垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

吳 超，沈梅芬，顏 琪，張海英，丁建平

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垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

吳 超，沈梅芬，顏 琪，張海英，丁建平

[目的]探討垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的關(guān)系。[方法]選取2010年1月—2014年10月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受垂體瘤手術(shù)后病人409例，采用自制垂體瘤術(shù)后一般資料調(diào)查表、健康狀況調(diào)查問卷(SF-36中文版)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷、Herth 希望指數(shù)量表進(jìn)行調(diào)查，并建立垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型。[結(jié)果]垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式面對、回避、屈服評分分別為(18.22±3.90)分、(17.35±3.32)分、(9.27±2.39)分；希望水平評分為(34.39±3.21)分；生活質(zhì)量的8個(gè)維度軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總健康、生命力、社會(huì)功能、情感角色、心理健康評分分別是(84.59±11.69)分、(33.44±12.33)分、(43.97±10.90)分、(45.53±12.29)分、(53.64±11.45)分、(57.97±18.13)分、(41.73±17.86)分、(53.57±11.40)分；面對維度對希望水平之間有正向效應(yīng)(β=0.053，P<0.01)，對生活質(zhì)量有直接的正向效應(yīng)(β=0.491，P<0.01)；屈服維度評分對希望水平有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.049，P<0.05)，對生活質(zhì)量有直接的負(fù)向效應(yīng)(β=-1.456，P<0.01)；希望水平對生活質(zhì)量有直接正向效應(yīng)(β=1.512，P<0.01)。[結(jié)論]垂體瘤術(shù)后病人的希望水平可直接影響生活質(zhì)量，應(yīng)對方式對生活質(zhì)量有直接或間接影響。

垂體瘤；應(yīng)對方式；希望；生活質(zhì)量；結(jié)構(gòu)方程模型

垂體瘤(pituitary adenoma,PA)是鞍區(qū)腫瘤中最常見的一種，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～25%[1]。部分病人術(shù)前出現(xiàn)的癥狀(如乏力、不孕不育、白天犯困、睡眠障礙、視力下降、外表改變、抑郁、焦慮等)在腫瘤切除術(shù)后仍繼續(xù)存在[2-3]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們漸漸認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不只是保存生命與改善器官功能，病人生活質(zhì)量(QOL)已成為另一個(gè)公認(rèn)的整體療效評價(jià)指標(biāo)。國外學(xué)者對垂體瘤病人生活質(zhì)量做了較為深入、系統(tǒng)的分析[4-5]，不同的應(yīng)對方式對其生活質(zhì)量的影響不盡相同。應(yīng)對方式是個(gè)體對生活事件以及因生活事件而出現(xiàn)的自身不平穩(wěn)狀態(tài)所采取的認(rèn)識和行為措施[6]。希望是應(yīng)對疾病的重要因素，是改善病人生活質(zhì)量以及維持良好心理狀態(tài)的一個(gè)關(guān)鍵因素[7]。目前，國內(nèi)對于垂體瘤病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的研究鮮見報(bào)道，本研究通過建立結(jié)構(gòu)方程模型，探討垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平對生活質(zhì)量的直接、間接作用，為臨床制定有效的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣方法，選取2010年1月—2014年10月在蘇州市一家三級甲等醫(yī)院接受垂體瘤手術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)的垂體瘤成年病人(術(shù)后時(shí)間>3個(gè)月)；②意識清醒，能合作完成調(diào)查問卷的病人；③有讀寫能力，能夠進(jìn)行溝通；④同意參與此研究并簽訂知情同意書。排除無法用言語或者文字溝通者，或合并垂體瘤以外的其他惡性腫瘤病史或精神疾病及意識不清的病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法對出院病人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前先向病人說明本次調(diào)查目的、方法并獲得其知情同意，電話預(yù)約時(shí)間、地點(diǎn)，門診隨訪病人當(dāng)面填寫，不能按時(shí)門診隨訪的病人預(yù)約其他時(shí)間和地點(diǎn)，或者郵寄調(diào)查問卷(隨寄一張?zhí)詈玫刂贰①N好郵票的信封)后電話指導(dǎo)病人填寫問卷并懇請病人寄回。

1.2.2 測量工具 ①垂體瘤術(shù)后一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、生育狀況、文化程度、職業(yè))與臨床資料(垂體瘤類型、垂體瘤大小、臨床癥狀、手術(shù)方式等)。②應(yīng)對方式量表：由Heman Fenfel等編制，國內(nèi)姜乾金等修訂，共有20個(gè)條目，包括面對、回避、屈服3種應(yīng)對策略。3個(gè)分量表的Cronbanch’s α系數(shù)分別為 0.69，0.60，0.76。采用1級～4級計(jì)分，分值越高表明使用的此種應(yīng)對方式越多[8]。③Herth希望指數(shù)量表(HHI)：HHI是由Herth[9]在1992年研制，1999年由國內(nèi)學(xué)者趙海平等[10]翻譯引入。該量表由3個(gè)子量表[對現(xiàn)實(shí)和未來積極態(tài)度(temporality and future,T)，采取積極行動(dòng)(positive readiness and expectancy,P)，與他人保持親密關(guān)系(interconnectedness,I)]組成，共有12個(gè)條目，采用4級評分法，總分12分～48分，分?jǐn)?shù)越高表明希望水平越高。12分～23分代表低希望水平，24分～35分代表中等希望水平，36分～48分代表高希望水平。該量表具有很好的信度和效度，國內(nèi)重測信度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，結(jié)構(gòu)效度為0.85。④健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的一個(gè)普適性量表，共有8個(gè)維度，包括軀體功能(physical functioning,PF)、軀體角色(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總健康(general health,GH)、生命力(vitality,VT)、社會(huì)功能 (social functioning,SF)、情感角色(role emotional,RE)、心理健康(mental health,MH)，共計(jì)36個(gè)條目。最終評分=(實(shí)際初始評分-最低可能評分)/(最高可能評分-最低可能評分)×100,最終評分在0分～100分之間。評分越高說明生存質(zhì)量越好,反之越差。SF-36量表的信效度很好，8個(gè)分量表的Cronbach’s α系數(shù)介于0.78～0.94[11]。研究表明SF-36是目前世界上公認(rèn)的具有較高信度及效度的普適性生命質(zhì)量評價(jià)量表[12]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行資料分析，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性分析；采用Pearson相關(guān)分析分析垂體瘤病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用AMOS17.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析，運(yùn)用最大似然法對參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，保留合理路徑，反復(fù)修正，最終得到擬合指標(biāo)較好的修正模型。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收的基本情況 本研究共發(fā)出調(diào)查問卷550份，回收438份，回收率79.63%，其中有29份資料填寫有明顯的疑問、填寫不完整或中途退出被視為無效問卷，回收有效問卷共409份，有效率為93.38%。2.2 垂體瘤術(shù)后病人一般情況 本研究調(diào)查的409例病人中，男177例，女232例；年齡18歲～78歲(47.86±14.72)歲；住院時(shí)間5 d～37 d(13.66 d±4.53 d)；垂體瘤術(shù)后時(shí)間3個(gè)月～54個(gè)月(18.46個(gè)月±14.70個(gè)月)。

2.3 垂體瘤病人的應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量

2.3.1 垂體瘤病人應(yīng)對方式評分與國內(nèi)常模[13]比較(見表1)

表1 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式評分與國內(nèi)常模[13]比較 分

2.3.2 垂體瘤病人希望水平評分情況 垂體瘤術(shù)后病人希望水平評分為(34.39±3.21)分，處于中等偏上水平。3個(gè)維度評分見表2。

表2 垂體瘤術(shù)后病人希望水平評分情況±s)

2.3.3 垂體瘤術(shù)后病人生活質(zhì)量評分與常模[14]比較(見表3)

表3 垂體瘤術(shù)后病人生活質(zhì)量各維度評分與國內(nèi)常模[14]比較±s) 分

2.4 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的相關(guān)分析 對垂體瘤術(shù)后病人的應(yīng)對方式評分、希望水平評分與生活質(zhì)量8個(gè)維度的評分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果詳見表4。

表4 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的相關(guān)分析(r值)

2.5 結(jié)構(gòu)方程建模結(jié)果 以應(yīng)對方式的3個(gè)維度面對、回避、屈服評分為外生顯變量，以希望水平評分為內(nèi)生潛變量，以生活質(zhì)量為內(nèi)生潛變量，以e1～e16作為測量誤差的標(biāo)志，建立假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型。運(yùn)用最大似然法對參數(shù)進(jìn)行估計(jì)。通過修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，修正后回避維度對生活質(zhì)量的路徑系數(shù)的P值大于0.05，對希望水平的路徑系數(shù)的P值大于0.05。結(jié)合上述Pearson相關(guān)分析結(jié)果，回避維度評分與生活質(zhì)量4個(gè)維度(軀體疼痛、總健康、社會(huì)功能、情感角色)沒有相關(guān)性，因此考慮移除回避→生活質(zhì)量、回避→希望水平這兩條路徑。最終得到擬合相對較好的結(jié)構(gòu)方程修正模型，見圖1。面對維度評分對希望水平評分之間有正向效應(yīng)(β=0.053，P<0.01)，對生活質(zhì)量有直接的正向效應(yīng)(β=0.491，P<0.01)；屈服維度評分對希望水平有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.049，P<0.05)，對生活質(zhì)量有直接的負(fù)向效應(yīng)(β=-1.456，P<0.01)；希望水平對生活質(zhì)量有直接正向效應(yīng)(β=1.512，P<0.01)。本研究擬合的模型適配度分析，卡方與自由度的比值(χ2/df)值為2.288，小于3.00，近似誤差均方根(RMSEA)值為0.056，小于0.08，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[15]，詳見表5。應(yīng)對方式、希望水平對生活質(zhì)量的影響效應(yīng)的大小和方向見表6。

圖1 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量關(guān)系結(jié)構(gòu)方程模型(修正模型)

項(xiàng)目χ2/dfGFIAGFIRMSEAIFICFI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)<3．00>0．90>0．90<0．08>0．90>0．90研究結(jié)果2．2880．9520．9240．0560．9460．945 注：GFI為擬合優(yōu)度指數(shù)；AGFI為調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)；IFI為增值適配指數(shù)；CFI為比較擬合指數(shù)。

表6 擬合模型中各因素間效應(yīng)分解關(guān)系

3 討論

3.1 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量現(xiàn)狀 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式與國內(nèi)常模比較：面對維度評分低于常模，回避、屈服維度評分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與Tiemensma等[16-17]學(xué)者的研究結(jié)論一致，即垂體瘤病人更傾向于使用屈服和回避的應(yīng)對方式，較少采用面對的應(yīng)對方式。長期使用屈服這種消極的應(yīng)對方式會(huì)促使病人產(chǎn)生不良的情緒，不利于康復(fù)及治療的配合，一定程度上降低病人的生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)提高病人的就醫(yī)、服藥的依從性，并通過心理安慰、詳盡的健康宣教、有效的康復(fù)指導(dǎo)、社會(huì)支持等減輕病人的軀體和心理負(fù)擔(dān)，使其認(rèn)識到消極的應(yīng)對方式對疾病的負(fù)面影響，指導(dǎo)其更多地采取積極的應(yīng)對方式，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。垂體瘤術(shù)后病人希望水平為(34.39±3.21)分，處于中等偏上水平，說明雖然垂體瘤帶給病人生理和心理上的損害，但是大多數(shù)病人對未來仍充滿希望與期待。疾病初期階段，病人希望水平一般偏高，當(dāng)疾病得不到控制，癥狀困擾反復(fù)存在，希望水平會(huì)隨之下降。本次調(diào)查的病人為三級甲等醫(yī)院住院接受治療的病人，醫(yī)院治療規(guī)范。Miller[18]認(rèn)為：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的信任感是病人希望水平的一個(gè)非常重要的因素。因此，病人希望水平相對較高。垂體瘤手術(shù)治療后生活質(zhì)量多個(gè)維度均受到影響[19]。本研究結(jié)果表明，垂體瘤術(shù)后病人生活質(zhì)量評分低于生活質(zhì)量常模[14]，與國外研究結(jié)果[2,4-5,20]一致。臨床工作人員識別影響生活質(zhì)量因素對規(guī)范化治療和護(hù)理至關(guān)重要[21]。因此，臨床工作者還需切實(shí)了解影響垂體瘤術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素，從入院開始到后期隨訪，挖掘病人內(nèi)心的感受，調(diào)控可控因素：并發(fā)癥防治、長期激素替代治療的依從性、應(yīng)對能力、心理變化等，真正地解決術(shù)后病人存在的問題，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

3.2 應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程結(jié)果表明，應(yīng)對方式可直接或間接通過希望水平影響生活質(zhì)量；希望水平可直接影響生活質(zhì)量，有正向效應(yīng)。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型擬合較好，基本驗(yàn)證假設(shè)模型，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到要求。不同的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對垂體瘤術(shù)后病人生活質(zhì)量的作用路徑和影響不同。垂體瘤術(shù)后病人的應(yīng)對方式可直接作用于生活質(zhì)量，也可通過希望水平間接影響生活質(zhì)量。面對可通過面對→生活質(zhì)量、面對→希望水平→生活質(zhì)量這兩條路徑影響垂體瘤術(shù)后病人的生活質(zhì)量；屈服可通過屈服→生活質(zhì)量、屈服→希望水平→生活質(zhì)量兩條路徑影響生活質(zhì)量。研究表明：面對是積極的應(yīng)對方式，屈服是消極的應(yīng)對方式[22]。面對疾病時(shí)，當(dāng)病人采用積極的應(yīng)對方式，可提高其希望水平，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量[23-24]；當(dāng)病人采用消極的應(yīng)對方式，心理應(yīng)激水平高，降低其希望水平，有損于病人身心健康，進(jìn)而影響病人生活質(zhì)量[25]。同時(shí)，希望水平可影響病人的應(yīng)對方式，提高希望水平以促使病人采用積極的應(yīng)對方式[26]。

4 小結(jié)

垂體瘤病人會(huì)使用不同的應(yīng)對方式來應(yīng)對壓力事件，不同的應(yīng)對方式會(huì)減弱和增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)水平，進(jìn)而降低或提高個(gè)體的希望水平，從而影響個(gè)體的生活質(zhì)量。垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的關(guān)系為：應(yīng)對方式對生活質(zhì)量有直接和間接的影響；希望水平對生活質(zhì)量有直接的影響，希望水平既是直接變量，又是中介變量，調(diào)節(jié)著應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的關(guān)系。對于垂體瘤病人應(yīng)該給予更多的關(guān)懷和正確的指導(dǎo)，提高他們的希望水平，改善他們的應(yīng)對方式，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

Structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery

Wu Chao,Shen Meifen,Yan Qi,etal

(The First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006 China)

Objective:To probe into the relationship among coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery.Methods:A total of 409 pituitary tumor patients who received surgery were selected in affiliated first hospital of Soochow University from January 2010 to October 2014,then they were investigated by using self-made pituitary adenoma postoperative general information questionnaire,SF-36 Chinese version medical coping questionnaire and Herth hope index scale,and to establish the structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary adenoma surgery.Results:The scores of face,avoidance and resignation in coping style of patients after pituitary adenoma surgery were respectively(18.22±3.90),(17.35±3.32),and (9.27±2.39);the score of hope level was(34.39±3.21);and there were 8 dimensions of quality of life which included physical function,physical role,bodily pain,general health,vitality,social function,emotional role,mental health;their scores were respectively (84.59±11.69),(33.44±12.33),(43.97±10.90),(45.53±12.29),(53.64±11.45),(57.97±18.13),(41.73±17.86),(53.57±11.40);facing dimension score had a positive effect for hope level score(β=0.053,P<0.01),also had a direct positive effect for the quality of life score(β=0.491,P<0.01);resignation dimension score had a direct negative effect for hope level score(β=-0.049，P<0.05),also had a direct negative effect for the quality of life score(β=-1.456，P<0.01);the hope level score had a direct positive effect for the quality of life score(β=1.512，P<0.01).Conclusion:The hope level of patients after pituitary adenoma surgery could directly influence their quality of life,and the coping style had a direct or indirect effect for the quality of life.

pituitary ademoma;coping style;hope;quality of life;structural equation model

吳超，護(hù)師，碩士研究生,單位:215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；沈梅芬(通訊作者)、顏琪、張海英單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；丁建平單位：215006，蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.014

1009-6493(2016)12B-4402-05

2016-02-22；

2016-11-12)

引用信息 吳超，沈梅芬，顏琪，等.垂體瘤術(shù)后病人應(yīng)對方式、希望水平與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4402-4406.