社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)前列腺癌篩查和早期診斷的現(xiàn)狀

張 恒,賈東梅,馬 力,張 勇,李 娜,王 晨

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·述評·

社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)前列腺癌篩查和早期診斷的現(xiàn)狀

張 恒,賈東梅,馬 力,張 勇,李 娜,王 晨

前列腺癌是我國老年男性常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，能否早期診斷決定了患者預(yù)期壽命的長短。與前列腺癌早期診斷專家共識相對照，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在專業(yè)技術(shù)人員不足、知識技能水平不足、缺乏相關(guān)診斷條件、缺乏前列腺癌早期診斷規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)流程等問題，需采取相關(guān)措施，如增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生對前列腺癌的重視程度、開展前列腺癌健康教育促使患者主動就醫(yī)、制定相關(guān)規(guī)范提高社區(qū)前列腺癌早期診斷能力等，才能進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢，改善前列腺癌早期診斷狀況，從而改善患者預(yù)后。

前列腺腫瘤；篩查；早期診斷；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

張恒,賈東梅,馬力,等.社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)前列腺癌篩查和早期診斷的現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4291-4294.[www.chinagp.net]

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前列腺癌是社區(qū)常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，也是老年男性的多發(fā)病之一。近年來隨著我國人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變，前列腺癌的發(fā)病率也明顯增高[1-2]。前列腺癌是一種有早期治愈可能的惡性腫瘤，研究表明，局限在前列腺被膜下的早期前列腺癌5年存活率高達(dá)100%，而發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者5年存活率僅為49%[2]，因此早期診斷和治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。社區(qū)老年人居住集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立每位老年人的健康檔案，提高社區(qū)醫(yī)生對前列腺癌的重視程度，對老年男性進(jìn)行社區(qū)篩查，可提高前列腺癌的早期診斷率、降低晚期前列腺癌的患病率，從而提高患者預(yù)期壽命。醫(yī)務(wù)人員和患者多數(shù)認(rèn)為，前列腺疾病的診治是泌尿外科醫(yī)生的職責(zé)，但作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生，低成本高效益地早期診斷篩選出需要轉(zhuǎn)診的患者，也是全科醫(yī)生的職責(zé)之一，因為這些患者是最有可能從?？漆t(yī)生處獲益的人群，也是避免過度醫(yī)療的有效辦法[3]。

1 我國前列腺癌診治現(xiàn)狀

1.1 前列腺癌的流行病學(xué) 從全球而言，我國前列腺癌的發(fā)病率仍然處于中低位水平，但是，全球死于前列腺癌的患者中5%生活在中國[1]。我國城市地區(qū)男性自60歲開始出現(xiàn)前列腺癌的發(fā)病高峰[1]，占70歲以上男性泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第1位[4]。隨著我國人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等因素，前列腺癌發(fā)病率也逐年升高，1998—2008年中國男性前列腺癌發(fā)病率的年均增加比例為12.07%；城市發(fā)病率增加幅度高于農(nóng)村，分別為8.53/10萬和2.53/10萬，但城市男性前列腺癌發(fā)病年均增加比例低于農(nóng)村男性，分別為11.25%和13.28%，造成了巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

1.2 前列腺癌早期診斷的重要意義 盡管前列腺癌的治療方法不斷進(jìn)步，轉(zhuǎn)移性前列腺癌仍為不可治愈的腫瘤。前列腺癌患者的生存率差異主要決定于疾病分期，早期診斷將極大提高患者的生存率。來自美國SEER(Surveillance，Epidemiology，and End Results)數(shù)據(jù)庫2004—2010年的資料顯示，局限性前列腺癌的5年生存率為100%，而轉(zhuǎn)移性前列腺癌僅為28%[5]。因此，如何提高前列腺癌的早期診斷率成為一個關(guān)鍵的問題，對我國前列腺癌患者的治療效果和長期生存將產(chǎn)生直接影響[6]。

1.3 國內(nèi)前列腺癌的早期診斷水平低下 與我國前列腺癌的發(fā)病率逐漸升高相對應(yīng)，我國多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期的比例高于歐美國家[6-7]。PEYROMAURE等[6]對我國6個中心431例前列腺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有75.9%的患者因為尿路癥狀、12.8%的患者因為骨痛就診而發(fā)現(xiàn)前列腺癌，確診時10.2%的患者有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，26.0%的患者有骨轉(zhuǎn)移。研究顯示，美國和歐洲無癥狀前列腺癌占60.0%，95.0%患者在確診時腫瘤局限[7]。但我國前列腺癌早期診斷率較低，馬春光等[8]收集3個中心525例前列腺癌患者的資料進(jìn)行流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，59.2%患者由于尿路癥狀、15.0%患者由于骨痛就診，而無臨床癥狀且僅有血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)水平升高就診的僅占4.8%，晚期前列腺癌患者占68.0%，54.0%的患者在確診時已經(jīng)存在骨轉(zhuǎn)移。

2 中國前列腺癌早期診斷共識

2.1 共識制定的背景 為了促進(jìn)科學(xué)、規(guī)范地開展前列腺癌早期診斷工作，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會前列腺癌聯(lián)盟的編寫成員在《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國前列腺癌早期診斷現(xiàn)狀，參考國外指南中的相關(guān)內(nèi)容及最新文獻(xiàn)報道，于2015年首次發(fā)表了《中國前列腺癌早期診斷專家共識》(簡稱《共識》)[10]。

2.2 前列腺癌早期診斷的“三階梯”模式 《共識》詳細(xì)介紹了目前學(xué)術(shù)界較為公認(rèn)的前列腺癌早期臨床診斷的“三階梯”模式：(1)通過血清PSA等腫瘤標(biāo)志物檢查和前列腺直腸指檢(digital rectal examination，DRE)發(fā)現(xiàn)可疑患者。(2)視具體情況，選擇經(jīng)直腸前列腺超聲(transreetal uhrasonography，TRUS)、多參數(shù)磁共振成像掃描(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查完成可疑病灶的定位診斷。(3)通過TRUS引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)活檢獲得病理診斷[10]。

2.3 檢查方法的評價

2.3.1 前列腺DRE 前列腺DRE簡便易行，患者無痛苦，是前列腺癌早期診斷的重要檢查手段，約18%的前列腺癌患者是單獨(dú)經(jīng)由前列腺DRE發(fā)現(xiàn)的，而且前列腺DRE異常的患者具有更高評分的前列腺癌[11-12]，因此《共識》建議泌尿外科醫(yī)生必須熟練掌握前列腺DRE操作技能。

2.3.2 血清PSA 在沒有癥狀的特定健康男性人群中進(jìn)行血清PSA檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，并最終降低病死率，其具有比前列腺DRE和TRUS更高的陽性預(yù)測值[10]。然而，鑒于在健康男性人群中進(jìn)行血清PSA篩查可能會帶來前列腺癌的過度診斷和治療，因此，《共識》建議在通過國內(nèi)大型前列腺癌篩查研究獲得具體數(shù)據(jù)之前，目前不宜在國內(nèi)推廣基于整體人群的血清PSA篩查工作。只是建議以下患者進(jìn)行血清PSA檢查：50歲以上伴有下尿路癥狀的男性；有前列腺癌家族史的男性，血清PSA檢查時間宜提前到45歲；前列腺DRE或前列腺影像學(xué)檢查異常的男性[10]。

2.3.3 影像學(xué)檢查 包括TRUS、MRI、CT及全身核素骨掃描技術(shù)。TRUS對早期前列腺癌患者價值有限，診斷特異度較低[13]。MRI則對前列腺癌的早期診斷和臨床分期均有較大的價值[14]。CT及全身核素骨掃描技術(shù)僅對判斷淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移具有輔助作用[10]。

2.3.4 前列腺穿刺活檢 穿刺活檢是確診前列腺癌最可靠的手段，《共識》建議的指征包括：(1)前列腺DRE發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA水平；(2)MRI、TRUS等檢查發(fā)現(xiàn)異常，任何PSA水平；(3)PSA>10 μg/L；(4)PSA 4～10 μg/L，游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原(f/tPSA)異?；蚯傲邢偬禺愋钥乖芏?PSAD)異常[10]。

3 社區(qū)前列腺癌診斷能力現(xiàn)狀

為了解北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前列腺癌診斷能力，本研究于2016年2—5月隨機(jī)抽取了北京市16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，其中中心城區(qū)6家，近郊區(qū)10家，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能進(jìn)行血清PSA檢查的只有4家，能行超聲檢查(經(jīng)腹超聲)的有10家，均未開展經(jīng)直腸超聲及CT、MRI、前列腺穿刺活檢等檢查項目。實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，社區(qū)前列腺增生患者多數(shù)僅是在社區(qū)全科醫(yī)生處取藥，極少在社區(qū)外科醫(yī)生處就診。絕大多數(shù)社區(qū)外科醫(yī)生沒有經(jīng)過正規(guī)的泌尿外科專業(yè)培訓(xùn)，對前列腺疾病知識了解較少，且難以保證前列腺DRE的實(shí)施及其規(guī)范性。張克等[15]對31名社區(qū)門診醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)社區(qū)醫(yī)生對良性前列腺增生患者的病史詢問不詳細(xì)，很少行前列腺DRE，有時對前列腺DRE中前列腺的大小、質(zhì)地等描述與?？漆t(yī)生的檢查結(jié)果有較大偏差，對前列腺疾病相關(guān)知識掌握情況也并不理想。相比北京、上海的情況而言，華南、華北地區(qū)前列腺DRE的開展情況更不理想，可能與醫(yī)生、患者意愿及當(dāng)?shù)匚幕嘘P(guān)[16]。

4 提高社區(qū)前列腺癌早期診斷水平的幾點(diǎn)建議

4.1 增強(qiáng)全科醫(yī)生對前列腺癌的重視程度 作為“健康守門人”的全科醫(yī)生，工作在基層一線，承擔(dān)著疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)、保健和健康教育等任務(wù)。因此全科醫(yī)生在前列腺癌早期診斷中有著獨(dú)特的優(yōu)勢和不可推脫的責(zé)任。但是，我國前列腺癌患者的早期診斷率低，社區(qū)前列腺癌的診斷水平差，與我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備條件有限、醫(yī)務(wù)人員知識水平和臨床技能水平不高等均密切相關(guān)。社區(qū)老年人居住集中，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立每位老年人的健康檔案，應(yīng)提高社區(qū)全科醫(yī)生對前列腺癌的重視程度。

4.2 廣泛開展前列腺癌的科普和健康教育，促使患者主動就醫(yī) 早期前列腺癌因為無癥狀或是癥狀不典型，導(dǎo)致患者主觀認(rèn)知不足和就醫(yī)延遲。葉定偉等[17]認(rèn)為，對比國內(nèi)外現(xiàn)狀，推動國內(nèi)前列腺癌早期診斷的第一步就是對于血清PSA檢查和前列腺癌早期診斷利弊的廣泛科普和患者教育。由于全科醫(yī)生與社區(qū)居民地理上的親近，更容易開展健康教育及科普工作，促使患者主動進(jìn)行自我監(jiān)測，定期進(jìn)行篩查，促使主動就醫(yī)行為的養(yǎng)成。

4.3 制定相關(guān)規(guī)范提高社區(qū)前列腺癌早期診斷能力 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在專業(yè)人員不足、知識技能水平不足、缺乏相關(guān)診斷條件等現(xiàn)實(shí)問題，因此制定相關(guān)規(guī)范，采取簡單、有效的篩查/檢查方法，對于社區(qū)早期診斷前列腺癌具有重要意義。根據(jù)《共識》[10]建議，參考社區(qū)實(shí)際診治水平，可制定社區(qū)前列腺癌早期診斷流程：(1)確定前列腺癌高危人群；(2)通過血清PSA和前列腺DRE發(fā)現(xiàn)可疑患者；(3)可疑患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，視具體情況選擇TRUS、MRI等影像學(xué)檢查完成可疑病灶的定位診斷，必要時通過前列腺系統(tǒng)活檢獲得病理診斷(見圖1)。

注：PSA=前列腺特異性抗原，DRE=直腸指檢，TRUS=經(jīng)直腸前列腺超聲，MRI=磁共振成像掃描

圖1 社區(qū)前列腺癌早期診斷流程

Figure 1 Early diagnosis flow of prostate cancer in community

4.3.1 篩選具有高度前列腺癌患病風(fēng)險人群作為重點(diǎn)隨訪對象 盡管前列腺癌在健康人群中的篩查目前尚有爭議，可能會導(dǎo)致過度診斷、過度治療、篩查成本效益低等危害，但篩查的獲益也是顯而易見的：早期診斷腫瘤、發(fā)現(xiàn)更多局限性腫瘤、降低初診時轉(zhuǎn)移的比例。下列重點(diǎn)人群需要進(jìn)行定期隨訪：50歲以上伴有下尿路癥狀的男性；60歲以上男性；有前列腺癌家族史的男性，血清PSA檢查時間宜提前到45歲；前列腺DRE或前列腺影像學(xué)檢查異常的男性[10]。研究建議綜合考慮PSA動力學(xué)、前列腺DRE、家族史、合并癥及預(yù)期壽命、性功能和排尿情況、社會、經(jīng)濟(jì)等因素，確認(rèn)高危人群后進(jìn)行篩查，只篩查最有可能獲益的群體，避免篩查高齡虛弱者[17]。

4.3.2 確定社區(qū)簡單可行的篩查隨訪指標(biāo)和篩查流程 前列腺癌的早期診斷是前列腺癌二級預(yù)防的重要工作，前列腺DRE和血清PSA檢查是社區(qū)篩查早期前列腺癌的重要手段，建議有條件的社區(qū)開展TRUS檢查。在老干部健康體檢人群中的觀察發(fā)現(xiàn)，在基層同時應(yīng)用血清PSA定性檢查和前列腺DRE可減少前列腺癌的漏診率和誤診率[18]。前列腺DRE是幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)前列腺異常的重要方法，不僅是診斷和鑒別前列腺增生與前列腺癌的常用方法，還能為進(jìn)行下一步的檢查提供方向，同時簡單易行，尤其是在社區(qū)缺乏常規(guī)TRUS、CT、MRI等更多的檢查手段的情況下，具有更加重要的意義。吳琪俊等[19]的研究表明，血清PSA對于前列腺癌篩檢具有重要的作用，建議在≥60歲人群開展血清PSA篩查，并結(jié)合前列腺DRE和TRUS檢查提高前列腺穿刺活檢的陽性預(yù)測值，三者均陽性則建議患者行前列腺穿刺活檢，從而盡早發(fā)現(xiàn)和診斷前列腺癌，避免錯過最佳治療時機(jī)。

4.3.3 提高社區(qū)醫(yī)生對前列腺癌早期診斷能力 研究表明，泌尿外科醫(yī)生對患者進(jìn)行前列腺DRE的次數(shù)是其他醫(yī)生的2倍以上[20]，這從側(cè)面反映了包括全科醫(yī)生在內(nèi)的其他醫(yī)生對前列腺DRE的不夠重視或者是操作能力的欠缺。朱蜀寧[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中結(jié)合血清PSA檢查和前列腺DRE可以減少前列腺癌的漏診率及誤診率。所以，應(yīng)積極對社區(qū)全科醫(yī)生和外科醫(yī)生進(jìn)行前列腺DRE的培訓(xùn)，結(jié)合定期血清PSA檢查，二者協(xié)同應(yīng)用，提高患者意識，結(jié)合醫(yī)院資源，提高前列腺癌檢出率并指導(dǎo)高危人群預(yù)防和發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

4.3.4 建立順暢的轉(zhuǎn)診途徑 目前社區(qū)與上級綜合醫(yī)院之間普遍存在著雙向轉(zhuǎn)診途徑不暢的問題，前列腺疾病的轉(zhuǎn)診也是一樣。需在社區(qū)全科醫(yī)生或外科醫(yī)生與綜合醫(yī)院泌尿外科?？漆t(yī)生之間建立順暢的轉(zhuǎn)診途徑，才能保證社區(qū)疑診前列腺癌患者能夠定點(diǎn)地轉(zhuǎn)診到泌尿外科專科醫(yī)生處進(jìn)行診治，方便患者就醫(yī)。

綜上所述，前列腺癌是我國老年男性常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，能否早期診斷決定了患者預(yù)期壽命的長短?！豆沧R》[10]的制定，規(guī)范了泌尿外科醫(yī)生對早期前列腺癌的診療，對于如何發(fā)揮全科醫(yī)生在前列腺癌早期診斷中的作用和優(yōu)勢有一定的啟發(fā)意義。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在一些不足，但在大力推進(jìn)分級診療的背景下，積極探索有效措施，使社區(qū)全科醫(yī)生、大醫(yī)院?？漆t(yī)生有機(jī)地結(jié)合一起，共同努力發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢，提高社區(qū)人群中前列腺癌高危人群的篩檢率、診斷率，改善前列腺癌早期診斷狀況，從而改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：張恒進(jìn)行課題設(shè)計與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；賈東梅進(jìn)行資料收集整理；馬力、張勇對課題及論文寫作進(jìn)行指導(dǎo)；李娜、王晨進(jìn)行質(zhì)量控制及審校，并擔(dān)任責(zé)任作者對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Status Quo of Community Physicians in the Screening and Early Diagnosis of Prostate Cancer in Community

ZHANGHeng,JIADong-mei,MALi,ZHANGYong,LINa,WANGChen.

BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Correspondingauthor：LINa,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China；E-mail:kitty6159@qq.com

WANGChen,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China；E-mail:wangchen-tr2002@163.com

Prostate cancer is one of the most common urinary tract tumors in Chinese older men.Early diagnosis is essential to improve life expectancy of the patients.In contrast with early diagnosis of prostate cancer expert consensus,there existed many problems in community health service centers,such as the shortage of professional personnel,insufficience of knowledge and skills,lack of relevant diagnostic equipment,lack of diagnostic criteria and standards for process for the early diagnosis of prostate cancer and so on.Some measures should be taken to improve the early diagnosis ability of prostate cancer in the community health centers,such as making general physicians pay more attention to prostate disease,launching health education about prostate cancer in order to prompt patients to seek initiatively medical attention,formulating relevant standards to promote the ability of general physician to early diagnose prostate cancer.By doing so,we can take full advantage of community medical service,improve the early diagnosis of prostate cancer,and improve the prognosis of patients with prostate cancer.

Prostatic neoplasms；Screening；Early diagnosis；Community health centers

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床科研合作基金(天壇專項)資助項目[16JL(TTZX)14]

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李娜,100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院；E-mail:kitty6159@qq.com

王晨,100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院；E-mail:wangchen-tr2002@163.com

R 737.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.002

2016-06-12；

2016-08-25)