重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用

尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應(yīng) 波,韓斌如,費(fèi)小璐,王力紅

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重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用

尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應(yīng) 波,韓斌如,費(fèi)小璐,王力紅

臨床決策支持是重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)發(fā)展的高級(jí)階段，也是各種信息系統(tǒng)互溶互通的必經(jīng)階段。支持臨床決策的重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的研發(fā)對(duì)保證重癥病人安全具有重要意義，現(xiàn)從重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)研發(fā)，以及如何利用其數(shù)據(jù)探索實(shí)現(xiàn)具有人機(jī)交互智能化的臨床決策支持，并將其整合入診療與病情觀察中，最終實(shí)現(xiàn)臨床診療資源共享、診療過(guò)程閉環(huán)管理、護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化、特殊事件預(yù)警以及智能提醒等功能。

重癥監(jiān)護(hù)；信息系統(tǒng)；臨床決策支持；應(yīng)用

隨著醫(yī)院數(shù)字信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)信息化建設(shè)迫在眉睫。信息化建設(shè)應(yīng)著眼于如何全面為醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理的現(xiàn)場(chǎng)提供必要的信息知識(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員做出有效的臨床決策[1-2]。目前，我國(guó)臨床決策支持系統(tǒng)在各類(lèi)臨床信息系統(tǒng)中應(yīng)用比例較低[3]，重癥病人應(yīng)用更是鮮有報(bào)道。2015年我院順利通過(guò)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理協(xié)會(huì)(HIMSS)6級(jí)評(píng)審，由我院研發(fā)的支持臨床決策的重癥信息系統(tǒng)獲得評(píng)審專(zhuān)家的認(rèn)可與好評(píng)，現(xiàn)將此系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用過(guò)程介紹如下。

1 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì) 我院重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)按項(xiàng)目管理模式開(kāi)展工作，成立了以主管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組，成員由醫(yī)務(wù)處主任、護(hù)理部主任、信息辦公室主任、信息技術(shù)科主任組成，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體的統(tǒng)籌安排和與其他系統(tǒng)對(duì)接時(shí)重大問(wèn)題的溝通、協(xié)調(diào)。項(xiàng)目實(shí)施工作組成員由重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士、ICU醫(yī)生、各系統(tǒng)工程師共同組成，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施推進(jìn)，包括計(jì)劃、開(kāi)發(fā)、測(cè)試、組織實(shí)施、進(jìn)度控制、問(wèn)題匯總與反饋。在項(xiàng)目籌劃階段，經(jīng)過(guò)多方調(diào)研，結(jié)合我院的具體特點(diǎn)，制定了項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)，明確了項(xiàng)目分為3個(gè)實(shí)施期進(jìn)行推進(jìn)，界定了每個(gè)實(shí)施期的推進(jìn)重點(diǎn)。

1.2 設(shè)計(jì)思想 將決策支持植入重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)中，有效指導(dǎo)護(hù)理工作是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的目的。重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)包括床邊監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集、臨床診療過(guò)程信息化和護(hù)理觀察結(jié)構(gòu)化三部分。運(yùn)用于臨床決策支持的主要功能包括：①智能提醒，給臨床人員提供相關(guān)的信息，幫助他們更好地決策、預(yù)防判斷錯(cuò)誤及改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果；②干預(yù)，包括指南、警示、方案/指令及分析病人數(shù)據(jù)的工具[1]。

2 功能介紹

2.1 臨床診療過(guò)程閉環(huán)管理

2.1.1 多系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)病人基本信息來(lái)源唯一、自動(dòng)提取 用于身份識(shí)別的病人腕帶自辦理入院后由系統(tǒng)自動(dòng)生成，隨病人帶入ICU。護(hù)士用掌上電腦(PDA)掃描確認(rèn)并核查病人姓名、年齡、性別及病歷號(hào)信息，完成身份核對(duì)，自動(dòng)提取在重癥信息系統(tǒng)中，診斷信息來(lái)源于醫(yī)生的電子病歷，手術(shù)信息來(lái)源于手術(shù)及麻醉系統(tǒng)，摒棄手工謄抄、轉(zhuǎn)錄可能導(dǎo)致的誤差。而病人住ICU時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均自動(dòng)計(jì)算，自動(dòng)生成，避免人為更改。病人基本信息來(lái)源唯一是支持臨床決策支持的基礎(chǔ)。

2.1.2 臨床用血/用藥全過(guò)程監(jiān)控 我院臨床用血完全實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理(緊急搶救除外)，整個(gè)流程均采用信息化的條碼核對(duì)方式，從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、填寫(xiě)輸血申請(qǐng)、護(hù)士確認(rèn)生成醫(yī)囑、留取配血標(biāo)本、血庫(kù)核查、化驗(yàn)、配血、取血、輸血執(zhí)行、輸血完畢、血袋送至輸血科，各環(huán)節(jié)均有清晰、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)記錄，如某一環(huán)節(jié)未完成無(wú)法進(jìn)行下一步操作，錯(cuò)誤環(huán)節(jié)系統(tǒng)給予攔截，有報(bào)警和文字提示。在臨床用藥方面，我院90%以上的用藥(除中藥及中成藥)也實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。如皮試用藥的閉環(huán)，以病人為主索引，整合了其在院期間(包括急診)所有皮試醫(yī)囑信息，當(dāng)新開(kāi)醫(yī)囑在72 h內(nèi)有陽(yáng)性的皮試結(jié)果時(shí)，醫(yī)囑界面給予攔截；當(dāng)72 h內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)皮試醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑界面給予提醒。同時(shí)，研發(fā)了藥品與輸液泵關(guān)聯(lián)軟件，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控到每種藥品在哪個(gè)編號(hào)的泵上運(yùn)行，輸注速度等信息，保證決策實(shí)施的安全性。

2.2 數(shù)據(jù)采集實(shí)時(shí)完成，實(shí)現(xiàn)趨勢(shì)分析

2.2.1 床邊監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)提取 床旁監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、核心體溫等，數(shù)據(jù)通過(guò)“采集工作站”傳輸?shù)较到y(tǒng)中，形成重要生命體征變化的趨勢(shì)圖，支持ICU醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解重要監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的變化。在便捷臨床工作方面，錄入任意開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間，系統(tǒng)可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)該時(shí)段內(nèi)指標(biāo)最高值、最低值、均值等信息，隨時(shí)供醫(yī)護(hù)人員參考，輔助決策。在管理上，為確保傳輸數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止因?qū)?lián)脫落、活動(dòng)干擾等造成的偽數(shù)據(jù)，要求ICU護(hù)士每小時(shí)對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)的同時(shí)，設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)智能糾錯(cuò)功能，如某項(xiàng)指標(biāo)未采集到或數(shù)據(jù)嚴(yán)重偏離正常值，該數(shù)據(jù)會(huì)標(biāo)記為醒目顏色，同時(shí)監(jiān)護(hù)儀有相應(yīng)的報(bào)警，提示護(hù)士對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性驗(yàn)證，保證決策依據(jù)的真實(shí)性。

2.2.2 床旁輸液泵數(shù)據(jù)提取 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況，設(shè)計(jì)了兩套床旁輸液泵數(shù)據(jù)提取方案，根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。①自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)方案：引入智能化靜脈輸液系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化采集各個(gè)泵的每小時(shí)輸注速度，速度調(diào)整自動(dòng)變更，但是這套系統(tǒng)成本過(guò)高，未普及應(yīng)用。②手動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)方案：模擬智能化靜脈輸液系統(tǒng)研發(fā)了另一種數(shù)據(jù)采集方法，將現(xiàn)用的靜脈輸液泵、注射泵、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵等均編號(hào)管理，PDA端完成用藥掃描后錄入各泵的輸注速度，無(wú)變化每小時(shí)自動(dòng)持續(xù)計(jì)算，有變化護(hù)士及時(shí)錄入更改。兩套方案采集到的數(shù)據(jù)均能自動(dòng)計(jì)算每小時(shí)的入量、出量，共同繪制出入液量趨勢(shì)圖，自動(dòng)計(jì)算每小時(shí)及任意時(shí)段的液體平衡數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)任何機(jī)型無(wú)障礙的數(shù)據(jù)采集，為重癥病人液體管理提供了保證。

2.2.3 呼吸機(jī)數(shù)據(jù)提取 呼吸機(jī)作為ICU常用的輔助治療工具，起到至關(guān)重要的作用，一旦使用與記錄出現(xiàn)失誤，將給病人和醫(yī)院帶來(lái)難以挽回的損失。其治療數(shù)據(jù)由于治療模式多，不同模式下數(shù)據(jù)設(shè)置不同，數(shù)據(jù)相對(duì)繁雜，很多醫(yī)院采用相關(guān)數(shù)據(jù)人工錄入的方式解決此問(wèn)題，就會(huì)出現(xiàn)記錄不及時(shí)、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等問(wèn)題。為了實(shí)現(xiàn)信息化的便捷，避免問(wèn)題的發(fā)生，我們?cè)O(shè)計(jì)了呼吸機(jī)數(shù)據(jù)智能化篩選功能。呼吸機(jī)界面全部數(shù)據(jù)通過(guò)“采集盒”(專(zhuān)利號(hào)ZL 2013 2 0171958.8)無(wú)線(xiàn)傳輸?shù)街匕Y信息系統(tǒng)后，系統(tǒng)后臺(tái)根據(jù)不同的機(jī)械通氣模式設(shè)置，精確篩選出關(guān)鍵數(shù)據(jù)，如機(jī)械通氣的容量控制(V/C)模式下，自動(dòng)提取吸入潮氣量(VT)，在壓力控制(P/V)模式下，自動(dòng)吸氣壓力(PI)提取潮氣量，系統(tǒng)自動(dòng)提取有效數(shù)據(jù)，避免其他干擾數(shù)據(jù)，保證決策依據(jù)的有效性。

2.3 不斷完善的智能提醒與預(yù)警功能

2.3.1 專(zhuān)科護(hù)理 引流管護(hù)理作為外科ICU病人重要的專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容，在系統(tǒng)研發(fā)時(shí)也著重關(guān)注了這方面的內(nèi)容。①應(yīng)用立體人體圖形將管路名稱(chēng)與留置部位在重癥信息系統(tǒng)界面上做直視化關(guān)聯(lián)顯示，實(shí)時(shí)提醒護(hù)士加強(qiáng)管路護(hù)理；②系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)導(dǎo)管的留置時(shí)間，需定期更換的導(dǎo)管，到預(yù)設(shè)期時(shí)間報(bào)警提示，在圖形上將導(dǎo)管名稱(chēng)以紅色報(bào)警，提醒護(hù)士按時(shí)更換導(dǎo)管；③建立導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)庫(kù)，氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管，系統(tǒng)提示護(hù)士記錄導(dǎo)管留置刻度。在系統(tǒng)中智能提醒幫助護(hù)士更好地實(shí)施引流管的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。見(jiàn)圖1。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括壓瘡、跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、日常生活自理能力評(píng)估。以跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為例，將相關(guān)量表設(shè)計(jì)在系統(tǒng)中，護(hù)士根據(jù)病人狀況逐項(xiàng)完成評(píng)估，系統(tǒng)自動(dòng)匯總分?jǐn)?shù)顯示在護(hù)理文書(shū)相應(yīng)位置。當(dāng)評(píng)分>13分分存在壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，系統(tǒng)在病人狀況總覽界面呈現(xiàn)紅色分值預(yù)警(見(jiàn)圖1)，提示護(hù)士需要完成跌倒防控，落實(shí)護(hù)理措施。系統(tǒng)即會(huì)從3個(gè)方面提供決策建議：①核查確認(rèn)是否存在跌倒，還是單純存在風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目，系統(tǒng)出現(xiàn)如床頭貼警示牌、使用防滑拖鞋、墊防滑墊等防護(hù)措施供決策選擇；③數(shù)據(jù)智能化延續(xù)，即護(hù)士在認(rèn)真交接的基礎(chǔ)上對(duì)防控措施的確認(rèn)與核查，數(shù)據(jù)自動(dòng)帶入并顯示修改，既避免數(shù)據(jù)重復(fù)錄入的錯(cuò)誤與不一致，又避免盲目的復(fù)制、粘貼，保證臨床決策的針對(duì)性和連續(xù)性。上述內(nèi)容均采用結(jié)構(gòu)化病歷，以便數(shù)據(jù)后續(xù)的統(tǒng)計(jì)利用，為護(hù)理科研打下了基礎(chǔ)。

圖1 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)決策支持與預(yù)警

2.3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理質(zhì)量的生命線(xiàn)，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到病人的生命與健康[4]。

2.3.3 醫(yī)院感染防控 感染管理是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理控制的重要組成部分[5]，也是ICU護(hù)理工作的重要組成部分，在重癥信息系統(tǒng)的主界面上設(shè)置了接觸性隔離、粉末隔離、空氣隔離及保護(hù)性隔離標(biāo)志，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)據(jù)以上醫(yī)囑，系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)志會(huì)被點(diǎn)亮，警示護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染防控措施，防止交叉感染。

2.4 結(jié)構(gòu)化的觀察、記錄 護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化，將關(guān)鍵護(hù)理項(xiàng)目知識(shí)庫(kù)和護(hù)理處置方案數(shù)據(jù)庫(kù)植入系統(tǒng)，有利于提高護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理及病情觀察的能力。低年資護(hù)士根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的要點(diǎn)處方對(duì)病人進(jìn)行觀察，解決了專(zhuān)科知識(shí)不足不能及時(shí)觀察病情變化的問(wèn)題，建立了顧問(wèn)式人機(jī)交流方式。如病人出現(xiàn)高熱癥狀，根據(jù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)好觀察內(nèi)容，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況勾選相關(guān)內(nèi)容，完成護(hù)理措施的落實(shí)。 為護(hù)士搭建了信息共享的平臺(tái)，并提供了臨床護(hù)理決策的支持。

3 應(yīng)用效果

臨床診療過(guò)程閉環(huán)管理保障了病人的安全，診療過(guò)程中采用電子化的核對(duì)方式，有效杜絕了不良事件的發(fā)生，自系統(tǒng)上線(xiàn)以來(lái)，ICU因各種身份識(shí)別造成的不良事件發(fā)生率為零，與去年同期相比明顯下降。運(yùn)用護(hù)理的思維將臨床信息通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言展現(xiàn)出來(lái)，是智能化護(hù)理電子病歷實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。重癥信息系統(tǒng)護(hù)理觀察記錄研發(fā)重點(diǎn)就是要體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)思維，通過(guò)建立護(hù)理知識(shí)庫(kù)、支持針對(duì)問(wèn)題的護(hù)理措施決策選擇。護(hù)理評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性有所提升，結(jié)構(gòu)化的記錄方式，方便了不同年資護(hù)士的使用，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施、模板式記錄方式實(shí)現(xiàn)了護(hù)理記錄的一致性與連續(xù)性，每月護(hù)理部終末病歷質(zhì)控檢查中，ICU的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯高于其他ICU，有效提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量，為臨床決策支持提供了保障。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步有密切的聯(lián)系，作為醫(yī)院現(xiàn)代化和醫(yī)療救治水平重要標(biāo)志的重癥醫(yī)學(xué)，需要大量應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，延伸監(jiān)測(cè)手段，提高工作效率和診療水平[6]。重癥病人情況復(fù)雜，護(hù)士在完成搶救任務(wù)的同時(shí)，還需用大量精力完成病人生命信息的采集和錄入、病情觀察、評(píng)估和記錄等工作，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，且任務(wù)重、壓力大，如何選擇最佳的醫(yī)療、護(hù)理措施，是一件困難的事情[7]。為解決此問(wèn)題，希望在重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)智能決策支持，支持護(hù)理相關(guān)評(píng)估和預(yù)測(cè)分析，并能給出具體的護(hù)理建議。我院重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)正是為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)所做的積極嘗試，其應(yīng)用不僅縮短了護(hù)理記錄時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率及護(hù)理記錄內(nèi)涵和質(zhì)量[8]；對(duì)數(shù)據(jù)挖掘、整理、分析的過(guò)程中指導(dǎo)臨床決策，提升護(hù)理質(zhì)量、提高重癥病人及護(hù)士滿(mǎn)意度、確保病人醫(yī)療安全具有重要作用。

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(本文編輯張建華)

Application of intensive care information system in clinical decision support

Wei Junzheng，Wang Xinran，Wang Shuo，etal

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053 China)

尉俊錚，護(hù)師,本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；王欣然、王碩、翟鳳杰、應(yīng)波、韓斌如、費(fèi)小璐、王力紅單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.036

1009-6493(2016)12B-4458-04

2016-03-04；

2016-11-12)

引用信息 尉俊錚，王欣然，王碩，等.重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4458-4461.