經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

佟磊 李華 魏東 劉加元 張姚 王斌

·臨床研究論著·

經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

佟磊 李華 魏東 劉加元 張姚 王斌

目的探討經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的臨床療效及意義。方法回顧性分析我院2010年5月至2013年10月采用經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療的12例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的病例資料，其中男7例，女5例；年齡為25～57歲，平均為46.5歲。通過(guò)手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogue scale,VAS）評(píng)價(jià)患者的改善情況，并比較胸腰椎椎體后凸Cobb角矯正情況、融合情況、臨床療效等。結(jié)果12例患者的手術(shù)時(shí)間為160～232min，平均為215min；術(shù)中出血量為1 000～2 400m l，平均為1 600m l。術(shù)中有2例患者出現(xiàn)硬膜撕裂，予以修補(bǔ)；1例患者術(shù)后切口淺表感染，經(jīng)1周換藥后，轉(zhuǎn)歸良好。所有患者均獲得1年以上隨訪，神經(jīng)功能均得到不同程度的改善。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的腰痛VAS評(píng)分平均分別為（8.08±1.00）分、（2.25±0.97）分、（1.41±0.51）分；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的椎體后凸Cobb角平均為49.08°±11.79°、13.67°±4.23°、14.50°±3.99°。術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評(píng)分、椎體后凸Cobb角較術(shù)前均明顯改善（均P＜0.05），術(shù)后1年與術(shù)后1周椎體后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形，矯形效果及臨床療效良好。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；脊柱后凸；脊柱融合術(shù)

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折，如果早期不對(duì)不穩(wěn)定骨折做處理或手術(shù)治療不恰當(dāng)，往往會(huì)導(dǎo)致脊柱后凸畸形，引起腰背部疼痛、椎管狹窄、脊髓進(jìn)一步損傷等并發(fā)癥，需進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床上陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的手術(shù)方法很多，主要包括：前路、后路以及前后路聯(lián)合手術(shù)［1?3］。①前路手術(shù)可以直接去除來(lái)自脊髓前方的壓迫，減壓直接、徹底，再次損傷脊髓或神經(jīng)根的概率??；但手術(shù)暴露范圍較大，有損傷大血管和內(nèi)臟的可能，且前路撐開(kāi)間隙少，矯形及恢復(fù)脊柱正常序列的能力有限。②后路能夠通過(guò)單一后方入路完成脊髓前方減壓，糾正后凸畸形，完成融合、固定。③前后入路聯(lián)合手術(shù)可以充分減壓，后凸畸形矯形效果可靠；但是該術(shù)式需要采用兩個(gè)單獨(dú)的手術(shù)入路，增加了手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率。

回顧性分析我院2010年5月至2013年10月應(yīng)用經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形12例患者，通過(guò)術(shù)后1周及1年疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogue scale,VAS）［4］評(píng)估患者手術(shù)前后的腰背部疼痛情況，比較手術(shù)前后X線片，分析椎體后凸Cobb角的變化，評(píng)價(jià)臨床療效、骨性融合等情況。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折后未行正規(guī)治療或治療方式不恰當(dāng)，出現(xiàn)脊柱后凸畸形；②陳舊性脊柱骨折伴不同程度脊髓壓迫癥狀；③矢狀位失平衡導(dǎo)致頑固性腰背部疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)或臨床證實(shí)為病理骨折；②存在心、肺、腦重要器官疾病或合并凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者。

12例陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形患者（表1），男7例，女5例；年齡為25～57歲，平均為46.5歲。所有患者既往均有明確胸腰部外傷致胸腰椎骨折病史，中早期采用保守治療、不恰當(dāng)制動(dòng)8例，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)和固定方式4例。受傷至再次住院時(shí)間為6個(gè)月～7年，平均為5年?；颊呔胁煌潭鹊念B固性腰背部疼痛，術(shù)前VAS評(píng)分為7～9分，平均為（8.08±1.00）分。神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)［5］：E級(jí)6例，D級(jí)4例，C級(jí)2例。12例患者影像學(xué)檢查均有明顯的胸腰椎后凸畸形，后凸頂椎部位：3例T11，5例T12，2例L1，2例L2。術(shù)前椎體后凸Cobb角為31°～65°，平均為49.08°±11.79°。陳舊性胸腰椎骨折的手術(shù)指征：持續(xù)性腰背部疼痛、進(jìn)行性脊柱后凸畸形、神經(jīng)損傷。本組12例患者均具有明確手術(shù)指征。

二、治療方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)行脊柱X線、三維CT及MRI檢查，測(cè)量椎體后凸Cobb角，并計(jì)算截骨平面及角度，評(píng)估患者手術(shù)耐受情況并完善術(shù)前準(zhǔn)備。椎體后凸Cobb角的測(cè)量方法：從X線側(cè)位片上確定椎體后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線夾角即為椎體后凸Cobb角。

（二）手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，胸部和髖股部置墊，使腹部懸空。手術(shù)過(guò)程中采用皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)誘發(fā)電位異常則盡快調(diào)整矯正角度，必要時(shí)給予適量甲潑尼龍靜脈滴注，可進(jìn)一步保障手術(shù)安全。

在“C”型臂X線機(jī)透視下定位，后正中切口顯露骨折椎及上下1～2個(gè)正常椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部。在骨折椎上下相鄰椎體各置入1～2對(duì)椎弓根螺釘，對(duì)骨折椎進(jìn)行椎弓根定位后切除骨折椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突或相連的肋骨頭及上位椎體部分棘突、椎板和下關(guān)節(jié)突，顯露后方的硬脊膜和神經(jīng)根，獲得廣泛地減壓。在骨折椎弓根處打孔，在冰鹽水沖洗下使用磨鉆擴(kuò)孔，使用磨鉆去除椎弓根及椎體內(nèi)松質(zhì)骨，操作過(guò)程中注意保持椎弓根內(nèi)壁的完整，避免損傷上、下神經(jīng)根，隧道內(nèi)兩側(cè)交互進(jìn)行，注意保留傷椎的后壁，避免損傷脊髓。在閉合截骨面之前必須切除脊髓前方的椎體后壁，用骨刀對(duì)雙側(cè)椎體側(cè)壁進(jìn)行截骨。最后潛行修整上位椎板下緣和下位椎板上緣，確認(rèn)神經(jīng)根上緣無(wú)殘留椎弓根皮質(zhì)，即可對(duì)截骨處進(jìn)行加壓合攏，使截骨面閉合脊柱縮短而達(dá)到對(duì)椎體后凸畸形的矯正，后外側(cè)植骨。置引流管、逐層關(guān)閉切口。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素（頭孢呋辛2 g，ivgtt，bid，1～2 d）、激素（地塞米松5mg，ivgtt，qd，2 d）、脫水劑（20％甘露醇250m l，ivgtt，qd，2～3 d）。術(shù)后24 h引流量≤30ml則拔除引流管。術(shù)后第2天開(kāi)始在床上進(jìn)行四肢功能鍛煉；第3周進(jìn)行腰肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，患者平臥或軸位翻身，避免腰部扭轉(zhuǎn)；3個(gè)月后腰圍保護(hù)下床逐漸負(fù)重鍛煉。術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線片，以后每半年復(fù)查1次。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放射學(xué)評(píng)估：通過(guò)手術(shù)前后X線片的比較，了解椎體后凸Cobb角的變化，是否出現(xiàn)矯形丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。臨床評(píng)估：采用VAS評(píng)分［4］評(píng)估手術(shù)前后腰背部疼痛程度減輕情況，通過(guò)Frankel分級(jí)［5］評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)手術(shù)前后VAS評(píng)分、椎體后凸Cobb角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為160～232 min，平均為215 min。術(shù)中出血量為1 000～2 400m l，平均為1 600m l。術(shù)中有2例患者出現(xiàn)硬膜撕裂，后予以修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)腦脊液漏，未出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。1例患者術(shù)后切口淺表感染，經(jīng)1周換藥后，順利拆線出院。

二、術(shù)后評(píng)估療效

12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為18～35個(gè)月，平均為25.6個(gè)月。所有患者腰背部疼痛均有不同程度的緩解，術(shù)后1周的VAS評(píng)分為1～4分，平均為（2.25±0.97）分；術(shù)后1年的為1～2分，平均為（1.41± 0.51）分；術(shù)后1周、1年的VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善（均P＜0.05），術(shù)后1年較術(shù)后1周改善明顯（P＜0.05，表1）。

術(shù)后Frankel分級(jí)：E級(jí)9例，D級(jí)2例，C級(jí)1例；患者神經(jīng)功能損傷較術(shù)前有不同程度恢復(fù)，其中3例Frankel D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，1例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，1例仍為C級(jí)，但患者整體情況明顯好轉(zhuǎn)。

椎體后凸Cobb角由術(shù)前平均為49.08°±11.79°減小為術(shù)后1周的13.67°±4.23°、術(shù)后1年的14.50°± 3.99°。術(shù)后1周椎體后凸Cobb角獲得了平均35.41°的矯正，最大矯正度數(shù)為53°。術(shù)后1周、1年的椎體后凸Cobb角較術(shù)前均有明顯改善（均P＜0.05），術(shù)后1年與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年所有患者已骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況（圖1）。

討論

一、陳舊性胸腰椎骨折的臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇

胸腰椎骨折一般是指T11/12～L1/2的骨折，是脊柱中最易發(fā)生損傷的部位，損傷早期處理不當(dāng)是造成陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的主要原因［6，7］。本組患者中早期采用保守治療、不適當(dāng)制動(dòng)8例，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)和固定方式4例。持續(xù)性腰背部疼痛、進(jìn)行性脊柱后凸畸形、神經(jīng)損傷和進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失都是陳舊性胸腰椎骨折的外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)目的是糾正椎體后凸畸形、神經(jīng)減壓、重建脊柱平衡和緩解腰背部疼痛［8，9］。理想的脊柱截骨術(shù)應(yīng)盡量通過(guò)單一的手術(shù)入路完成減壓、畸形矯正和維持脊柱的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)能夠通過(guò)單一后方入路完成脊髓前方減壓，糾正后凸畸形，完成固定、融合。后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)是以椎弓根為向?qū)?，從后柱到達(dá)前柱，完成各種手術(shù)操作的技術(shù)，所有去除椎體松質(zhì)骨的操作均經(jīng)椎弓根的骨性通道完成，截骨完成后，以椎體前方保留的骨皮質(zhì)為鉸鏈，通過(guò)后方加壓使截骨面閉合，通過(guò)后方高度短縮達(dá)到矯正脊柱后凸畸形的目的［10，11］。

表1　12例陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形患者手術(shù)前后臨床資料比較

后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［12，13］：①減壓徹底，以360°行全環(huán)狀方式的減壓，減壓徹底充分，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；②控制性好，椎體截骨操作主要經(jīng)椎弓根在椎體內(nèi)進(jìn)行，截骨過(guò)程易于控制，手術(shù)過(guò)程中使用磨鉆行椎弓根及椎體的截骨，失血量較其他術(shù)式明顯減少；③矯形效果好，一般單節(jié)段截骨即可獲得30°～40°的矯形；④融合率高，截骨面為松質(zhì)骨對(duì)松質(zhì)骨，易于融合。本組12例患者采用后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)，均取得滿意效果。

圖1　患者，男，25歲，L1陳舊性壓縮骨折伴后凸畸形a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片，顯示L1壓縮骨折伴后凸畸形，椎體后凸Cobb角35°；c、d：術(shù)前CT片，顯示L1壓縮骨折伴后凸畸形；e、f：術(shù)前MRI片，顯示L1陳舊性壓縮骨折伴后凸畸形，壓迫到硬膜囊；g、h：術(shù)后1周正側(cè)位X線片，顯示后凸畸形得以明顯矯正，椎體后凸Cobb角16°

二、后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)截骨矯形的矯正限度

后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)通過(guò)短縮脊柱完成后凸畸形的矯正，脊髓比縮短后的脊柱長(zhǎng)，脊髓容易在椎管內(nèi)發(fā)生扭曲、皺褶、堆積，導(dǎo)致?lián)p傷，矯正角度愈大，發(fā)生脊髓損傷的可能性愈大。有關(guān)后路單節(jié)段截骨矯形安全界限的報(bào)道不一，Saita等［14］認(rèn)為截骨矯形應(yīng)控制在30°～40°，否則容易發(fā)生脊髓阻塞，導(dǎo)致?lián)p傷。宋元進(jìn)等［15］采用后路經(jīng)椎弓根楔形截骨治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者14例，獲得了平均為40.7°的矯正。該研究通過(guò)將楔形截骨尖部后移、楔形切除病椎后上部終板、潛行切除上位椎板下緣和下位椎板上緣擴(kuò)大椎管容積等方法，不僅能使后路單節(jié)段截骨獲得較大度數(shù)的矯正，還可以避免在截骨面閉合時(shí)脊髓因皺褶、扭曲造成的脊髓損傷［16，17］。另外，手術(shù)過(guò)程中采用CSEP監(jiān)護(hù)，隨時(shí)應(yīng)對(duì)誘發(fā)電位異常的情況。本組12例患者行經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)截骨過(guò)程中均采用上述措施，椎體后凸Cobb角獲得了平均為35.41°的矯正，最大矯正度數(shù)為53°，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷，取得了較滿意的效果。本組病例證明后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)進(jìn)行單節(jié)段截骨矯形，通過(guò)充分減壓、適當(dāng)擴(kuò)大椎管容積、術(shù)中采用CSEP監(jiān)護(hù)等方法，椎體后凸Cobb角矯形度數(shù)控制在＜50°是安全的。

三、后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形固定節(jié)段的選擇

依據(jù)三柱理論椎弓根螺釘可承擔(dān)前、中、后三柱的椎體載荷，能對(duì)脊柱三柱提供堅(jiān)強(qiáng)的矯形力和穩(wěn)固力。但是，單節(jié)段截骨矯形行后路椎弓根螺釘固定時(shí)，固定節(jié)段的選擇尚存在一定爭(zhēng)議［18］。為保證內(nèi)固定的穩(wěn)固，單節(jié)段截骨矯形常規(guī)應(yīng)置入8枚椎弓根螺釘，但4枚螺釘也可取的穩(wěn)固的固定效果。我們認(rèn)為采用短節(jié)段固定可維持脊柱的穩(wěn)定性，因?yàn)椋孩俸舐方?jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)通過(guò)閉合截骨面縮短脊柱完成后凸畸形的矯正，閉合式截骨產(chǎn)生脊柱的縮短與脊柱由彎變直產(chǎn)生的延長(zhǎng)相互抵消，使脊柱周?chē)能浗M織處于平衡狀態(tài)，消除脊柱的致畸力；②截骨面為松質(zhì)骨，松質(zhì)骨骨性愈合率高，加之后方及側(cè)方的充分植骨可保證遠(yuǎn)期傷椎節(jié)段的穩(wěn)定性。本組病例均采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定，末次隨訪X線片無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)明顯矯形丟失，效果滿意。

四、影響手術(shù)效果因素的分析及預(yù)防策略

1.出血量控制松質(zhì)骨血管豐富，在刮除椎弓根和椎體內(nèi)松質(zhì)骨時(shí)出血較多。本研究在截骨時(shí)采用磨砂鉆頭，較使用刮匙出血量明顯降低。另外，縮短手術(shù)時(shí)間是減少出血的重要辦法，本組手術(shù)時(shí)間平均為215min，術(shù)中出血平均為1 600ml。

2.脊髓、神經(jīng)根的保護(hù)陳舊性胸腰椎骨折的硬脊膜往往與周?chē)M織粘連，減壓操作時(shí)容易對(duì)脊髓、神經(jīng)造成牽拉發(fā)生損傷。在進(jìn)行“蛋殼”操作時(shí)仔細(xì)分離硬膜囊和周?chē)M織粘連，注意保留椎弓根內(nèi)側(cè)壁和椎體后壁的完整，可有效避免脊髓、神經(jīng)根損傷。本組2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，予以修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)腦脊液漏。

本組病例研究證明后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形，具有后凸畸形矯正率高、融合率高、矯正丟失少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的理想方法。

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Treatment of old thoracolumbar fracture w ith kyphosis by transpedicular eggshell technique.

TONG Lei,LIHua,WEIDong,LIU Jiayuan,ZHANGYao,WANGBin.Department ofOrthopaedics,Second Affiliated HospitalofXuzhou MedicalCollege,Xuzhou 221000,China
Corresponding author:TONGLei,E?mail:leitong.xz.@163.com

Objective To discuss the clinical effect and significance of the transpedicular eggshell technique in treating old thoracolumbar fracture combined with kyphosis.M ethods From May 2010 to October 2013,the clinical data of 12 cases of old thoracolumbar fracture(7males and 5 females)treated by transpedicular eggshell technique were reviewed.The patientswere at age range of 25?57 years(mean 46.5 years).The improvementof back pain was evaluated with the visual analogue scale(VAS),and the correction of kyphosis cobb angle,the bone fusion and clinical effectswere analyzed.Results The average operative timewas 215min(160?232min)and the average blood was 1 600m l(1 000?2 400m l).Dural tear during the operation occurred in 2 cases.Incision infection occurred in 1 case after the operation,and cured after 1 week.All patientswere followed up formore than 1 year.Neurological function was improved in all patients. Before and 1 week and 1 year after operation,VASscoreswere 8.08±1.00,2.25±0.97 and 1.41±0.51,respec?tively;kyphosis Cobb angles were 49.08°±11.79°,13.67°±4.23°and 14.50°±3.99°,respectively.On the postoperative week 1 and year 1,VAS scores and kyphosis Cobb angles were obviously improved as com?pared with those preoperation(P＜0.05).There was no significant difference in Cobb angle at 1st week and 1st year postoperation(P＞0.05).Conclusion Treatment of old thoracolumbar fracture combined with kyphosisby transpediculareggshell technique could achieve effective correction and clinicaleffect.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Kyphosis;Spinal fusion

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.004

221000江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科

佟磊，E?mail：leitong.xz.@163.com

（2016?03?09）