護(hù)因素，見表4。

表4 以截肢為因變量的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 愈合的相關(guān)因素分析 很多足病患者有多個(gè)潰瘍，以最大潰瘍的面積為變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示潰瘍面積越大，越難愈合，這與Ince et al[2]的研究結(jié)果相一致。高血壓和VLDL與愈合呈負(fù)相關(guān)性，且VLDL是愈合獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，血流量下降，潰瘍位置血供減少，影響其愈合；VLDL不僅可以致動(dòng)脈粥樣硬化，還可以增加血液的凝固性，促進(jìn)血栓形成，因此糖尿病足病的患者在控制VLDL方面顯得尤為重要。血紅蛋白是足潰瘍的保護(hù)因素,這與王玉珍 等[3]的研究結(jié)果相一致。PA比白蛋白更敏感地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，我們發(fā)現(xiàn)PA與愈合呈負(fù)相關(guān)性，多因素回歸分析顯示PA是愈合獨(dú)立的保護(hù)因素，這與張瑩 等[4]研究結(jié)果相符。受教育程度是愈合的保護(hù)因素，受教育程度越高，越容易愈合，這可能是由于文化程度高，對(duì)于糖尿病足病的護(hù)理方法和預(yù)防較文盲相對(duì)容易；年齡是愈合的危險(xiǎn)因素，年齡越大，越難愈合，這與崔培霞[5]的研究結(jié)果一致。 瓦格納分級(jí)是愈合的危險(xiǎn)因素，而足背動(dòng)脈搏動(dòng)是愈合的保護(hù)因素，且多因素回歸分析顯示足背動(dòng)脈搏動(dòng)是獨(dú)立的保護(hù)因素，故對(duì)于足病患者，檢查下肢血管搏動(dòng)情況顯得尤為重要。eGFR是反映腎功能的敏感指標(biāo)，eGFR下降提示蛋白排泄越多，潰瘍愈合越差， 在此研究中eGFR是愈合的保護(hù)因素；糖尿病腎病是影響愈合獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與Hurley et al[6]等的研究結(jié)果相似，糖尿病腎病時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)從尿中排出，導(dǎo)致低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力下降，感染機(jī)會(huì)增加，影響潰瘍愈合；其次，蛋白排泄增加，刺激肝臟合成和分泌脂蛋白增加，體內(nèi)脂質(zhì)聚集，微血管病變，從而影響潰瘍愈合。

3.2 截肢的相關(guān)因素分析 糖尿病足潰瘍按潰瘍的特征分為首發(fā)潰瘍和再發(fā)潰瘍[7]，混合性足潰瘍較缺血性和神經(jīng)性足潰瘍更易發(fā)生截肢,而神經(jīng)性足潰瘍截肢的概率最小，這可能是由于神經(jīng)性足潰瘍的愈合優(yōu)于缺血性足潰瘍[8]。對(duì)于潰瘍的特征來(lái)說(shuō),再發(fā)潰瘍比首發(fā)潰瘍更易發(fā)生截肢,這與相關(guān)研究[1，9]結(jié)果相一致。多因素Logistic分析顯示瓦格納分級(jí)是截肢獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與李莎 等[10]的報(bào)道一致。尿酸是截肢的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)檠褐械哪蛩嵘?，?dǎo)致抗氧化能力下降，且能促進(jìn)血小板聚集，加重了下肢動(dòng)脈血管閉塞所致，與Ye et al[11]報(bào)道的相符。 血小板在截肢組與未截肢組也存在顯著差異,血小板增多形成血栓,堵塞血管,導(dǎo)致供血部位缺血缺氧,加重足潰瘍截肢的進(jìn)程。降鈣素原是近年細(xì)菌感染常用的檢測(cè)指標(biāo)，糖尿病足合并感染是患者截肢的重要原因[12]，此變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析模型，是截肢獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。HDL-C是抗動(dòng)脈粥樣硬化因子，阻止血管粥樣硬化，改善供血，從而起到了降低糖尿病足潰瘍截肢率的作用，截肢與HDL-C呈負(fù)相關(guān)性，這與洪靜 等[13]的研究結(jié)果相同。截肢與APOa也呈負(fù)相關(guān)性,APOa可以直接反映HDL-C水平。負(fù)壓吸引是一種采用專門的負(fù)壓泵，提供間斷可控的安全壓力作用于潰瘍表面，加速其愈合，負(fù)壓吸引治療與截肢呈負(fù)相關(guān)性，且是截肢獨(dú)立的保護(hù)因素，這與丁燕萍等[14]的報(bào)道相一致，可見負(fù)壓吸引對(duì)于治療糖尿病足潰瘍，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢率至關(guān)重要。足背動(dòng)脈與截肢呈正相關(guān)性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)直接反映足背動(dòng)脈血管的供血情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)越差，提示下肢血管供血差，發(fā)生截肢的可能性很大[14]。

[1] Jiang Y，Ran X，Jia L，et al. Epidemiology of type 2 diabetic foot problems and predictive factors for amputation in China[J]. Int J Low Extrem Wounds，2015，14(1)：19-27.

[2] Ince P，Kendrick D，Game F，et al. The association between baseline cha racteristics and the outcome of foot lesions in a UK popular with diabetes[J]. Diabet Med，2007，24(9)：977-81.

[3] 王玉珍，劉志國(guó)，顧洪斌，等. 糖尿病足潰瘍預(yù)后的影響因素分析[J]. 中華糖尿病雜志，2010，18(7)：507-10.

[4] 張 瑩，王偉靈，趙靜靜，等．營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)難愈性糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度的初步研究[C]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).第一次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)論文匯編．北京.2014：280-1.

[5] 崔培霞. 影響糖尿病足愈合的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，12(8)： 142-3.

[6] Hurley L，Kelly L ，Garrow A P，et al. A prospective study of risk fact ors for foot ulceration： The West of Ireland Diabetes Foot Study[J]. QJM，2013，106(12)：1103-10.

[7] Jupiter D C ，Thorud J C，Buckley C J，et al. The impact of foot ulcerat ion and amputation on mortality in diabetic patients. I： From ulceration to d e ath，a systematic review[J]. Int Wound J，2015：[Epub ahead of print]

[8] 林少達(dá)，林楚佳，王愛紅，等. 中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及神經(jīng)病變分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(18)：1241-4.

[9] Wu S，Armstrong D G. Risk assessment of the diabetic foot and wound[J]. Int Wound J，2005，2(1)：17-24.

[10] 李 莎，呂麗芳，鐘曉衛(wèi)，等. 糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素十年調(diào)查分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(88)：2539-42.

[11] Ye X，Cao Y，Gao F，et al. Elevated serum uric acid levels are independent risk factors for diabetic foot ulcer in female Chinese patients with type 2 diabetes[J]. J Diabetes，2014，6(1)：42-7.

[12] 趙理平. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原在糖尿病足合并感染中的臨床意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志，2013，26(5)：626-8.

[13] 洪 靜，朱 虹，吳文俊，等. 570例糖尿病足患者截肢率及截肢影響因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)教育，2014，13(6)：52-4.

[14] 丁燕萍，鮮廉杰. 負(fù)壓吸引治療糖尿病壞疽26例療效分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(8)：94.

Analysis of related factors of healing and amputation of diabetic foot ulcer

Hu Huiping1,2,Chen Mingwei1

(1DeptofEndocrinology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022；2DeptofInternalMedicine,AnhuiVocationalInstituteofPopulation,Chizhou247000)

ObjectiveTo analyze related influencing factors of healing and amputation of diabetic foot ulcer.Methods308 patients with diabetic foot were collected. 143 cases of them were payed a return visit, 308 patients were divided into two groups according to the healing of foot ulcers, healing group (93 cases) and non healing group (50 cases), according to whether the foot ulcers, they were divided into amputation group (50 cases) and the non amputation group (258 cases),healing and amputation were the dependent variables, respectively. Retrospective analysis of clinical data of 308 cases were studied the related factors of healing and amputation in patients with foot disease.ResultsAge, hemoglobin (Hb),Wagner grades, educational degree, very low density lipoprotein (VLDL), prealbumin (PA) and lipoprotein diabetic nephropathy, the glomerular filtration rate (GFR), hypertension (HBP), maximum area of ulcer, footdorsal artery pulsatility in healing group and non healing groups had significant difference (P<0.05);thus platelet, uric acid (UA), calcitonin high density lipoprotein (HDL), lipoprotein (apoA), the nature of the dorsal artery pulsatility,and foot ulcers foot and the characteristics of foot ulcers, Wagner grades and negative pressure attract treatment between the amputation group and non amputationgroup had significant difference (P<0.05).ConclusionThe protective factors of foot ulcer healing include Hb, PA, diabetic nephropathy, eGFR, the degree of education, and the beating of the dorsal artery of the foot，The risk factors for the healing of foot ulcer are HBP, age, Wagner grades, VLDL, the largest area of ulcer, and diabetic nephropathy. PA, the foot dorsal artery pulsation are the independent protective factors for ulcer healing, while VLDL and diabetic nephropathy are the independent risk factors of diabetic foot ulcer healing.The protective factors of amputation are the nature of ulcer, negative pressure suction therapy, the beating of the dorsal artery of foot, HDL and apoA,The risk factors of amputation are characterized by ulceration, Wagner grades, platelet, calcitonin, UA,Among them, the ulcer characteristics, Wagner grades, calcitonin are the independent risk factors of amputation, and the negative pressure suction treatment is an independent protective factor for amputation.

diabetic foot; healing; amputation

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：2010A008)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 2300222安徽人口職業(yè)學(xué)院內(nèi)科教研室，池州 247000

胡慧萍，女，碩士研究生，主治醫(yī)師； 陳明衛(wèi)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail:chmw1@163.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.018.html

R 587.2

A

1000-1492(2016)11-1634-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.018

2016-07-28接收