頸椎椎板切除術聯(lián)合側塊螺釘內固定治療無骨折脫位型頸髓損傷

呂召民

·臨床研究論著·

頸椎椎板切除術聯(lián)合側塊螺釘內固定治療無骨折脫位型頸髓損傷

呂召民

目的探討椎板切除術聯(lián)合側塊螺釘內固定治療無骨折脫位型頸髓損傷的臨床療效及臨床意義。方法回顧性分析2013年9月至2015年3月我院收治并應用椎板切除術聯(lián)合側塊螺釘內固定治療的無骨折脫位型頸髓損傷患者13例，其中男9例，女4例；年齡為39～68歲，平均為51.3歲。記錄患者術中手術時間、出血量、術后并發(fā)癥，記錄頸部疼痛視覺模擬評分（visualanalogue scale,VAS）評估臨床癥狀，美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）神經功能分級評估頸髓損傷情況?；颊咝g前VAS評分平均為（7.2±1.0）分，術前ASIA神經功能分級：A級1例、B級3例、C級5例、D級4例。結果所有患者手術均順利完成，術后有1例患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其余無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)；手術時間為100～150min，平均為120.1min；失血量為140～700m l，平均為350m l?；颊呔@得隨訪，隨訪時間為6～16個月，平均為10.4個月。術后末次隨訪VAS評分平均為（1.2±0.7）分，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后末次隨訪時AISA神經功能分級：B級1例、C級3例、D級4例、E級5例，均較術前改善。結論椎板切除術聯(lián)合側塊螺釘內固定手術創(chuàng)傷小、固定可靠、療效確切，為治療無骨折脫位型頸髓損傷較理想的手術方法。

頸椎；骨螺絲；內固定器；脫位；椎管狹窄

無骨折脫位型頸髓損傷是指X線檢查無骨折和脫位，但患者卻有明顯頸脊髓損傷的臨床癥狀［1］。以往其治療方式的選擇存在爭議［2，3］，隨著對其病理基礎的明確及檢查手段的提高，現(xiàn)主要采用手術治療，患者能獲得更好的神經功能恢復。我院脊柱外科于2013年9月至2015年3月采用椎板切除聯(lián)合側塊螺釘內固定術治療無骨折脫位型頸髓損傷患者13例，獲得了滿意的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我科采用椎板切除聯(lián)合側塊螺釘內固定術治療的無骨折脫位型頸髓損傷患者13例，其中男9例，女4例，年齡為39～68歲，平均為51.3歲。致傷原因：高處墜落傷5例、車禍傷7例及重物砸傷1例?；颊咧饕憩F(xiàn)為頸后部疼痛及活動受限，四肢麻木無力及大小便功能障礙，均無上肢根性疼痛癥狀。術前頸部疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale,VAS）評分平均為（7.2±1.0）分。美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association, ASIA）神經功能分級（表1）：A級1例，B級3例，C級5例，D級4例。

行頸椎X線及CT檢查均未見明顯骨折、脫位等情況，頸椎MRI平掃可見頸椎管狹窄、頸髓多節(jié)段受壓，分別為4例C4?6、5例C3?6、2例C4?7、2例C3?7。有5例患者可見頸髓水腫變性，其中2例患者頸椎曲度不佳。4例患者合并頸椎后縱韌帶骨化。

二、手術方法

患者入院后行血常規(guī)、肝腎功能電解質、凝血功能等常規(guī)檢查。所有患者均嚴格臥床休息，頸椎給予頸托制動，并予脫水、營養(yǎng)神經等支持治療。若頸髓損傷＜24 h，則給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，具體方案：以30mg/kg的劑量于15min之內快速靜脈注射，間隔45min后以5.4mg/（kg·h）靜脈注射持續(xù)23 h。同時運用奧美拉唑預防應激性潰瘍。

全身麻醉成功后，患者取俯臥位，手術床頭少許抬高，頸后路正中切口，常規(guī)顯露頸椎后方結構至兩側椎板及側塊外沿，按Magerl法確定進針點及進針角度［4］，測深、攻絲，選取直徑為3.5mm、長度合適（10～16mm）的側塊螺釘擰入行雙皮質固定，兩側固定棒預彎原位放置、螺帽固定，恢復頸椎生理曲度，根據(jù)MRI所見確定減壓范圍，以掀蓋法全椎板減壓（C3?7或C3?6），術中透視了解螺釘置入位置、方向、角度及頸椎曲度恢復情況，將切除的椎板自體骨咬成碎骨植于側塊及小關節(jié)間行植骨融合。常規(guī)留置引流管1根，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。

三、術后處理

患者術后平臥，常規(guī)靜脈注射抗生素5～7 d，并給予脫水、激素及營養(yǎng)神經等支持治療。術后引流管引流量＜50m l時，即可拔除傷口引流管，拔除引流管后常規(guī)使用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成，加強雙下肢肌肉功能鍛煉。術后1周患者基本情況好轉后轉入康復科行相關康復治療，2周傷口愈合后拆線。囑患者定期復查頸椎X線，必要時復查MRI。

四、觀察指標

記錄患者術中手術時間、出血量、術后并發(fā)癥，術前、術后頸部VAS評分評估臨床癥狀，術前、術后ASIA神經功能分級評估頸髓損傷恢復情況。

五、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

手術均順利完成，術后有1例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，該患者傷口處理后好轉，其余患者無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。手術時間為100～150min，平均為120.1min；失血量為140～700ml，平均為350ml。

13例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～16個月，平均為10.4個月。末次隨訪VAS評分平均為（1.2± 0.7）分，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時ASIA神經功能均較術前改善，術后末次隨訪時ASIA神經功能分級（表1）：B級1例，C級3例，D級4例，E級5例。末次隨訪時行X線復查，所有患者植骨融合情況滿意，未見頸椎不穩(wěn)、內植物松動斷裂等情況。

患者，男，52歲，高處墜落致頸椎疼痛不適、四肢麻醉無力5 h入院?；颊叩湫筒±跋駥W資料見圖1。

表1　患者術前及末次隨訪ASIA分級（例）

討論

無骨折脫位型頸髓損傷多發(fā)生于C4?6，考慮可能與該頸椎范圍活動度較大、處于頸部屈伸活動的中心及該范圍節(jié)段頸椎退變相對嚴重有關［4，5］。X線及CT檢查仍是診斷無骨折脫位型頸髓損傷必不可少的方式，頸椎MRI不僅能顯示椎體周圍結構、椎管狹窄程度、受傷脊髓的形態(tài)學改變，而且能觀察到脊髓損傷的早期和晚期的病理變化，對本病的診斷價值最高［6?8］。

圖1　患者，男，52歲，高處墜落致頸部疼痛不適、四肢麻木無力5 h入院a、b：術前正側位X線片，未見明顯異常，無骨折脫位情況；c：術前矢狀位CT片，未見明顯骨折脫位情況，C4/5椎體后緣少許后縱韌帶骨化；d：術前矢狀面MRI，顯示頸椎管狹窄，C3?5水平脊髓受壓，脊髓內高信號；e、f：術后頸椎正側位，顯示頸椎曲度恢復情況可，側塊螺釘位置良好

一、無骨折脫位型頸髓損傷的治療

盡管該類脊髓損傷絕大多數(shù)為不完全性損傷，經非手術治療（如脫水劑、神經節(jié)苷脂、甲潑尼龍）后，脊髓功能均有不同程度地恢復。但目前臨床傾向于手術治療，原因如下［9］：①該類損傷的發(fā)生基于各種原因導致的頸椎管狹窄，手術可解決高危因素，避免再次出現(xiàn)頸髓損傷；②早期減壓可以減輕脊髓水腫、降低髓內壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，減輕或避免脊髓的繼發(fā)損害；③行頸椎內固定術可使頸椎獲得較好的穩(wěn)定性，利于脊髓神經功能恢復；④術后患者早期可離床活動，便于護理，且能更早地行康復治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

無骨折脫位型頸髓損傷手術的目的是充分減壓椎管，使受壓的脊髓完全松解，固定不穩(wěn)定的椎體，以利于脊髓損傷的恢復。其手術方式有頸椎前路和后路減壓內固定兩類，具體術式的選擇與其病理基礎相關。若以頸椎椎間盤突出為主要表現(xiàn)的病例，1～2個責任節(jié)段者，可考慮行前路椎間盤切除或椎體次全切除減壓+植骨融合鋼板內固定術；若≥3個節(jié)段，或者存在各種原因導致的椎管儲備間隙明顯減少甚至消失的病例，因存在頸椎椎管狹窄情況，可考慮后路減壓手術，包括單開門椎管擴大成形術和椎板切除聯(lián)合側塊螺釘內固定術。椎板切除聯(lián)合側塊螺釘內固定術已廣泛用于多節(jié)段脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化及發(fā)育性椎管狹窄等，其療效確切，操作簡單。本組13例患者均采用該手術方式，術后VAS評分明顯降低，且頸髓功能ASIA均得到一定程度的改善。

二、本手術方法的優(yōu)缺點

1.手術方法優(yōu)點①減壓充分，療效確切。后路椎板切除術可較好地擴大椎管，使受壓的脊髓通過弓弦效應后移，解除脊髓腹側壓迫，較好地解決頸椎管狹窄問題，其減壓范圍較單開門椎管擴大成形術大，且避免了單開門手術可能出現(xiàn)的門軸斷裂、再關門等并發(fā)癥；②固定牢靠，頸椎可獲得即刻穩(wěn)定性，利于受損脊髓的進一步恢復，且術后能早期下地活動及康復訓練；③應用后路側塊螺釘可以有效矯正并保持頸椎的生理曲度［10］，本術式可應用于術前頸椎前凸較小或后凸畸形的后路手術；④操作簡單、安全，手術時間短，術中出血少，并發(fā)癥少。椎板切除術操作簡單，無需特殊工具協(xié)助便可完成，手術操作較為安全，脊髓損傷風險較低，在中段頸椎，側塊螺釘固定已經成為廣泛接受的技術［11?13］。

2.手術方法缺點該手術方式不能完全適用于所有類型的無骨折脫位型頸髓損傷，且存在內固定失敗、植骨不融合、假關節(jié)形成及術后頸椎活動度降低的情況。而且，該術式還有軸性癥狀、C5神經根麻痹等風險。

三、手術適應證和禁忌證

1.手術方式適應證①患者頸椎過伸性損傷診斷明確，頸椎MRI提示＞2節(jié)段以上的脊髓壓迫及椎管狹窄；②頸椎存在不穩(wěn)的可能，一般MRI可見頸后部軟組織損傷水腫明顯；③患者頸椎前凸曲度不佳。行側塊內固定可增加患者頸椎前凸曲度改善，促進椎板切除術后頸髓的向后移，保證減壓效果；④患者受傷前即存在頸肩部疼痛等軸性癥狀，行頸椎側塊固定可降低術后頸椎軸性癥狀發(fā)生率；⑤患者合并存在多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化，行頸椎側塊固定后可減少患者后縱韌帶骨化的進展；⑥頸椎椎板存在明顯骨折。

2.手術禁忌證①患者基本情況差，不能耐受手術者；②患者前方存在巨大頸椎間盤突出，需行前路手術者減壓者。

四、注意事項

①應盡早進行手術，待完成相關術前檢查，明確診斷后，患者基礎情況允許、無手術禁忌證情況下盡早手術；②圍手術期間，行相應的營養(yǎng)神經、激素、脫水及營養(yǎng)支持等保守治療，同時應用奧美拉唑預防應激性潰瘍；③注意防止圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，術后拔除引流管后應給予抗凝藥物防止靜脈血栓形成，術后情況穩(wěn)定后可盡早行康復治療，利于早期恢復；④術后加強頸部肌肉功能鍛煉，有效地降低軸性癥狀的發(fā)生率，增強手術療效。

總之，在合理選擇手術適應證的基礎上，側塊螺釘內固定聯(lián)合椎板切除術具有療效確切、并發(fā)癥較少的優(yōu)點，是治療無骨折脫位型頸髓損傷的有效方法，值得推廣使用。

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The lam inectom y and lateralmass screws fixation for cervical spinal cord injury w ithout fracture and dislocation.

LYU Zhaomin.Department of Spinal Surgery,People's Hospital of Yingshan County,Yingshan 38700,China
Corresponding author:LYU Zhaomin,E?mail:1016433870@qq.com

Objective To evaluate the efficacy,indication and clinicaloutcome of the treatmentof cer?vical spinal cord injury without fracture and dislocation using laminectomy and lateralmass screws fixation. M ethods A total of 13 patientswith cervical spinal cord injury without fracture and dislocation were treated with laminectomy and lateralmass screws fixation in our departmentbetween September 2013 and March 2015, including 9 males and 4 females with age ranging from 39 to 68 years old(mean 51.3).The operation time, blood loss,postoperative complications,and visual analogue scale(VAS)were recorded,and neurological function was evaluated by the ASIA scale.Results All patientswere followed up for 6?16 months with an average time of 10.4months.The blood losswas 350ml averagely(140?700ml),and operation timewas 120.1 min averagely(range:100?150min).The fusion ratewas 100％postoperation.VASscoreswere(7.2±1.0)pre?operation,and(1.2±0.7)at last follow?up postoperation,therewas statistically significant difference before and after operation(P＜0.05).As to the ASIA scale,therewas 1 patientatgrade A,3 patients atgrade B,5 atgrade C,and 4 atgrade D before operation,and therewas 1 patientatgrade B,3 patients atgrade C,4 atgrade D and 5 atgrade E after operation.Conclusion The laminectomy and lateralmass screws fixation is an effective and reliable procedure to beused in specific typesof cervical spinal cord injurywithout fracture and dislocation,but strict indication is the key to this procedure.

Cervicalvertebrae;Bone screws;Internal fixators;Dislocations;Spinalstenosis

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.006

438700湖北英山，英山縣人民醫(yī)院脊柱外科

呂召民，E?mail：1016433870@qq.com

（2016?01?05）