一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定與保守方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的比較

張少華 施宗祥 王文勝 王田 馬琪峰 朱德智

·臨床研究論著·

一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定與保守方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的比較

張少華 施宗祥 王文勝 王田 馬琪峰 朱德智

目的探討保守方案與一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的治療效果。方法選取我院2009年3月至2014年8月收治的頸胸段脊柱結(jié)核患者130例，以隨機(jī)抽簽法分為兩組：保守組（保守方案治療，65例）和手術(shù)組（一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療，65例）。比較兩組患者治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale,VAS）、Frankel脊髓功能分級(jí)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）正常率、C反應(yīng)蛋白（C?reactive protein,CRP）正常率、椎體重建高度及椎體后凸Cobb角畸形矯正角度等。結(jié)果手術(shù)組患者治療后2周和1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)組患者治療后Frankel分級(jí)顯著優(yōu)于治療前、保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)組患者隨訪ESR和CRP正常率顯著高于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)組患者隨訪椎體重建高度和椎體后凸Cobb角畸形矯正角度均優(yōu)于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論相較于保守方案，一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核可有效緩解機(jī)體疼痛，改善受損脊髓功能，加快康復(fù)進(jìn)程，并有助于降低炎癥反應(yīng)水平。

結(jié)核，脊柱；骨移植；老年人；外科手術(shù)；治療結(jié)果

脊柱結(jié)核是臨床常見肺外結(jié)核類型之一，患者占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％～60％［1］?；颊呖梢娛芾圩刁w骨質(zhì)破壞甚至壞死，甚至可能因?yàn)槌兄爻霈F(xiàn)椎體塌陷，致殘、致死率極高［2］。頸胸段脊柱結(jié)核多發(fā)生于頸椎前凸和胸椎后凸移行部位，傳統(tǒng)保守治療方案效果欠佳，且因暴露困難、應(yīng)力集中等特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)難度較大［3，4］。近年來，一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案被廣泛應(yīng)用于老年脊柱結(jié)核治療，報(bào)道效果滿意。目前尚缺乏該手術(shù)方法與保守方案的對(duì)照研究報(bào)道，本次前瞻性研究以我院2011年3月至2014年8月收治的頸胸段脊柱結(jié)核患者共130例作為研究對(duì)象，分別采用保守方案與一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療，比較兩種方案治療頸胸段脊柱結(jié)核臨床效果的差異。

資料與方法

一、篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)及穿刺病理活檢檢查初次確診脊柱結(jié)核；②病變累及為C6～T3；③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤者；②嚴(yán)重感染者；③嚴(yán)重心肺功能障礙者；④無法耐受麻醉及手術(shù)者；⑤臨床資料不全者。

二、一般資料

根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn)納入130例患者，以隨機(jī)抽簽法分為保守組（采用保守方案治療，65例）和手術(shù)組（采用一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療，65例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.保守組男42例，女23例，年齡為36～65歲，平均為（53.15±6.13）歲。按照病變節(jié)段劃分：37例為C6～T1，10例為T1/2，18例為C7～T2。其中合并原發(fā)性高血壓33例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例。疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）平均為（6.65±0.82）分（表1）。Frankel脊髓功能分級(jí)［5］（表2）：B級(jí)3例，C級(jí)35例，D級(jí)26例，E級(jí)1例。紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）正常率為46.05％±12.34％，C反應(yīng)蛋白（C?reactive protein,CRP）正常率為26.17％±4.25％（表4）。

2.手術(shù)組男40例，女25例，年齡為34～66歲，平均為（52.84±6.10）歲。按照病變節(jié)段劃分：C6～T137例，T1/210例，C7～T218例。其中合并原發(fā)性高血壓36例，糖尿病17例，COPD 14例。VAS評(píng)分平均為（6.47±0.80）分（表1）。Frankel脊髓功能分級(jí)［5］（表3）：B級(jí)5例，C級(jí)37例，D級(jí)23例。ESR正常率為45.87％±12.29％，CRP正常率為26.28％±4.30％（表4）。

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

三、治療方法

1.保守組患者在臥床、支具應(yīng)用的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合用藥（3HRZE/6?9HRE）抗結(jié)核化療方案，強(qiáng)化期時(shí)間為2個(gè)月，鞏固期時(shí)間為4～12個(gè)月，待脊柱結(jié)核病灶治愈后停藥。

2.手術(shù)組患者術(shù)前2周開始行抗結(jié)核化療方案。采用一期病灶清除椎間植骨前路內(nèi)固定方案治療，即氣管插管全身麻醉，仰臥頭偏左側(cè)位，同時(shí)肩胛骨下墊薄枕，頸部略后伸且雙肩外展。于頸部右側(cè)作切口，自右側(cè)胸鎖乳突肌前緣中下1/3交界處斜向內(nèi)下，經(jīng)胸骨柄切跡中點(diǎn)至胸骨角下方約3 cm處；切斷肩胛舌骨肌后牽開氣管、食管、甲狀腺、頸動(dòng)脈鞘及胸鎖乳突肌，有效顯露椎前筋膜并以紗布填塞止血，繼續(xù)分離胸骨前方組織顯露胸骨柄，剝離胸骨附著部位及胸骨后方疏松結(jié)締組織。正中縱行鋸開胸骨至胸骨角，有效撐開胸骨柄，切開椎前筋膜顯露頸胸段椎體前方及深部病灶。術(shù)者對(duì)病灶行徹底清除后刮除上下椎間盤組織至正常終板下骨質(zhì)，對(duì)椎間隙進(jìn)行適度撐開，選擇帶皮質(zhì)骨自體或同種異體髂骨，并以充填骨粒鈦網(wǎng)行椎間植骨融合。頸椎前路內(nèi)固定鋼板應(yīng)長(zhǎng)度合適，于胸骨柄用以鋼絲縫合固定，最后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核化療，用藥方案及時(shí)間同保守組。

四、觀察指標(biāo)

疼痛程度采用VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

脊髓功能采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)，F(xiàn)rankel分級(jí)依據(jù)損傷平面以下的功能分為A～E級(jí)（由運(yùn)動(dòng)感覺功能完全消失到完全恢復(fù)）。

記錄患者隨訪3個(gè)月ESR、CRP恢復(fù)正常例數(shù)，計(jì)算百分比。

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05

組別保守組手術(shù)組P值例數(shù)65 65 -治療前6.65±0.82 6.47±0.80 0.74治療后2周4.71±0.69*1.96±0.34*0.01治療后1個(gè)月4.14±0.61*1.47±0.29*0.00治療后3個(gè)月3.17±0.50*0.65±0.21*0.00治療后6個(gè)月2.26±0.57*0.41±0.14*0.00治療后12個(gè)月2.04±0.43*0.26±0.10*0.00

記錄患者治療前和治療后12個(gè)月椎體前緣高度和椎體后凸Cobb角度數(shù)，計(jì)算平均值。椎體重建高度=（治療后椎體前緣高度-治療前椎體前緣高度）/治療前椎體前緣高度×100％。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件選擇Epidata 3.12和SPSS 16.0；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

表2　保守組患者治療前后Frankel脊髓功能分級(jí)比較（例）

表3　手術(shù)組患者治療前后Frankel脊髓功能分級(jí)比較（例）

表4　兩組患者ESR、CRP正常率，椎體重建高度和畸形矯正角度的情況（±s）

表4　兩組患者ESR、CRP正常率，椎體重建高度和畸形矯正角度的情況（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別保守組手術(shù)組P值例數(shù)65 65 -ESR正常率（％）治療前46.05±12.34 45.87±12.29 0.77治療后12個(gè)月25.94±6.24*16.72±3.50*0.00 CRP正常率（％）治療前26.17±4.25 26.28±4.30 0.61治療后12個(gè)月8.33±1.21*5.42±1.09*0.00椎體重建高度（％）44.78±6.10 67.33±8.32 0.00畸形矯正角度（°）4.51±3.10 7.78±6.32 0.00

圖1　a：頸胸段結(jié)核術(shù)前CT片，可見胸椎前方軟組織腫塊影，邊緣密度略高，椎體骨質(zhì)破壞；b：頸胸段結(jié)核術(shù)前MRI片，可見局部椎管狹窄、脊髓受壓變形；c、d：術(shù)后正側(cè)位X線片，可見頸椎生理彎曲存在，內(nèi)固定可靠

一、一般情況

手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為150～210 min，平均為（182.90±12.77）min；出血量為500～2 500m l，平均為（752.71±25.94）m l；術(shù)后引流量為190～280m l，平均為（236.82±33.61）m l。

130例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間點(diǎn)為治療后2周及1、3、6、12個(gè)月。出現(xiàn)肝功能異常4例，胃腸道反應(yīng)6例，皮膚反應(yīng)1例，聽力障礙2例，血尿酸增高伴關(guān)節(jié)疼痛2例，均經(jīng)對(duì)癥治療或停藥而治愈。

二、結(jié)核轉(zhuǎn)歸情況

保守組和手術(shù)組患者癥狀體征恢復(fù)時(shí)間分別為（6.78±1.41）個(gè)月、（5.12±1.27）個(gè)月，手術(shù)組患者癥狀體征恢復(fù)時(shí)間顯著短于保守組（P＜0.05）。手術(shù)組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

三、兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

（一）VAS評(píng)分比較

兩組患者治療后疼痛均減輕，且隨著時(shí)間的推移，VAS評(píng)分持續(xù)減小，治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與術(shù)前比較改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。手術(shù)組患者治療后2周及1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

（二）Frankel分級(jí)情況

保守組Frankel分級(jí)（表2）：3例B級(jí)患者有1例恢復(fù)至C級(jí)、2例恢復(fù)至D級(jí)，35例C級(jí)患者有13例恢復(fù)至D級(jí)、10例恢復(fù)至E級(jí)，D級(jí)患者有4例恢復(fù)至E級(jí)，但有6例患者較術(shù)前情況加重，由D級(jí)降至C級(jí)。末次隨訪時(shí)：19例C級(jí)、31例D級(jí)、15例E級(jí)。

手術(shù)組Frankel分級(jí)（表3）：5例B級(jí)患者有4例恢復(fù)至D級(jí)、1例恢復(fù)至E級(jí)，37例C級(jí)患者有14例恢復(fù)至D級(jí)、23例恢復(fù)至E級(jí)，23例D級(jí)患者均恢復(fù)至E級(jí)，末次隨訪時(shí)：18例D級(jí)、47例E級(jí)。

手術(shù)組患者治療后Frankel脊髓功能分級(jí)恢復(fù)情況和整體情況均優(yōu)于保守組、治療前。

（三）ESR、CRP正常率，椎體重建高度和畸形矯正情況

在ESR正常率、CRP正常率、椎體重建高度和畸形矯正角度方面，兩組患者均得到改善，治療后12個(gè)月與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表4）。治療后12個(gè)月，手術(shù)組ESR正常率為16.72％±3.50％，保守組為25.94％±6.24％；手術(shù)組CRP正常率為5.42％±1.09％，保守組為8.33％± 1.21％；手術(shù)組椎體重建高度為67.33％±8.32％，保守組為44.78％±6.10％；手術(shù)組椎體后凸Cobb角畸形矯正角度為7.78°±6.32°，保守組為4.51°±3.10°。各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

隨著我國(guó)菌株耐藥率及人口流動(dòng)性增加，脊柱結(jié)核發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)［6］。脊柱結(jié)核患者早期癥狀較輕微，無典型結(jié)核病變特點(diǎn)。而頸胸段脊柱結(jié)核受胸骨及手臂肌肉遮擋，常規(guī)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者初次診斷已合并大范圍膿腫、嚴(yán)重后凸畸形甚至癱瘓［7］。Li等［8］研究顯示，頸胸段脊柱結(jié)核患者在積極抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，需要早期行手術(shù)治療，對(duì)于徹底清除病灶、降低脊髓壓迫程度及加快病情康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。

脊柱結(jié)核早期僅對(duì)局部血供產(chǎn)生一定影響，但藥物仍可進(jìn)入病灶進(jìn)行治療；而中晚期脊柱結(jié)核因結(jié)核桿菌被肉芽及壞死組織緊密包裹，保守藥物方案難以進(jìn)入病灶而導(dǎo)致效果不佳。脊柱結(jié)核手術(shù)治療目的在于快速有效地清理結(jié)核病灶，解除脊髓壓迫現(xiàn)象及矯正脊柱畸形［9］。一期病灶清除椎間植骨前路內(nèi)固定方案是目前應(yīng)用最為廣泛的頸胸段脊柱結(jié)核外科治療方案，本研究旨在比較其與保守方案的療效差異。

一、VAS評(píng)分比較

本次研究結(jié)果中，手術(shù)組患者治療后2周及1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示前路一期病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核在降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為這可能與一期前路手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)便、在同一切口下即可完成內(nèi)固定操作、手術(shù)創(chuàng)傷程度較分期手術(shù)明顯降低等有關(guān)。

二、Frankel脊髓功能分級(jí)比較

本次研究結(jié)果中，手術(shù)組患者治療后Frankel脊髓功能分級(jí)均顯著優(yōu)于保守組，證實(shí)手術(shù)治療方案用于頸胸段脊柱結(jié)核患者有助于促進(jìn)受損脊髓功能恢復(fù)，提早下床活動(dòng)時(shí)間。這一優(yōu)勢(shì)與以下因素有關(guān)：①前路手術(shù)可有效暴露病變部位，直視下對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除及脊髓加壓；②前路下對(duì)椎體進(jìn)行切除或次切除可進(jìn)一步提高擴(kuò)大減壓效果，保證脊髓前側(cè)方壓迫完全消除；③術(shù)中可進(jìn)行大塊支撐植骨，使得植骨塊兩端與植骨床充分接觸，增加融合面積，從而加快植骨塊愈合進(jìn)程；④同時(shí)內(nèi)固定操作可有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，重建前中柱力學(xué)結(jié)構(gòu)。

三、ESR正常率和CRP正常率的改善

本次研究結(jié)果中，手術(shù)組患者隨訪ESR正常率和CRP正常率顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則說明一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核可有效降低機(jī)體炎癥指標(biāo)水平，這是手術(shù)方案在緩解患者疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。

我們認(rèn)為頸胸段脊柱結(jié)核因病灶位置較深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析影像學(xué)檢查資料，明確主要病變椎體位置，椎體破壞程度及合并膿腫情況；而術(shù)中充分植骨在降低患者頸胸段脊椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高內(nèi)固定成功率方面作用已得到廣泛證實(shí)［10］。此外，手術(shù)大量植骨后應(yīng)于前路放置鈦網(wǎng)支撐，并以自體骨充分填塞鈦網(wǎng)兩側(cè)，從而達(dá)到360°環(huán)繞植骨效果。

綜上所述，相對(duì)于保守方案，一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核可有效緩解患者疼痛，改善受損脊髓功能，促進(jìn)患者康復(fù)，并有助于降低炎癥反應(yīng)水平。但鑒于本研究入選樣本量有限、隨訪時(shí)間較短及單一中心等因素影響，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步更大規(guī)模進(jìn)一步的臨床研究。

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Clinical com parative study of conservative therapy and surgical therapy by one?stage anterior debride?ment,bone grafting and internal fixation for patientsw ith cervicothoracic spinal tuberculosis.

ZHANG Shaohua,SHIZongxiang,WANGWensheng,WANG Tian,MAQifeng,ZHU Dezhi.Department ofOrthopaedics, the4th People'sHospitalof InnerMongolia AutonomousRegion,Huhhot010080,China
Corresponding author:ZHUDezhi,E?mail:27619311@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy difference of conservative therapy and surgical therapy by one?stage anterior debridement,bone grafting and internal fixation for patientswith cervico?thoracic spinal tuberculosis.M ethods One hundred and thirty patients with cervicothoracic spinal tuber?culosis in the period from March 2009 to August 2014 in our hospitalwere chosen and randomly divided into two groups:conservative therapy group(65 patients)with conservative therapy,and surgical therapy group(65 patients)with surgical therapy by one?stage anterior debridement,bone grafting and internal fixation.The VAS score and the spinal cord function classification before and after treatment,the ambulation rate,erythrocyte sedi?mentation rate(ESR)normal rate,C?reactive protein(CRP)normal rate,vertebral reconstruction height and deformity correction angle were compared between two groups.Results The VAS score at 2nd week,1st month,3rdmonth,6thmonth and 12thmonth after treatment in surgical therapy group was significantly lower than in conservative therapy group(P＜0.05).The spinal cord function classification after treatment in surgical therapy group was significantly better than in conservative therapy group and before treatment(P＜0.05).The ESR normal rate and CRP normal rate in surgical therapy group during the follow?up period were significantly higher than those in conservative therapy group(P＜0.05).The vertebral reconstruction height and deformity correction angle in surgical therapy group were significantly higher than in conservative therapy group(P＜0.05).Conclusion As compared with conservative therapy,surgical therapy by one?stage anterior debride?ment,bone grafting and internal fixation for patients with cervicothoracic spinal tuberculosis can effectively relieve the body pain,improve the injured spinal cord function,speed up the disease recovery progressand be helpful to reduce the inflammatory response levels.

Tuberculosis,spinal;Bone transplantation;Aged;Surgical procedures,operative;Treat?mentoutcome

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.009

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（20130416）

010080呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院骨科

朱德智，E?mail：27619311@qq.com

（2016?05?11）