延續(xù)護(hù)理對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人醫(yī)院社區(qū)一體化干預(yù)效果的影響

韓 云，吳 琰，李小娜，吳海莉，崔 茜，路 露，葉新華

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延續(xù)護(hù)理對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人醫(yī)院社區(qū)一體化干預(yù)效果的影響

韓 云，吳 琰，李小娜，吳海莉，崔 茜，路 露，葉新華

[目的]探討延續(xù)護(hù)理對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人醫(yī)院社區(qū)一體化干預(yù)效果的影響。[方法]將我院2015年1月—2015年7月收治的100例糖尿病周圍神經(jīng)病變病人隨機(jī)分為兩組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)護(hù)理模式，比較兩組病人血糖、臨床療效及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化。[結(jié)果]兩組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總有效率及尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]延續(xù)護(hù)理能夠改善糖尿病周圍神經(jīng)病變病人的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕臨床癥狀，提高治療效果。

延續(xù)護(hù)理；糖尿??；周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；血糖

隨著人們生活方式的改變，越來越多的人正面臨糖尿病的困擾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國20歲以上成人糖尿病的發(fā)病率為9.7%，患病人數(shù)居世界第一，其中61.8%的病人存在不同程度的神經(jīng)病變[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病病人常見的一種并發(fā)癥，是指將其他原因排除之后出現(xiàn)的一些與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的體征和癥狀[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變除周圍神經(jīng)外，還可累及顱神經(jīng)、自主神經(jīng)、腦及脊髓等，多表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)病變、急性疼痛性神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等。常規(guī)對癥治療對控制血糖有一定效果，但對足部微循環(huán)的改善常不能令人滿意。特別是病人出院后由于缺乏監(jiān)管更是乏善可陳，因此糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效控制對提高糖尿病病人的生活質(zhì)量有重要意義。延續(xù)護(hù)理的開展是以病人為中心，使病人在出院后可以得到延續(xù)、直接的健康服務(wù)，以促進(jìn)病人的康復(fù)，減少由于病情惡化出現(xiàn)再住院的需求[3]，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。所以我科將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變病人的護(hù)理中，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2015年7月在我科住院，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病(diabetic mellitus,DM)分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病(T2DM)病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②合并不同程度的肢體疼痛、麻木、燒灼痛、乏力等癥狀；③年齡不超過65歲；④糖化血紅蛋白(HbA1c)≤10%；⑤無嚴(yán)重肝、腎功能損害，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無皮膚破損及皮膚本身疾病；⑥意識清醒，溝通能力正常，無運(yùn)動(dòng)禁忌證；⑦本市居民，居住時(shí)間超過2年；⑧知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變；②腦血管疾病、化療藥物的毒副反應(yīng)；③頸、腰椎病變；④合并腫瘤；⑤有精神疾病史；⑥有溝通障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。告知病人研究目的及方法并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例。觀察組實(shí)際納入病人48例，脫落2例。其中1例病人失訪，另1例病人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)腫瘤中途退出訪視。實(shí)際納入病人中，男22例，女26例；年齡(48.5±12.5)歲；病程(11.5±1.5)年；服用降糖藥治療26例，注射胰島素治療22例。對照組實(shí)際納入44例，脫落6例，其中4例病人失訪，2例因工作原因調(diào)動(dòng)主動(dòng)退出。其中男21例，女23例；年齡(49.2±13.2)歲；病程(10.2±1.4)年；服用降糖藥治療20例，注射胰島素治療24例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人住院期間均給予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測和心理指導(dǎo)，降血糖以及改善神經(jīng)病變(抗氧化、改善神經(jīng)營養(yǎng)及微循環(huán))的藥物治療方式基本一致。出院后對照組保持原有的治療方式不變，給予常規(guī)護(hù)理、健康教育、指導(dǎo)自我監(jiān)測血糖、觀察病情以及適當(dāng)鍛煉[3]，并讓病人關(guān)注微信平臺，平臺會(huì)及時(shí)推送糖尿病治療、護(hù)理的最新進(jìn)展和健康咨詢，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各電話隨訪1次，每月組織1次健康講座。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式，病人除了關(guān)注微信平臺，還要在平臺內(nèi)每日提交作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容包括每日飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖以及足部護(hù)理4方面。具體方法如下：①出院前由營養(yǎng)師根據(jù)病人工作性質(zhì)、活動(dòng)強(qiáng)度以及生活習(xí)慣等制定個(gè)性化的飲食治療方案，病人根據(jù)其提供的方案如實(shí)填寫，比如早餐牛奶250 mL、饅頭100 g、雞蛋1個(gè)等。②出院前由運(yùn)動(dòng)師評估其身體情況，然后根據(jù)其年齡、病情制定適合的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間等。如有氧運(yùn)動(dòng)20 min～30 min，抗阻訓(xùn)練10 min，伸展運(yùn)動(dòng)5 min。具體的運(yùn)動(dòng)形式由運(yùn)動(dòng)師在病人出院前進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并在微信平臺上及時(shí)推送，以幫助病人學(xué)習(xí)、鞏固。③血糖測量頻率和方式，由主管醫(yī)生于病人出院前根據(jù)病人具體情況制定，血糖測量的數(shù)據(jù)如實(shí)填寫即可，如早餐后2 h 11 mmol/L，未監(jiān)測就記錄“無”。④足部護(hù)理，由?？谱o(hù)士對病人的相關(guān)情況進(jìn)行評估，包括皮膚溫度、肌電圖檢查結(jié)果、壓力測定、周圍血管檢查結(jié)果，制定足部護(hù)理計(jì)劃。結(jié)合相關(guān)資料向病人講解實(shí)施足部護(hù)理干預(yù)的重要性，采用演示、示范的方法介紹足部護(hù)理的內(nèi)容，提高病人的依從性和自我護(hù)理的能力。如足浴30 min～40 min，穴位按摩30 min，每日3次；下肢運(yùn)動(dòng)30 min，每日3次。病人提交作業(yè)后，營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、醫(yī)生、?？谱o(hù)士隔日會(huì)在微信平臺點(diǎn)評并指出其存在的問題。除此以外，為了提高病人的自我管理能力，從48例病人中選出3位組長，要求有一定的教育經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心，愿意為其他病人服務(wù)，有公益心。每名組長負(fù)責(zé)15例病人，提醒組內(nèi)病人及時(shí)完成作業(yè)，鼓勵(lì)同伴，并交流心得。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人出院時(shí)(干預(yù)前)和出院后半年(干預(yù)后)血糖水平、臨床療效及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的差異。①血糖水平：監(jiān)測病人干預(yù)前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白，檢測儀器為日立全自動(dòng)生化分析儀。②臨床療效：出院后半年復(fù)查，參照相關(guān)文獻(xiàn)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、好轉(zhuǎn)和無效。顯效：臨床癥狀(疼痛、肢體麻木、無力)消失或基本消失，夜間睡眠好，深淺感覺基本恢復(fù)正常，肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本恢復(fù)正?；蛴袃身?xiàng)增加5 m/s以上。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，夜間睡眠較好，深淺感覺較之前敏感，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較干預(yù)前增加，有1項(xiàng)≥5 m/s或2項(xiàng)<5 m/s；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情有所加重?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率[5]。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用肌電圖機(jī)(丹麥丹迪公司cantata TM型)測定病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，采用間距為20mm～30 mm的雙電極，測定尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，選擇神經(jīng)干近、遠(yuǎn)兩點(diǎn)作為刺激點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0，數(shù)據(jù)由專人輸入核查，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后血糖比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后血糖比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較±s) m/s

2.3 兩組病人干預(yù)后臨床療效比較(見表3)

表3 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討論

3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變病人常規(guī)治療對改善足部微循環(huán)的效果不理想 周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端疼痛、麻木、無力、針刺感、燒灼感等，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。周圍神經(jīng)病變確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，是多因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、血管損傷神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫因素等均發(fā)揮作用。還有葡萄糖自動(dòng)氧化使反應(yīng)性氧化產(chǎn)物形成，導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙[6]。研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病周圍神經(jīng)病變先出現(xiàn)在下肢，后出現(xiàn)在上肢，糖尿病病人的足部病變60%～70%是由周圍神經(jīng)病變引起的，發(fā)病早期病人出現(xiàn)感覺障礙、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[7]。糖尿病周圍神經(jīng)病變病人經(jīng)常規(guī)治療后血糖可獲得有效控制，但足部微循環(huán)改善效果并不理想。目前，血管擴(kuò)張劑、B族維生素及其衍生物、中肌醇、醛糖還原酶抑制劑常用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，但療效并不理想。

3.2 延續(xù)護(hù)理模式在糖尿病周圍神經(jīng)病變病人護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值 足部護(hù)理是預(yù)防糖尿病遠(yuǎn)端原發(fā)性感覺神經(jīng)病變的重要措施之一，出院后居家護(hù)理尤其重要。延續(xù)護(hù)理的開展使病人在出院后可以得到延續(xù)、直接的健康服務(wù)，促進(jìn)病人的康復(fù)，減少病情惡化再住院，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。研究報(bào)道，對糖尿病周圍神經(jīng)病變出院后的病人加強(qiáng)足部護(hù)理干預(yù)不僅能夠提高病人的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，還能降低血糖[8]。本研究采用隨機(jī)對照的方法對部分糖尿病周圍神經(jīng)病變的病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)結(jié)果顯示：觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白下降水平大于對照組，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況、療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示上述護(hù)理措施切實(shí)有效。飲食管理、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測血糖是糖尿病治療的基礎(chǔ)，通過半年時(shí)間的干預(yù)，使病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，改變之前不良的生活習(xí)慣。足浴過程中，借助中藥和水的溫?zé)嶙饔?、機(jī)械作用、化學(xué)作用等，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，疏松足部腠理和活血通絡(luò)，改善新陳代謝[9]。活血化瘀類藥物直接作用于患足，局部神經(jīng)能獲得足夠的營養(yǎng)，并配合熱力效應(yīng)松解局部組織，達(dá)到加速周圍神經(jīng)傳導(dǎo)和改善癥狀、體征的作用。穴位按摩是一項(xiàng)簡單易行的護(hù)理方法，其以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過刺激足部穴位能夠起到暢通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、溝通肢竅的作用[6]。同時(shí)按摩又以西醫(yī)解剖和病理診斷為基礎(chǔ)，通過刺激足底周圍神經(jīng)反射區(qū)、糖代謝反射區(qū)，不僅能促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和周圍神經(jīng)敏感度，還能加速糖代謝，提高血糖的控制水平[10]。鼓勵(lì)病人步行和足部運(yùn)動(dòng)，能夠有效促進(jìn)下肢末端和足部循環(huán)，增加足部血液循環(huán)，通過促進(jìn)循環(huán)改善神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，預(yù)防下肢末端血管發(fā)生屈曲、硬化或狹窄等，減少足部病情惡化以及感染、潰瘍、壞疽等發(fā)生[11]。以上3項(xiàng)足部護(hù)理措施的實(shí)施相得益彰，共同作用使受損神經(jīng)修復(fù)，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快，緩解臨床癥狀。最后，電話隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人生活環(huán)境、生活方式方面存在的問題，從而進(jìn)行有針對性的強(qiáng)化指導(dǎo)。其中最關(guān)鍵的是提高病人的自控能力，也就是自我管理能力，掌握糖尿病自我管理技能，可顯著降低糖尿病病人血糖水平，提高糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，改善病人體重指數(shù)，從而預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[12-13]。除了醫(yī)護(hù)人員有效的督促外，病人的同伴支持和反饋也很關(guān)鍵，同伴間的相互鼓勵(lì)和組長的友情提醒和心得交流，使病人有繼續(xù)下去的信心。而營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、醫(yī)師和?？谱o(hù)士的及時(shí)反饋使病人在一定程度上有了更明確的目標(biāo)。

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理模式能夠以病人為中心，改善糖尿病周圍神經(jīng)病變病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕臨床癥狀，提高治療效果，從而提高病人的生活質(zhì)量，減少由于病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是微信平臺的開發(fā)和應(yīng)用尚在維護(hù)和進(jìn)展中，一些版塊的應(yīng)用仍需要不斷地完善和改進(jìn)。

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(本文編輯張建華)

Influence of continuity of care on intervention effect of hospital community integration for patients with diabetic peripheral neuropathy

Han Yun,Wu Yan,Li Xiaona,etal

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213003 China)

Objective:To probe into the influence of continuity of care on intervention effect of hospital community integration for patients with diabetic peripheral neuropathy DPN.Methods:A total of 100 cases of patients with diabetic peripheral neuropathy were randomly divided into two groups in our hospital from January 2015 to July 2015.The patients in control group used routine care,the patients in observation group used continuity of care model on the basis of that in control group.The changes of blood glucose,clinical therapeutic effect and peripheral nerve conduction velocity were compared between both groups.Results:There were statistically significant differences in fasting blood glucose,postprandial 2 h blood glucose,glycosylated hemoglobin,total effective rate and the ulnar nerve,median nerve,the total nerve conduction velocity after intervention between both groups(P<0.05).Conclusion:Continuity of care could improve the peripheral nerve conduction velocity of diabetic peripheral neuropathy patients,reduce the clinical symptoms and improve the curative effect.

continuity of care;diabetes;peripheral neuropathy;nerve conduction velocity;blood glucose

2015年度南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目，編號：2015NJMU174。

韓云，主管護(hù)師，本科，單位：213003，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院；吳琰、李小娜、 吳海莉、崔茜、路露、葉新華單位：213003，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.009

1009-6493(2016)12B-4383-04

2016-07-07；

2016-11-06)

引用信息 韓云，吳琰，李小娜，等.延續(xù)護(hù)理對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人醫(yī)院社區(qū)一體化干預(yù)效果的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4383-4386.