布地奈德吸入治療插管后喉肉芽腫的療效觀察

貢瑞霞 張玲染 呂永川

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·論著·

布地奈德吸入治療插管后喉肉芽腫的療效觀察

貢瑞霞 張玲染 呂永川

目的 比較喉插管肉芽腫在局部吸入布地奈德與常規(guī)藥物保守治療的療效。方法 對照組：予內(nèi)科保守觀察治療，這包括聲帶休息，使用抗酸劑。試驗組采用局部吸入布地奈德治療。結(jié)果 對照組33.3%肉芽腫在12個月的保守治療下完全消除，試驗組100%肉芽腫完全消失;差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 喉插管后肉芽腫可以采用布地奈德吸入療法作為首選療法，而不是其他的治療或手術(shù)治療。

吸入布地奈德;插管后喉肉芽腫

喉插管肉芽腫是一種由氣管插管引起的疾病，由氣管插管損傷了位于聲帶突的黏膜引起的。喉插管肉芽腫1932年第一次發(fā)現(xiàn)報道，其發(fā)病率也逐漸隨氣管插管麻醉術(shù)使用的增加而增加。Clausen報道其發(fā)生率為0.01%～3.5%[1]，女性較男性發(fā)病率高[2，3]，通常情況下，肉芽腫病變由杓狀軟骨間大量的廣基息肉塊組成，晚期病變后可能會變?yōu)橛械?。在早期階段，這種創(chuàng)傷性肉芽腫的治療一直采取保守治療與觀察手段，包括聲帶休息，皮質(zhì)類固醇激素和抗生素全身用藥，抑酸劑用于防止胃酸過多。一般50%的肉芽腫會被清除 。當成熟的有蒂肉芽腫出現(xiàn)或者肉芽腫過大阻塞氣道引起呼吸困難，必須行手術(shù)治療。局部吸入劑類固醇布地奈德， 有高局部抗炎活性，快速的肝臟代謝 和長期應(yīng)用副作用小等優(yōu)點。 本研究的目的是比較非手術(shù)干預(yù)下局部吸入布地奈德治療喉插管肉芽腫與常規(guī)藥物保守治療及結(jié)合手術(shù)治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們將2009至2015年在我院耳鼻喉科治療的喉肉芽腫患者12例，他們均因各種原因曾行氣管插管，于拔管后1～60 d(平均35 d)內(nèi)出現(xiàn)咽部疼痛、異物感，說話費力，不同程度的聲音嘶啞等癥狀。喉鏡檢查均發(fā)現(xiàn)：聲帶突附近有淡紅色腫物，2～7 mm，右側(cè)6例，左側(cè)5例，雙側(cè)1例，男4例，女8例，年齡23～68歲，平均年齡42歲;隨機分成對照組及試驗組，每組6例。排除肉芽腫過大引起呼吸困難，需手術(shù)者。

1.2 方法 2組患者均戒煙戒酒，避免辛辣飲食，聲帶休息，用正確的發(fā)聲方法。

1.2.1 對照組：予內(nèi)科保守觀察治療。使用抑酸劑，奧美拉唑(洛賽克，20 mg×4，阿斯利康制藥有限公司)20 mg早晚各1次 ，4個月后改為20 mg晚1次，5個月。每個月復(fù)查1次，在肉芽腫消失后停止用藥，改為每6個月隨訪1次。隨訪2年。

1.2.2 試驗組：采用局部吸入布地奈德(雷諾考特，鼻噴霧劑，64 μg×120噴，阿斯利康制藥有限公司)治療，布地奈德(50 μg)以氣溶膠的形式給藥，每天2次噴霧通過口腔吸入， 吸入后用清水或者0.9%氯化鈉溶液漱口以除去口腔殘留的藥物。每個月復(fù)查1次，用電子喉鏡(OLYMPUS ENF TYPE VT2)檢查，并記錄其大小，在肉芽腫消失后停止用藥，改為每6個月隨訪1次。隨訪1年。

1.3 療效判斷 痊愈：癥狀完全消失，肉芽組織消失。黏膜光滑。有效：治療后各種癥狀減輕，腫物明顯縮小。無效：癥狀偶有減輕，肉芽腫未減輕。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

2.1.1 痊愈：試驗組：6例(6/6)喉肉芽腫患者經(jīng)吸入布地奈德治療痊愈。其中5例在6個月內(nèi) (5/6，83%)完全消失;1例(1/6)，在18個月后消失。對照組中，2例(2/6)肉芽腫在12個月的保守治療下痊愈，其中的1例在6個月內(nèi)消失，1例在6～12個月消失。

2.1.2 有效：對照組中，經(jīng)過12個月的保守治療，2例(33.3%)有效，患者聲音嘶啞等癥狀減輕，喉鏡檢查肉芽腫較前縮小。

2.1.3 無效：對照組中2例 (33.3%)患者經(jīng)過12月治療癥狀無緩解，肉芽腫未縮小，后行手術(shù)治療。1例術(shù)后除繼續(xù)聲帶休息等治療外，吸入布地奈德無復(fù)發(fā)，另1例未吸入布地奈德術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.1.4 總有效：試驗組治愈患者100%，對照組治愈患者33.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。插管后喉肉芽腫予布地奈德霧化治療效果顯著。見表1。

表1 2組療效比較 n=6,例

注：與試驗組比較，*P<0.05

2.2 不良反應(yīng) 試驗組中除1例吸入局部布地奈德引起口腔念珠菌輕微感染外，無其他不良發(fā)應(yīng)。

3 討論

喉接觸性肉芽腫是是喉部的良性病變。喉部肉芽腫是由于理化因素刺激喉部黏膜，引起受損組織異常增生。煙酒刺激、過度用嗓，長期慢性咳嗽，氣管插管后損傷 及胃食管反流等為其發(fā)病因素。插管后喉肉芽腫是氣管插管的并發(fā)癥，女性較男性發(fā)病率高，可能因為女性喉部較男性窄。由于大部分病例只有短期癥狀，或癥狀很輕，未就診就自愈了，喉部插管后發(fā)生喉部肉芽腫的確切發(fā)病率還不是很清楚，據(jù)報道，長期插管超過3 d的患者出現(xiàn)喉插管肉芽腫的幾率為44%[4]。有國內(nèi)報道17例氣管插管后喉損傷，8例為聲帶肉芽腫占47.1%[5]。插管后喉肉芽腫形成與插管的導管較粗，插管不熟練，插管時間較長，經(jīng)鼻留置胃管等有關(guān)。插管肉芽腫在喉內(nèi)最常見的形成部位是聲帶中后1/3交界處，即聲帶的連接部分。這個區(qū)域容易在插管時損壞因為是它進入聲腔的突起缺乏彈性，軟骨上的骨膜緊貼區(qū)域，也是結(jié)締組織稀疏的區(qū)域。在早期，因創(chuàng)傷磨損致軟骨骨膜出現(xiàn)炎癥 ，露出了軟骨后繼發(fā)感染形成接觸性潰瘍。當裸露區(qū)域被肉芽組織覆蓋，接觸性潰瘍轉(zhuǎn)變?yōu)闊o蒂肉芽腫。 疾病末期，這些病變導致廣基息肉團向帶蒂息肉轉(zhuǎn)變成為化膿性肉芽腫。

氣管插管后喉肉芽腫病因明確，有研究表明7.5號及以上的氣管插管易形成氣管狹窄 ，因此，插管型號應(yīng)大小合適，插管時要選合適的柔韌性好的氣管導管，嚴格無菌操作，避免盲目插管，使用肌肉松弛劑避免插管造成創(chuàng)傷，插管時提高頭部的穩(wěn)定性以及盡量避免頸部的運動，避免延長插管時間，還要注意在喉部條件反射恢復(fù)前拔管防止后續(xù)肉芽腫形成[6]。

喉肉芽腫最常見的癥狀是聲音嘶啞 ，其他癥狀包括存在異物感、吞咽痛感，在有大塊息肉的情況下可能出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難，在插管后 1～4個月會出現(xiàn)這些癥狀。再結(jié)合患者有氣管插管史，行電子喉鏡可明確診斷。該病需要與癌癥、返流式喉嚨炎和接觸性喉部肉芽腫區(qū)分。喉肉芽腫小，癥狀較輕、無呼吸困難等癥狀，可在定期觀察下保守治療。治療的要點是預(yù)防肉芽形成、增生及促進肉芽消退，其中發(fā)聲休息很重要，特別是避免硬起聲如清嗓和做屏氣動作是最重要的方法，聲休能減輕聲帶突之間的撞擊，有利于創(chuàng)面愈合和防止肉芽增生。Zeitels等[7]認為只有在呼吸困難進行性加重，其他治療方法無效時才手術(shù)切除。手術(shù)切除被認為是最后的手段，但是患者有極高的復(fù)發(fā)率。有研究表明，喉肉芽腫的形成與胃酸反流有一定的關(guān)系[8]。應(yīng)用抑酸劑可預(yù)防胃酸反流， 在我們的研究中對照組應(yīng)用抑酸劑治療，結(jié)果33.3%的患者在12個月的保守治療后，肉芽腫完全消失。其余病例肉芽腫較前縮小。如果有必要采取手術(shù)切除，但手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，有報道在支撐喉鏡下用CO2激光切除病變，在顯微鏡下縫合創(chuàng)面周圍粘膜，封閉創(chuàng)面，術(shù)后霧化及聲休，復(fù)發(fā)率相對降低。手術(shù)切除能快速緩解癥狀，但不是最好的治療方法，因此，人們采取綜合治療，積極進行術(shù)后預(yù)防措施也是十分必要的，能降低復(fù)發(fā)的可能性，如聲帶休息，停止吸煙，抗酸藥、對于較大的，有呼吸困難的或治療效果不好的肉芽腫，給予手術(shù)治療，肖林等[9,10]的研究中術(shù)后吸入類固醇激素，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。

拔除導管后要預(yù)防肉芽腫形成，發(fā)聲休息能減輕聲帶之間的摩擦，若患者無進行性加重的呼吸困難，保守觀察時間可適當延長至拔管后6～9個月[11]，特別是單側(cè)聲帶突肉芽腫。肉芽腫物是否有蒂不是施行手術(shù)治療的指征。

吸入用布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。川崎的報告，采用二丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)吸入療法的消炎效果要比氫化可的松強5 000倍，在對97例(77.8%)肉芽腫的治療中取得了喜人的成績[12]。布地奈德局部吸入的抗炎活性比BDP(兩倍)和曲安奈德(三倍)更強。它在肝臟代謝后能快速失活，局部吸收少，不容易出現(xiàn)腎上腺皮脂功能抑制，副作用小，且為脂溶性，較易透過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，從而在局部較持久的發(fā)揮抗炎作用，抑制肉芽腫的形成。還能增強內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)，進而降低氣道高反應(yīng)，減少咳嗽等引起的聲帶突的摩擦。以便更好地恢復(fù)創(chuàng)面。在我們的研究中吸入布地奈德后，83%患者半年肉芽腫完全消失，另1例18個月消失，保守治療均治愈。 長期局部吸入布地奈德也有最小的系統(tǒng)性不良反應(yīng)，如有可能發(fā)生口腔念珠菌感染，黏膜出血甚至聲音嘶啞，因為布地奈德本身會引起聲帶炎癥變化。這些不良反應(yīng)可以通過吸入藥物后漱口減少。在這次試驗中1例出現(xiàn)口腔念珠菌輕微感染，是因為患者未堅持用0.9%氯化鈉溶液漱口。

綜上所述，喉插管后肉芽腫小，癥狀較輕、無呼吸困難的患者，可以采用保守治療，布地奈德吸入療法較常規(guī)抑酸治療效果明顯。既減少患者痛苦，又減輕患者經(jīng)濟負擔。

1 Roh HJ,Goh EK,Chon KM,et al.Topical inhalant steroid Cbudesonide,Pulmilort nasal therapy in intubation granulome.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

2 Pontes P，Bias N，Kyrillos L，et al．Importance of glottic con-figuration in the development of posterior laryngeal granuloma．Ann Otol Rhinolaryngol，2001，110：765-769．

3 Inoguehi S，Nakajima T．Treatment of laryngeal granuloma．Otolaryngol Head Neck Surg(Tokyo)，2001，73：181．

4 Santos PM,Afrassiabi A,Weymuller EA.(1994) Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury.Otolaryngology Head Neck Surgery,1994,111:453-459.

5 孫浩,馬超武，甘薪飛，等.氣管插管后喉損傷.臨床軍醫(yī)雜志,2006，34:701.

6 王玲,童蓉,施虹.氣管插管拔除后肺部感染相關(guān)因素分析及護理干預(yù).中華全科醫(yī)學,2014,121:1662-1663.

7 Zeitels SM,Cosiano RR,Garder GM,et al.Management of common voie problms:Committee report.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:333.

8 Wong RK,Hanson DG,Waring PJ,et al.ENT manifestions of gastroesophageal reflux.Am J Gastroenterol,2000,95:15-22.

9 肖林,潘兆虎,吳國民.皮質(zhì)類固醇吸入在喉損傷性肉芽腫中應(yīng)用的觀察.中國眼耳鼻咽喉科雜志,2006,16:188-189.

10 楊曉燕，章國友，張欽武.22例喉接觸性肉芽腫的臨床診治分析.齊齊哈爾醫(yī)學院報，2010,31:1381-1382.

11 Al-Dousary S．Vocal process granuloma．ENT J,1997,16：382-387．

12 Kawasaki Y,Fukuda H,Kawaida M,et al.(1989) Beclomethasone dipropionate inhalation therapy for granuloma of the larynx.Otologia Fukuoka,2012,35:604-608.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.024

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院

R 767.1

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1002-7386(2016)23-3604-03

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