右心室不同部位起搏治療對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能的影響

胡彩娜 姜正明 陳 魁

右心室不同部位起搏治療對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能的影響

胡彩娜 姜正明 陳 魁

目的 研究心室不同部位起搏治療對(duì)心功能的影響，為患者選取最佳起搏部位提供臨床支持。方法 選取2010年3月～2011年10月因持續(xù)性III度或高度房室傳導(dǎo)阻滯于我院行雙腔起搏器植入，且心室起搏率達(dá)85%以上的患者66例為研究對(duì)象，根據(jù)電極導(dǎo)線植入位置不同分為心尖部起搏組A組（34例）、間隔部起搏組B組（32例）；隨訪5年，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后5年新發(fā)心律失常、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）值、血漿腦鈉肽（BNP）、QRS波寬度等指標(biāo)進(jìn)行比較研究。結(jié)果 A組新發(fā)心律失常低于B組（P＜0.05）；B組QRS波寬和BNP含量增加幅度低于A組（P＜0.05）；B組LAD、LVEDV、EF值等心室受損程度低于A組（P＜0.05）。結(jié)論 起搏器植入術(shù)后心室高起搏率5年，間隔部起搏對(duì)心功能的保護(hù)優(yōu)于心尖部起搏，前者新發(fā)心律失常高于后者，前者再次住院率、死亡率均優(yōu)于后者，具有更高的可靠性和安全性。

心臟起搏器；起搏部位；心律失常；心功能

近年來(lái)，心室起搏器在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。臨床實(shí)踐證明，心室不同起搏治療對(duì)患者實(shí)現(xiàn)生理性起搏具有至關(guān)重要的作用，而非心理性起搏則會(huì)使得患者出現(xiàn)左心衰竭、心房顫動(dòng)以及病死率增加［1-2］。根據(jù)心室激動(dòng)傳導(dǎo)路徑，右心室間隔面被認(rèn)為能夠較好地保持左右心室間的同步激動(dòng)，對(duì)患者心功能造成的影響更?。?］。本研究則通過(guò)比較心尖部起搏和間隔部起搏患者QRS波寬、血漿BNP含量以及LAD、EF、LVEDV等指標(biāo)變化情況，來(lái)選擇出最佳的起搏部位，為臨床治療提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2010年3月～2011年10月III度或高度房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏器植入患者66例為研究對(duì)象，均符合起搏器植入治療指南，所有患者年齡為25～75歲，心房為竇性心律，術(shù)前EF值＞45%且隨訪起搏率持續(xù)＞85%；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝腎功能不全、術(shù)前房性心律失常、快速室性心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)等，將所研究患者根據(jù)電極導(dǎo)線植入位置不同分為兩組：A組（心尖部起搏組）和B組（間隔部起搏組），兩組臨床特征比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

手術(shù)前檢測(cè)兩組患者的QRS波寬度、血漿BNP含量以及心臟彩超指標(biāo)水平?；颊呔褂肕edtronic起搏器，主動(dòng)螺旋電極為5076主動(dòng)電極，4074翼狀電極為心尖部被動(dòng)電極和間隔部電極。對(duì)患者行局部麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈路徑行右室螺旋電極植入，術(shù)中測(cè)定起搏閾值及感知功能均在正常范圍內(nèi)，手術(shù)成功；將脈沖發(fā)射器埋入患者左胸壁皮下囊袋內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪5年，記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后5年新發(fā)心律失常、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）值、血漿腦鈉肽（BNP）、QRSd波寬度等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究記錄所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用 （）表示，兩組間及組內(nèi)不同時(shí)間比較進(jìn)行采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者新發(fā)心律失常的比較

對(duì)兩組患者根據(jù)起搏器不同型號(hào)分別使用對(duì)應(yīng)機(jī)型進(jìn)行檢查與程控，受檢者坐位平靜呼吸，調(diào)出起搏器記錄到患者發(fā)生心律失常的類型并進(jìn)行打印心電圖，A組新發(fā)心律失常例數(shù)高于B組，P＜0.05，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

2.22組患者QRS波寬（ms）比較

植入起搏器5年后兩組的QRS波寬度可見(jiàn)表3，可以看到QRS波寬度增加幅度A組高于B組，可見(jiàn)間隔部起搏后QRS波寬低于心尖部起搏，更加接近生理性起搏（P＜0.05）。

2.32組患者BNP比較

兩組患者手術(shù)前后BNP變化可見(jiàn)表4，可見(jiàn)手術(shù)后兩組患者血漿BNP含量均增高，且A組患者增長(zhǎng)幅度更大，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.42組患者心臟彩超指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)前后心臟彩超相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表5，可見(jiàn)B組LAD、LVEDV、EF值等心室受損程度低于A組（P＜0.05），A組患者心室受損程度較輕。

3　討論

在臨床上，最佳起搏部位和起搏方式的選擇至關(guān)重要。自上世紀(jì)80年代以來(lái)，右心室心尖部起搏憑借其費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單、電極導(dǎo)管定位容易的優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用［4］。但研究表明，心尖部位起搏長(zhǎng)期會(huì)影響心臟功能，導(dǎo)致心室重構(gòu)，增加左心衰竭、心房顫動(dòng)的發(fā)生率和病死率［5］。尤其是2011年之后，多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為從血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)制、病理和臨床實(shí)驗(yàn)等各方面來(lái)說(shuō)心尖起搏的部位對(duì)于心臟會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，并不能使其獲益。正常的心室激動(dòng)收縮順序是產(chǎn)生高效射血活動(dòng)的重要因素，因此，生理性起搏將是未來(lái)起搏技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)［6］。心室間隔面起搏部位越來(lái)越受到關(guān)注，由于其能夠保持左右心室間的同步刺激，使心室電活動(dòng)更接近生理狀態(tài)，從而保持心室的收縮和舒張功能，有效提高射血分?jǐn)?shù)，減少心尖起搏引起的不利影響。

QRS波時(shí)限是一項(xiàng)可靠且有價(jià)值的預(yù)測(cè)心臟同步化治療效果的指標(biāo)，可較為準(zhǔn)確地反應(yīng)左心室的活動(dòng)。QRS波時(shí)限在一定條件下與左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其寬大畸形程度越嚴(yán)重，則左右心室電激動(dòng)順序和收縮同步性越差，左心室的收縮功能也越差。而當(dāng)左右心室的收縮越接近生理性起搏時(shí)，QRS越窄［7］。本研究結(jié)果顯示：QRS波寬度增加幅度A組高于B組，可見(jiàn)間隔部起搏后QRS波寬低于心尖部起搏，更加接近生理性起搏（P＜0.05）。提示心室起搏部位可獲得最窄QRS，其與自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)更為接近。血漿BNP含量是診斷心力衰竭和預(yù)測(cè)心臟功能的指標(biāo)之一，BNP含量越高表示患者心臟功能越差［8］。本研究結(jié)果顯示：手術(shù)后兩組患者血漿BNP含量均增高，但A組患者增長(zhǎng)幅度更大，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)研究結(jié)果還顯示：B組患者LAD、LVEDV、EF值等心室受損程度低于A組（P＜0.05）。即間隔部起搏組患者的血漿BNP含量更低、QRS波更窄、心臟功能受損程度更輕，患者左心室收縮功能受到的影響更小，這與以往的研究結(jié)果相一致［9］。

表1　2組患者臨床特征比較

表2　2組患者新發(fā)心律失常的比較

表3　2組患者QRS波寬比較 （，ms）

表3　2組患者QRS波寬比較 （，ms）

注：與B組相比，*P＜0.05

表4　2組患者BNP比較 （，pg/ml）

表4　2組患者BNP比較 （，pg/ml）

注：與B組相比，*P＜0.05

表5　2組患者心臟彩超指標(biāo)比較（）

表5　2組患者心臟彩超指標(biāo)比較（）

組別　　例數(shù)　LAD（mm）　LVEDV（mm）　EF手術(shù)前　　術(shù)后5年　　手術(shù)前　　術(shù)后5年　　手術(shù)前　　術(shù)后5年A組B組34 32 41±5 42±6 49±8 42±9 4.92±0.51 4.91±0.48 5.39±0.46 5.13±0.78*0.58±0.05 0.58±0.04 0.47±0.03 0.53±0.02

綜上所述，起搏器植入術(shù)后心室高起搏率5年，間隔部起搏對(duì)心功能的保護(hù)優(yōu)于心尖部起搏，前者新發(fā)心律失常高于后者，前者再次住院率、死亡率均優(yōu)于后者，具有更高的可靠性和安全性。

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Effects of Different Parts of Right Ventricular Pacing on Cardiac Function in Patients With High Degree Atrioventricular Block

HU Cai'na JIANG Zhengming CHEN Kui Department of Cardiovascular Internal Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou He'nan 450000，China

Objective To study the effect of different parts of ventricular pacing on cardiac function，and to provide the clinical support for selecting the best pacing site. Methods From March 2010 to October 2011 for persistent III degree or high atrioventricular block in our hospital line of dual chamber pacemaker implantation，and ventricular pacing rate was more than 85% of the patients with 66 cases as the research object，according to the position of electrode lead implantation，the patients were divided into apical pacing group A（34 cases）and interval pacing group B（32 cases）. After 5 years of follow-up，（LAD），left ventricular end diastolic diameter（LVEDV），ejection fraction（EF），plasma brain natriuretic peptide（BNP）and QRS wave width were compared between the two groups. Results The arrhythmia of group A was lower than that of group B（P＜0.05）. The amplitude of QRS wave width and BNP content in group B were lower than those in group A（P＜0.05）. Campared with the group A，LAD，LVEDV and EF of the group B were lower（P＜ 0.05）. Conclusion Pacemaker implantation after ventricular high pacing rate of 5 years，interval pacing heart function protection is better than the apex pacing，the former new arrhythmia higher than the latter，the former re-hospitalization rate，mortality were excellent In the latter，with higher reliability and security.

Pacemaker，Pacing site，Arrhythmia，Cardiac function

R541

A

1674-9316（2016）21-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.040

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000

陳魁，E-mail：chenkui@hotmail.com