體驗(yàn)式培訓(xùn)在社區(qū)舒緩療護(hù)護(hù)士上崗前的實(shí)踐與效果

劉穎顏+明星+楊敏+朱波琴+蔣申貞+李寧+江長纓+梅久紅

摘 要 目的：探討社區(qū)舒緩療護(hù)護(hù)士上崗前實(shí)施體驗(yàn)式培訓(xùn)的效果。方法：采用目的抽樣方法選擇40名社區(qū)舒緩療護(hù)護(hù)士，運(yùn)用情景模擬、案例分享、總結(jié)體會、實(shí)踐應(yīng)用等理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的體驗(yàn)式培訓(xùn)，并使用自行設(shè)計(jì)的社區(qū)護(hù)士舒緩療護(hù)知識調(diào)查問卷、人際反應(yīng)指針問卷（IRI-C）分別于培訓(xùn)前、后對護(hù)士進(jìn)行測評。結(jié)果：護(hù)士的舒緩療護(hù)知識總分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中舒緩療護(hù)概述、心理護(hù)理、靈性關(guān)懷知識得分高于培訓(xùn)前；人際反應(yīng)總分培訓(xùn)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，幻想力、身心憂急得分均高于培訓(xùn)前（P<0.05）。結(jié)論：體驗(yàn)式培訓(xùn)是提高社區(qū)護(hù)士舒緩療護(hù)知識與技能、共情能力的有效培訓(xùn)方法。

關(guān)鍵詞 體驗(yàn)式培訓(xùn) 社區(qū)護(hù)士 舒緩療護(hù)

中圖分類號：R48 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0010-04

Practice and effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses

LIU Yingyan1， MING Xing2， YANG Min1， ZHU Boqin1， JIANG Shenzhen1， LI Ning1， JIANG Changying3， MEI Jiuhong1（1.Yingbo Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China； 2. The International Institute of Medical Technology of Sanda University， Shanghai 201209， China； 3. South Ferry Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses. Methods： With the purposive sampling method， 40 community palliative nurses were chosen and given the experience-based training combined with theory and clinical practice such as the application of scenario simulation， case sharing， summing up experience and practical application. The self designed questionnaire of community nurses knowledge about palliative care and the interpersonal reactivity index questionnaire were used to evaluate the effects of the training for nurses before and after the training， respectively. Results： The total score of hospice care knowledge of the nurses was higher after training than that before training（P<0.01）， among which the scores of an overview of the palliative care knowledge， psychological care and spiritual care knowledge were higher after training than those before training. The difference in the interpersonal reactivity index had the statistical significance before and after training（P<0.05）， among which the scores of fancy and physical and mental anxiety were higher after training than those before training（P<0.05）. Conclusion： The experiential-based training is an effective way to improve the knowledge and skill of the palliative care and empathy ability of the community nurses.

KEY WORDS experiential-based training； community nurse； palliative care

舒緩療護(hù)是隨著臨終關(guān)懷運(yùn)動逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新護(hù)理方式[1]。研究顯示[2]，我國護(hù)理人員對舒緩療護(hù)的理念、原則及內(nèi)容認(rèn)識不足，缺少必要的知識和技能儲備。2012年上海市開展了舒緩療護(hù)服務(wù)實(shí)事項(xiàng)目[3]，在全市17個區(qū)、縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)舒緩療護(hù)服務(wù)，2014年又增加了舒緩療護(hù)病床1 000張，雖然從床位數(shù)量上有了飛躍式發(fā)展，但舒緩療護(hù)服務(wù)的質(zhì)量才是決定該項(xiàng)目能否順利推進(jìn)和發(fā)展的關(guān)鍵。

社區(qū)護(hù)士作為舒緩療護(hù)的服務(wù)主體，面臨著巨大的挑戰(zhàn)，提高社區(qū)護(hù)士舒緩療護(hù)理論知識與適宜技術(shù)的培訓(xùn)迫在眉睫。體驗(yàn)式教學(xué)是通過情景創(chuàng)設(shè)、實(shí)際操作、體驗(yàn)感悟?yàn)檫^程的教學(xué)方法，可以激發(fā)、調(diào)整、升華學(xué)生知、情、意、行等方面的素質(zhì)與潛能，是對“體驗(yàn)”的重視[4]。本研究采用體驗(yàn)式培訓(xùn)對40名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行舒緩療護(hù)知識、技能及共情能力的培訓(xùn)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取目的抽樣方法，于2015年1月至7月自上海市浦東新區(qū)14家試點(diǎn)舒緩療護(hù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共594名護(hù)士中，選取40名作為研究對象開展培訓(xùn)。40名社區(qū)護(hù)士均為女性，平均年齡（35.55±5.45）歲，35歲及以下20名（50.0%）；其中本科護(hù)士25名（62.5%）；主管護(hù)師25名（62.5%）；平均護(hù)齡（16.03±6.06）年，其中年資11～20年的27名（67.5%）；已婚者35名（87.5%）；有宗教信仰者4名（10.0%）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)方案構(gòu)建

本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)分析，在結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及案例的基礎(chǔ)上，仔細(xì)研讀《上海市社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）工作規(guī)范》[5]，該方案修訂稿形成后進(jìn)行專家認(rèn)證最終定稿。其內(nèi)容涵蓋身體、心理、社會、靈性4個方面，其中，靈性是使包括生理、心理、社會在內(nèi)的生命得以統(tǒng)一的力量，根據(jù)個人不同信仰，它可以含有或不含有宗教成分[6]。

培訓(xùn)的理論教學(xué)內(nèi)容包括舒緩療護(hù)概論、軀體癥狀護(hù)理、患者心理護(hù)理、靈性關(guān)懷技巧、家屬哀傷輔導(dǎo)、護(hù)理書寫規(guī)范、麻醉藥品管理、疼痛評估。實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容包括個案管理計(jì)劃、護(hù)理病例書寫、患者心理疏導(dǎo)、家屬哀傷輔導(dǎo)、尸體料理規(guī)范、沐浴床、洗頭機(jī)的使用。

1.2.2 培訓(xùn)方式

該培訓(xùn)共70學(xué)時，每學(xué)時45 min，包括理論與實(shí)踐教學(xué)2部分。理論教學(xué)安排30學(xué)時，實(shí)踐教學(xué)安排40學(xué)時。

1）理論情景模擬體驗(yàn)

所有理論課程講授以案例導(dǎo)入的方式展開，案例均來源于臨床，涵蓋患者入院評估、診斷、護(hù)理、患者離世前、后對家屬的哀傷輔導(dǎo)，以視頻、照片及文字形式呈現(xiàn)，涉及到關(guān)鍵知識點(diǎn)時會預(yù)設(shè)問題。授課結(jié)束后預(yù)留10 min讓學(xué)員進(jìn)行思考，然后進(jìn)入情景模擬體驗(yàn)階段，即請學(xué)員分組輪流扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等角色。

扮演患者的學(xué)員盡可能再現(xiàn)癌癥患者軀體疼痛失能、聽力、視力有障礙時的表現(xiàn)，面臨死亡時的恐懼、不舍及表達(dá)未了心愿時的狀態(tài)；扮演護(hù)士者盡可能真實(shí)體現(xiàn)照護(hù)者的照護(hù)方法，重點(diǎn)回答教師在案例展開時提到的問題；扮演家屬者盡可能再現(xiàn)面臨家人進(jìn)入臨終狀態(tài)時的無助、擔(dān)憂、心痛以及對于醫(yī)護(hù)人員的期許。小組學(xué)員完成角色扮演后，其他小組學(xué)員就其表現(xiàn)、特別就護(hù)士進(jìn)行照護(hù)的方法進(jìn)行點(diǎn)評并分享其感受和觀察結(jié)果，最后由授課教師進(jìn)行總結(jié)、歸納，以幫助學(xué)員進(jìn)行反思、總結(jié)。

2）實(shí)踐病房跟師學(xué)習(xí)

實(shí)踐教學(xué)階段安排學(xué)員到舒緩療護(hù)病房跟師學(xué)習(xí)，根據(jù)培訓(xùn)方案先由教師講解規(guī)范要求并親自示范，選擇目標(biāo)患者及家屬。隨后學(xué)員分組到患者床邊進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn)，將所學(xué)理論知識和技能在實(shí)踐中得到再認(rèn)識與提高，通過溝通、交流切實(shí)感受不同患者及家屬的軀體與心理痛苦，以此發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題制定相應(yīng)措施，完成護(hù)理個案照護(hù)計(jì)劃及各項(xiàng)書寫要求。每位學(xué)員在護(hù)理實(shí)踐后進(jìn)行反思總結(jié)及小組互評、點(diǎn)評。

1.2.3 評價(jià)工具

①一般資料調(diào)查問表：采用自設(shè)問卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、護(hù)齡、婚姻狀況、宗教信仰等。②社區(qū)護(hù)士舒緩療護(hù)知識調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括4個緯度、45個條目，其中舒緩療護(hù)概述11題、臨終者軀體癥狀與護(hù)理15題、臨終者心理護(hù)理與靈性關(guān)懷技巧9題、家屬哀傷期心理護(hù)理10題。每項(xiàng)內(nèi)容選項(xiàng)為：對、錯、不清楚，正向題分別賦值為1、0、0，反向題賦值0、1、0分。每項(xiàng)得分相加求和，得分越高表示知識掌握情況越好。采用得分率對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得分率=（實(shí)際得分/可能最高得分）*100%。經(jīng)5位專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行評定，問卷的內(nèi)容效度（CVI）為0.893。40位護(hù)士問卷測評后內(nèi)部一致性Cronbach a為0.792。問卷信、效度在可接受范圍。③人際反應(yīng)指針問卷（Interpersonal Reactivity index，IRI-C）：該量表由臺灣地區(qū)學(xué)者吳靜吉等[7]于1987年依據(jù)Davis的人際反應(yīng)指標(biāo)修訂，已經(jīng)作為共情能力評估量表廣泛應(yīng)用于中國人群[8]。量表共包含4個維度（同情關(guān)懷、觀點(diǎn)取代、幻想力、身心憂急）、22個條目，總分在0～110分之間，總分越高說明共情能力越強(qiáng)。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)介于0.53～0.78間，重測信度介于0.56～0.82之間。采用李克特5級評分法，由“不恰當(dāng)”至“很恰當(dāng)”，分別賦予0～4的分值，反向題則相反進(jìn)行計(jì)分。

1.2.4 資料收集

調(diào)查問卷由項(xiàng)目組成員逐一向研究對象解釋條目內(nèi)容，說明填寫要求，當(dāng)場填寫并收回。發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后護(hù)士舒緩療護(hù)知識得分

干預(yù)前、后比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士的舒緩療護(hù)知識總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中舒緩療護(hù)概述維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），心理護(hù)理與靈性關(guān)懷維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即干預(yù)后社區(qū)護(hù)士舒緩療護(hù)知識得分、舒緩療護(hù)概述知識維度、心理護(hù)理與靈性關(guān)懷維度得分較干預(yù)前有所提升（表1）。

2.2 干預(yù)前、后人際反應(yīng)指標(biāo)比較

干預(yù)前、后比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士的人際反應(yīng)總分較干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，幻想力和身心憂急維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。即干預(yù)后社區(qū)護(hù)士的人際反應(yīng)總分，幻想力和身心憂急維度得分較干預(yù)前有所提升（表2）。

3 討論

3.1 體驗(yàn)式培訓(xùn)可有效提升護(hù)士的知識水平與共情能力

2013年，何靜等[9]通過對上海市6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心211名護(hù)士調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，僅19.0%的護(hù)士對舒緩療護(hù)知識掌握情況達(dá)到良好，其余被調(diào)查者對知識掌握的程度僅處于中等或中、下等水平。然而，良好的掌握舒緩療護(hù)知識是護(hù)士開展服務(wù)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，采用體驗(yàn)式培訓(xùn)方法前、后，護(hù)士的舒緩療護(hù)知識與共情能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，在幻想力和身心憂急兩個維度上，培訓(xùn)前、后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。共情也譯作“同理心”或“同感心”，指深入理解他人的內(nèi)心世界和感受，并將這種理解傳達(dá)給對方[10]。舒緩療護(hù)護(hù)士是一個相對特殊的群體，他們每天接觸臨終患者，患者的治療過程需要護(hù)士強(qiáng)大的心理支持。Hope-Stone等[11]研究表明，護(hù)士共情能力與改善腫瘤及臨終患者心理狀況具有一定相關(guān)性。因此，建議在社區(qū)舒緩療護(hù)服務(wù)中推廣實(shí)施體驗(yàn)式培訓(xùn)。

3.2 體驗(yàn)式培訓(xùn)可有效提升護(hù)士心理和靈性照護(hù)知識水平

舒緩照護(hù)的核心理念是整體護(hù)理，整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)生理、心理、社會、靈性各層面的整合，其目標(biāo)是滿足患者各層面需求，以達(dá)到身-心-靈和諧，肯定生命的價(jià)值和意義[12]，而心理和靈性照護(hù)是舒緩照護(hù)的一個核心組成部分[13]。

本研究結(jié)果顯示，心理護(hù)理與靈性關(guān)懷知識維度得分在培訓(xùn)前、后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前我國對終末期癌癥患者的照護(hù)仍主要針對患者的身體，心理和靈性層面常被忽略，特別是在靈性照護(hù)層面。而我國內(nèi)地專門從事靈性照護(hù)的人員甚少，導(dǎo)致目前對靈性照護(hù)的認(rèn)識不足[14]。本研究結(jié)果顯示，體驗(yàn)式培訓(xùn)的方法可有效提升舒緩療護(hù)護(hù)士的心理護(hù)理和靈性知識水平，這對進(jìn)一步提升其心理護(hù)理和靈性照護(hù)的能力是基礎(chǔ)也是關(guān)鍵。體驗(yàn)式培訓(xùn)方法不同于傳統(tǒng)的以知識灌輸為主的培訓(xùn)模式，它注重采用案例分享、小組間討論方法，有利于知識的內(nèi)化。因此，建議臨床在開展舒緩療護(hù)繼續(xù)教育或崗前培訓(xùn)時，可借鑒這種培訓(xùn)模式。

3.3 進(jìn)一步探索提升護(hù)士軀體癥狀護(hù)理知識水平的有效培訓(xùn)方法

舒緩療護(hù)適用于對各種康復(fù)性治療無效的患者，最首要的問題就是鎮(zhèn)痛及緩解患者的各種不適癥狀[15]。護(hù)士作為和患者接觸最多、最直接的醫(yī)療服務(wù)人員，被視為癥狀管理最主要的參與者。王京娥等[16]于2012年調(diào)查98名從事癌痛治療的醫(yī)護(hù)人員，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對于WHO倡導(dǎo)的癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則的知曉率很低。王曉慶等[17]也指出醫(yī)護(hù)人員的癌痛、鎮(zhèn)痛知識缺乏，混淆了止痛藥物成癮性、耐藥性和依賴性的概念，同時忽略了對患者癌痛的控制。由此可見，提升舒緩療護(hù)護(hù)士的疼痛控制等軀體癥狀護(hù)理知識水平對提升臨終患者的生命質(zhì)量而言是關(guān)鍵所在。

本次使用體驗(yàn)式培訓(xùn)方法對于改善患者的軀體癥狀控制知識沒有顯示出效果。分析其原因可能是單純采用情景體驗(yàn)、案例討論和小組交流的方法對于軀體癥狀護(hù)理技能的掌握可能有一定效果，但對于理論知識的掌握則更適合用直接講授和技能示教的方式。因此，建議采用多種方法相結(jié)合的培訓(xùn)，以期達(dá)到更好的效果。

3.4 研究行之有效的哀傷知識輔導(dǎo)方法

哀傷輔導(dǎo)指協(xié)助哀傷者在合理時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷，并健康地完成悲傷任務(wù)，以增進(jìn)重新開始正常生活的能力。國內(nèi)哀傷輔導(dǎo)的發(fā)展與舒緩療護(hù)的興起與發(fā)展有著密不可分的關(guān)系，哀傷輔導(dǎo)屬于舒緩療護(hù)服務(wù)的一部分[18]。當(dāng)疾病發(fā)展到終末期，患者不得不面臨死亡，其親人也將承受身體和精神的雙重壓力，此時哀傷輔導(dǎo)顯得尤為重要，而國內(nèi)哀傷輔導(dǎo)發(fā)展較為緩慢。護(hù)士作為與患者接觸最多的醫(yī)務(wù)工作者，在哀傷輔導(dǎo)中起著重要的作用。而對于哀傷相關(guān)知識的掌握是較好參與此服務(wù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。本研究采用的體驗(yàn)式培訓(xùn)方法并未在提升哀傷服務(wù)知識水平上顯效，提示該培訓(xùn)方法尚存在不足，需進(jìn)一步探索行之有效的方法，以真正達(dá)到舒緩療護(hù)服務(wù)的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 戴紅霞， 殷磊. 姑息護(hù)理—新型的護(hù)理方式[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2002， 17（2）： 103-105.

[2] 鄒敏， 徐燕， 袁長蓉. 國內(nèi)外姑息護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀的研究與思考[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2006， 23（6）： 50-51.

[3] 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會. 關(guān)于做好2012年市政府實(shí)事舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目的通知[滬基層（2012）10號][EB/OL]. （2014-04-09）[2016-08-02]. http：//www.wsjsw. gov.cn/wsj/n2006/n4081/n4082/n4083/n4152/u1ai137760. html.

[4] 鐘啟旸， 陳向明. 體驗(yàn)式課程的教學(xué)知識[M]. 重慶： 重慶大學(xué)出版社， 2012.

[5] 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會. 關(guān)于印發(fā)上海市社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）工作規(guī)范的通知[滬衛(wèi)基層（2013）1號][EB/OL]. （2013-01-09）[2016-08-02]. http：//www.cnaflc.org/ dfzc/10003.jhtml.

[6] Baldacchino DR. Teaching on spiritual care： The perceived impact on qualified nurses[J]. Nurse Educ Pract， 2011， 11（1）： 47-53.

[7] 詹志禹. 年級、性別角色、人情取向與同理心的關(guān)系[M].臺灣： 臺灣政治大學(xué)教育研究所， 1987： 7-14.

[8] 張鳳鳳， 董毅， 汪凱， 等. 中文版人際反應(yīng)指針量表（IRI-C）的信度及效度研究[J]. 中國臨床心理學(xué)雜志， 2010， 18（2）： 155-157.

[9] 何靜， 徐蓉， 陳慎， 等. 社區(qū)護(hù)士臨終關(guān)懷知識和態(tài)度情況調(diào)查及其影響因素研究[J]. 中國護(hù)理管理， 2013， 13（6）： 73-75.

[10] Brunero S， Lamont S， Coates M. A review of empathy education in nursing[J]. Nurs Inq， 2010， 17（1）： 65-74.

[11] Hope-stone LD， Mills BJ. Developing empathy to improve patient care： a pilot study of cancer nurses[J]. Int J Palliat Nurs， 2001， 7（3）： 146-150.

[12] Lunder U， Furlan M， Simoni？ A. Spiritual needs assessments and measurements[J]. Curr Opin Support Palliat Care， 2011， 5（3）： 273-278.

[13] Peteet JR， Balboni MJ. Spirituality and religion in oncology[J]. CA Cancer J Clin， 2013， 63（4）： 280-289.

[14] 董鳳齊. 靈性照護(hù)在終末期癌癥患者中的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2015， 30（20）： 1853-1856.

[15] 蘇永剛. 中英臨終關(guān)懷比較研究[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2013.

[16] 王京娥， 黎瑩. 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員癌痛治療相關(guān)知識調(diào)查[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2012， 13（2）： 120-121.

[17] 王曉慶， 段培蓓. 癌痛控制影響因素的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理管理雜志， 2012， 12（6）： 406-407.

[18] 袁樂欣， 周英， 唐秋碧， 等. 香港哀傷輔導(dǎo)的發(fā)展及對中國大陸的啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)： 人文社會醫(yī)學(xué)版， 2016， 37（2）： 31-33.