血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白在骨折術(shù)后感染診斷中的應(yīng)用價值

賀逸紅 李玉潔 劉海蘭

?

·論著·

血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白在骨折術(shù)后感染診斷中的應(yīng)用價值

賀逸紅 李玉潔 劉海蘭

目的 分析血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白(CRP)在骨折術(shù)后感染中的變化規(guī)律及意義，探討其在術(shù)后感染診斷中的價值。方法 收集2010年1月至2015年2月行骨折手術(shù)治療且并發(fā)術(shù)后感染的患者41例，其中重度感染17例，輕中度感染24例，術(shù)后非感染患者30例，分別收集記錄每位患者術(shù)后第1、4、7、10、13天血清降鈣素原、CRP水平檢測結(jié)果，并進行回顧性分析。結(jié)果 感染組與無感染組術(shù)后第1、13天PCT、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后第4、7天，感染組PCT、CRP均高于無感染組，且重度感染組明顯高于輕中度感染組(P<0.05)；隨著感染控制，術(shù)后第10天重度感染組PCT仍略高于輕中度感染組，但輕中度感染組已降至正常，與非感染組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而輕中度感染組在術(shù)后第10天CRP水平仍維持在較高水平。PCT對術(shù)后感染診斷的特異性和敏感性高于CRP，但PCT與CRP聯(lián)合診斷的特異度和敏感度均高于獨立診斷。結(jié)論 降鈣素原、CRP與骨折術(shù)后感染密切相關(guān)，并且二者聯(lián)合檢測有助于提高骨折術(shù)后感染早期診斷的準確度，為早期診斷預(yù)防性治療提供有效的參考價值。

骨折;術(shù)后感染;C-反應(yīng)蛋白;降鈣素原;聯(lián)合檢測

感染是骨折術(shù)后較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，尤其重癥細菌感染，缺乏有效的早期診斷指標，常延誤診斷及治療。如何進行感染的早期診斷已成為醫(yī)學(xué)界研究的重點[1]。近些年， C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)與降鈣素原(PCT)在細菌感染性疾病診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，人們對細菌感染的早期識別水平有了顯著提高[2]。本研究鑒于術(shù)后感染所帶來的嚴重后果，希望找出有較高的特異性和敏感性，能早期診斷、指導(dǎo)治療并反映效果的簡單易行的實驗室指標。本文對PCT和CRP在骨折術(shù)后感染中的變化情況進行回顧分析，旨在為臨床工作中骨折術(shù)后感染的早期發(fā)現(xiàn)及治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年2月本院行骨折手術(shù)治療且并發(fā)術(shù)后感染患者41例，男25例，女16例；骨折原因：車禍12例，墜落傷14例，跌倒8例，擠壓傷7例；感染類型分別為：切口部位感染19例，肺部感染12例，泌尿系感染8例，菌血癥2例；根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀體征及相應(yīng)客觀檢查，將感染組進一步分為重度感染組17例和輕中度感染組24例。另選同期骨折類型相似但未發(fā)生感染的骨折患者30例為非感染組，男18例，女12例；骨折原因：車禍11例，墜落傷10例，跌倒6例，擠壓傷3例。非感染組患者術(shù)后體溫正常，白細胞計數(shù)及分類無異常。所有入組患者術(shù)前無感染證據(jù)，均排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等內(nèi)科感染，而且在性別、年齡、骨折創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS評分)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[3]術(shù)后感染診斷標準:符合中華人民共和國衛(wèi)生部2001年辦法的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀，相應(yīng)組織或分泌物細菌培養(yǎng)呈陽性。重癥感染患者的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會急救學(xué)組推薦的診斷標準。

1.3 方法與儀器 感染組和非感染組患者術(shù)后第1、4、7、10、13天分別抽取靜脈血檢測PCT和CRP，CRP采用免疫熒光定量法，儀器為雞蛋生物有限公司生產(chǎn)的Getein1100;PCT采用雙抗體夾心法，檢測儀器為德國羅氏公司生產(chǎn)的全自動電化學(xué)發(fā)光免疫自動分析儀。

2 結(jié)果

2.1 3組血清PCT水平比較 感染組與無感染組，3組術(shù)后第1、13天PCT，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.04、0.26、0.15，P>0.05)、(t=0.73、2.09、1.61，P>0.05)；而術(shù)后第4、7天，感染組PCT均高于無感染組(t=10.99、4.70，P<0.05)、(t=9.50、6.09，P<0.05)，并且重度感染組也明顯高于輕中度感染組(t=4.83、6.03，P<0.05)；術(shù)后第10天重度感染組PCT高于輕中度感染組和非感染組(t=3.25、8.61，P<0.05)，但輕中度感染組和非感染組之間PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.73，P>0.05)。見表1。

表1 3組血清PCT水平比較

組別第1天第4天第7天第10天第13天重度感染組(n=17)1.29±0.708.39±2.944.20±1.731.53±0.680.23±0.05輕中度感染組(n=24)1.30±0.533.64±3.221.56±1.080.22±0.640.22±0.05非感染組(n=30)1.07±0.570.54±0.130.21±0.040.21±0.030.20±0.03

2.2 3組血清CRP水平比較 術(shù)后第1、13天，感染組與無感染組，3組CRP，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.66、0.26、0.58，P>0.05)、(t=1.93、1.89、0.02，P>0.05)；而術(shù)后第4、7天，感染組CRP均高于無感染組(t=33.08、13.87，P<0.05)、(t=57.34、133.57，P<0.05)，且輕中度感染組和非感染組比較，重度感染組明顯高于輕中度感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.91、7.50，P<0.05)；術(shù)后第10天，感染組CRP仍高于無感染組(t=98.95、95.17，P<0.05)，但重度感染組與輕中度感染組之間CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.03，P>0.05)。見表2。

表2 3組血清CRP水平比較

組別第1天第4天第7天第10天第13天重度感染組(n=17)63.73±5.26154.35±9.08179.28±13.2980.98±3.7216.19±0.93輕中度感染組(n=24)64.57±2.84136.91±3.66149.75±28.9578.97±2.6315.68±0.76非感染組(n=30)64.09±2.9168.41±4.6126.40±1.7819.76±1.9615.68±0.79

2.3 感染組各個時期PCT和CRP動態(tài)變化結(jié)果比較

2.3.1 通過不同時期監(jiān)測患者PCT水平發(fā)現(xiàn)，在感染未完全控制時，重度感染組中PCT第4天與術(shù)后第1天比較，顯著升高(t=9.64，P<0.05)，在感染控制后，于第7天開始下降，第4天比較，下降程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.05，P<0.05)，第10、13天與各自上一時段比較，均呈逐漸下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.67、7.67，P<0.05)，直至第13天達正常水平； 輕中度感染組中，PCT也在術(shù)后第4天達到高峰，術(shù)后第7、10天開始明顯下降(t=4.60、5.92，P<0.05)，但第10天時已經(jīng)下降至正常水平，第13天與第10天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.52，P>0.05)。見表1。

2.3.2 2感染組CRP水平，第4天與術(shù)后第1天比較，顯著上升，但在感染開始控制后，第7天與第4天比較，仍明顯持續(xù)升高(t=12.64、2.18，P<0.05)，于第10天開始下降，與第7天比較，降低明顯(t=29.62、11.84，P<0.05)，第13天繼續(xù)顯著降低(t=71.93、71.79，P<0.05)。見表2。

2.4 組內(nèi)不同時段PCT、CRP變化規(guī)律圖 在無感染組中，PCT 在術(shù)后第1天達到高峰，CRP 在術(shù)后第4天達到峰值，然后迅速下降。而在感染組中，PCT在術(shù)后第4天達到峰值，CRP在第7天達到峰值，可見感染組PCT及CRP峰值均較未感染組更大且后移。見圖1、2。

2.5 PCT及CRP診斷術(shù)后感染的敏感度和特異度以術(shù)后第4天PCT與CRP水平，繪制ROC曲線，由曲線圖可以看出PCT與CRP聯(lián)合診斷的特異度和敏感度均高于獨立診斷，具有良好的診斷價值。其中PCT在以0.5 ng/ml為診斷分界點下獨立診斷的敏感度為90%，特異度為85%，曲線下面積為0.879;CRP在以99.7 mg/L為診斷分界點下獨立診斷的敏感度為88%，特異度為70%，曲線下面積為0.844;而PCT+CRP聯(lián)合診斷的敏感度為95%，特異度為90%，曲線下面積為0.920。

圖1 PCT變化規(guī)律

注：縱坐標為PCT的測定均值，其單位為ng/ml

圖2 CRP變化規(guī)律

注：縱坐標為CRP 的測定均值，其單位為mg/L

3 討論

目前，國內(nèi)外監(jiān)測PCT是否可用于骨折術(shù)后感染的診斷、預(yù)后判斷、指導(dǎo)治療及抗生素的合理應(yīng)用已成為一項有待研究的熱點課題[4]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，是降鈣素的前體，含有116個氨基酸，分子量為13 kD，不受體內(nèi)激素水平的影響，正常生理情況下，由甲狀腺C細胞產(chǎn)生與分泌，在健康人血清中水平極低，通常為0.1 μg/L，但在細菌感染特別是重癥感染時，除甲狀腺外，肝臟、肺、腎臟、腸道等其他器官組織，都會合成分泌PCT，導(dǎo)致血清PCT水平會急劇增加[5]。PCT對細菌、寄生蟲及真菌發(fā)生選擇性反應(yīng)，但對病毒感染、無菌性炎癥則反應(yīng)較輕甚至沒有反應(yīng)[6]。研究表明，PCT可用于感染的早期診斷、非細菌感染與細菌感染的鑒別診斷、反映疾病的嚴重程度、監(jiān)測抗生素的治療效果等[7]。

CRP是機體在某種病理狀態(tài)下出現(xiàn)的一種急性期反應(yīng)蛋白[8]。在感染和組織損傷時，血漿中濃度快速急劇升高。因此，可將CRP作為一個機體發(fā)生炎性反應(yīng)后的敏感指標[9]。臨床曾常用CRP作為一個診斷外科感染的主要生化指標。但CRP是一種非特異的炎癥和組織損傷標志物，其在炎癥、感染、心肌梗死、組織損傷、急性應(yīng)激等情況下都會表現(xiàn)出異常[10]。CRP的顯著升高不僅見于膿毒血癥等重度感染，也可見于各種輕微感染、外科手術(shù)后，而且升高的幅度存在個體差異，因此對診斷感染性疾病來說，單獨檢測 CRP沒有特異性[11]。而且由于CRP在感染控制數(shù)天后仍會維持較高的水平，因此，其并不能很好的反應(yīng)感染的嚴重程度，對預(yù)后評估的意義也非常有限[12]。

本研究就從以下幾方面反映了PCT指標較CRP的優(yōu)勢：(1)反映疾病嚴重程度方面：術(shù)后第4、7、10天，重度感染組PCT濃度明顯高于輕中度感染組；術(shù)后第4、7天，雖然重度感染組CRP濃度明顯高于輕中度感染組，但在術(shù)后第10天感染控制后輕中度感染組CRP仍維持在較高水平，與重度感染組無顯著差異。(2)監(jiān)測抗生素的治療效果方面：隨著感染被控制，感染組PCT水平于術(shù)后第4天逐漸下降，且每下一個監(jiān)測時期較上一時期下降均有顯著差異，輕中度組在術(shù)后第10天已降至正常水平，重度感染組在第13天降至正常水平；而CRP于術(shù)后第4天無下降趨勢反而繼續(xù)持續(xù)上升，至第7天達高峰，第10天雖然明顯下降，但仍維持在較高水平。(3)在感染的早期診斷方面：感染組中，PCT在術(shù)后第4天達到峰值，而CRP在第7天達到峰值，CRP峰值較PCT出現(xiàn)晚；以術(shù)后第4天PCT與CRP水平，繪制ROC曲線，其中PCT在以0.5 ng/ml為診斷分界點下獨立診斷的敏感度為90%，特異度為85%，曲線下面積為0.879;CRP在以99.7 mg/L為診斷分界點下獨立診斷的敏感度為88%，特異度為70%，曲線下面積為0.844;可見PCT在診斷細菌早期感染的準確度優(yōu)于CRP，而PCT+CRP聯(lián)合診斷的敏感度為95%，特異度為90%，曲線下面積為0.920 。因此，PCT與CRP聯(lián)合診斷的特異度和敏感度均高于獨立診斷，具有更好的診斷價值[13]。

由于本研究樣本數(shù)量相對較少，且在收集數(shù)據(jù)過程中對各類評判標準的掌握存在差異，可能使研究結(jié)果存在一定偏差，因此，為探討血清PCT在骨折術(shù)后感染中的診斷價值，尚有待于下一步的多中心、大樣本的前瞻性研究。

1 Chung YG,Won YS,Kwon YJ, et al.Comparison of Serum CRP and Procalcitonin in Patients after Spine Surgery.J Korean Neurosurg Soc,2011,49:43-48.

2 黃鶯,余榮環(huán),黃運平.血清降鈣素原在老年肺炎診斷及治療中價值.中華實用診斷與治療雜志,2012,26:143-144.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部主編．醫(yī)院感染診斷標準．北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001.314-320.

4 劉曉靜,王春娟,姜永廣.血清降鈣素原在骨折術(shù)后感染早期診斷中的應(yīng)用.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2012,10:121.

5 趙松,李文雄,王小文,等.動態(tài)監(jiān)測ICU膿毒癥患者血清降鈣素原水平的臨床意義．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20:2412-2415.

6 Ibrahim KA,Abdel-Wahab AA,Ibrahim AS.Diagnostic value of serum procalcitonin levels in children with meningitis:a comparison with blood leukocyte count and C-reactive protein.J Pak Med Assoc,2011,61:346-351.

7 Barati M,Alinejad F,bahar MA,et al.Comparison of WBC,ESR,CRP and PCT serum Ievels in septic and non-septic burn cases.Burns,2008,34:770-774.

8 Jekarl DW,Lee SY,Lee J,et al.Procalcitonin as a diagnostic marker and IL-6 as a prognostic marker for sepsis .diagn Microbiol Infect Dis,2013,75:342-347.

9 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/AST/SIS Internationnal Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med,2003,31:1250-1256.

10 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29：651.

11 高阜宏，喬世巖，黎明新.感染性疾病中血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白檢測的臨床意義.實用醫(yī)技雜志，2006,13：3749-3750.

12 Nijsten MW,Olinga P,Thompson TH,et al.Procalcitonin in vitro.Cdt Care Med,2000,28:458-461.

13 陳國強，曹華英，姚正國,等.血清降鈣素原水平區(qū)分重癥監(jiān)護病房患者革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌感染的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,1915:1944.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.016

066000 河北省秦皇島市骨科醫(yī)院檢驗科

R 274.1

A

1002-7386(2016)23-3580-03

2016-08-22)