老年住院患者艱難梭菌感染的調查性研究

周凌琴，章諳鳴，張 瑾，黃向勇，趙超蓉，董慶文，鐘俊武，孫勵勤，樓 映

（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200062）

老年住院患者艱難梭菌感染的調查性研究

周凌琴，章諳鳴，張 瑾，黃向勇，趙超蓉，董慶文，鐘俊武，孫勵勤，樓 映

（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200062）

目的 通過檢測住院老年患者糞便標本中的艱難梭菌毒素，分析其陽性發(fā)生率與其他臨床各項指標和因素的相關關系，進而探索住院老年患者艱難梭菌感染發(fā)生的可能危險因素，為臨床采取積極有效的相關感染防控措施提供一定基礎。方法 納入60例65歲以上的老年住院腹瀉患者作為研究對象，采用酶聯(lián)熒光免疫分析（ELFA）法對患者糞便中的艱難梭菌毒素A/B進行定性檢測，根據(jù)檢測結果將患者分為艱難梭菌相關性腹瀉陽性組和陰性組，分析年齡、住院時間、抗生素使用情況、鼻飼或質子泵抑制劑治療與否、慢性病種類、白蛋白水平、中性粒細胞比例等因素，采用SPSS22.0軟件對各因素進行統(tǒng)計學處理，分析CDAD陽性患者臨床特征及發(fā)生的危險因素。結果 60例老年住院患者中有18例艱難梭菌毒素檢出，陽性率為30%，其中17例來自內科病區(qū)。18例CDAD陽性患者中，6例為鼻飼營養(yǎng)，4例接受質子泵抑制劑治療。陽性患者均使用過頭孢類、碳青霉素類、喹諾酮類等抗生素，15例為混用抗生素。艱難梭菌感染陽性組白蛋白水平均值為31.9±3.4g/L，顯著低于陰性組水平，差異具有統(tǒng)計學意義。合并的慢性病發(fā)生種類數(shù)都對CDAD的發(fā)生影響有統(tǒng)計學意義。結論 抗生素的使用是艱難梭菌感染的危險因素，合并慢性病及接受鼻飼及質子泵抑制劑治療的老齡患者，由于免疫力低下，較其他人群更易感染艱難梭菌，對于此類患者，應尤其注意抗生素的使用及院內感染的控制。

艱難梭菌感染； 老年住院患者

艱難梭菌（clostridium difficile），又稱艱難梭狀芽孢桿菌，是一種革蘭氏陽性菌，寄生于人體腸道內，傳播途徑為手接觸或被污染物傳播，最早在1935年由霍爾和奧圖爾發(fā)現(xiàn)于新生兒大便中［1］。但直到1977年發(fā)現(xiàn)本菌與臨床長期使用某些抗生素（氨芐青霉素、頭孢霉素、紅霉素、氯林可霉素等）引起的偽膜性腸炎有關，方被重視［2］。艱難梭菌是最常見的病原體腹瀉疾病、主要的院內腹瀉致病菌。若服用抗生素（紅霉素、氯林可霉素、紅霉素等），會加快菌群的生長速度，引起炎癥、腹瀉并破壞腸道，更有甚者會發(fā)展為嚴重的假膜性腸炎［3］。艱難梭菌產生的毒素A（clostridium difficile toxin A，TcdA）和毒素B（clostridium difficile toxin B，TcdB）兩種細菌毒素是引起艱難梭菌相關性腹瀉（clostridium difficileassociated disease，CDAD）的主要致病因素［4］。A毒素是腸毒素，使腸膜損傷和引起炎癥；B毒素是細胞毒素，直接損傷腸壁細胞，若過度繁殖，將會引起偽膜性腸炎［5］。自21世紀初以來，艱難梭菌感染率迅速上升，嚴重感染者急劇增加。2015年2月的報道顯示，全美每年有45萬人被感染，其中2.9萬人死亡［6］。而在中國，并沒有官方的此類數(shù)據(jù)，各醫(yī)院也很少開展艱難梭菌及毒素的檢測，本實驗擬通過對艱難梭菌的毒素檢測，估算老年住院患者中艱難梭菌感染的陽性率及其與一些臨床指標的關系，進而探索發(fā)現(xiàn)其感染的危險因素，為更好地控制此類感染提供一定基礎。

材料和方法

1 研究對象和標本采集

2015年3月至5月期間，年齡大于65歲，稀便或水樣便且腹瀉超過3次/天，并排除了已確診其他病原體引起腹瀉的本院住院患者標本60例。采集納入患者的大便標本，同一患者不重復收集。

2 儀器與試劑

艱難梭菌毒素A/B檢測：法國生物梅里埃提供的miniVIDAS熒光免疫分析儀，梅里埃艱難梭菌毒素A/B檢測試劑盒；各生化指標檢測：日本東芝公司提供的TBA120FR全自動生化儀，上海華臣公司試劑盒；血常規(guī)檢測：日本希森美康公司提供的XS-500i全自動血球計數(shù)儀及其配套試劑。

3 實驗方法

艱難梭菌毒素A/B檢測：用mini-VIDAS全自動免疫儀，以酶聯(lián)熒光分析（ELFA）對糞便中的艱難梭菌毒素A/B進行定性檢測來診斷CDAD。取200μL水樣便或200mg稀便于離心管中，加入1000μL稀釋液，振蕩混勻，12000×g離心5min，取上清300μL于試劑條加樣孔中，上機檢測。每次實驗設陰性對照和陽性對照。

4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率描述，組間比較采用卡方檢驗。所有檢驗采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 艱難梭菌鑒定

本次實驗共收集的60例年齡大于65歲的老年患者稀便或水樣便樣本，檢測出CDAD陽性病例18例，占總數(shù)的30.0%。

2 艱難梭菌感染住院患者的臨床特點

18例CDAD陽性患者，包括男性8例，女性10例。平均年齡為81.5±8.9歲，年齡范圍為66～94歲。住院時間范圍為9～30d，主要分布在內科病區(qū)，其中內科病區(qū)有17例，另1例來自外科病區(qū)。艱難梭菌毒素陽性患者中，有6例為鼻飼營養(yǎng)，4例接受質子泵抑制劑治療。18例陽性組患者合并有兩種或兩種以上腦梗、冠心病、高血壓等慢性病，其中患有一種慢性病的有1例，合并兩種慢性病的有4例，三種慢性病的有9例，四種及以上慢性病的有4例?？股厥褂梅矫妫?8例CDAD陽性患者均使用過一種或一種以上抗生素，其中有15例混用抗生素，主要為頭孢類，碳烯青霉素類，喹諾酮類等。與CDAD陰性組相比較結果顯示，鼻飼或質子泵抑制劑治療，抗生素使用情況及合并慢性病情況，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義。結果見表1。

表1 CDAD陽性組劑陰性組患者基本臨床特征及危險因素比較

3 CDAD陽性組和陰性組部分指標

CDAD陽性組中，白蛋白水平＜34g/L的有12例，占66.7%，陰性組中白蛋白水平低的有7例，占陰性組的14.6%。陽性組的白蛋白平均值為31.9± 3.4g/L，陰性組白蛋白平均值為36.3±3.7，P＜0.05，具有顯著差異。其余指標陰性組與陽性組差異無明顯統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 CDAD陽性組和陰性組部分檢驗指標比較

4 多元Logistic回歸分析

將性別，住院時間，慢性病種類數(shù)納入到logistic回歸模型中，慢性病種類數(shù)對CDAD的結果的影響有統(tǒng)計學意義（表 3）?；貧w系數(shù)為 0.590，OR= 1.804，OR值的95%可信區(qū)間為（1.407，3.109），說明合并多種慢性病的情況為CDAD發(fā)生的危險因素。

表3 Logistic回歸分析結果

討 論

2013年，在美國CDC耐藥性威脅報告中，已將艱難梭菌列為最高的緊急級別，它已經開始取代MRSA成為醫(yī)院最常見的醫(yī)院感染病原體［7］。每年美國艱難梭菌感染者超過400 000例［8］，死亡率為5%～10%［9-10］。住院患者艱難梭菌感染率在英國為15%，加拿大為17%，印度為15%［11-13］。而在我國，艱難梭菌的資料和研究較少，缺乏全國性或地區(qū)性的大規(guī)模流行研究。而目前有限的研究表明，部分大型醫(yī)院艱難梭菌檢出率在11%～22%［3，14］，ICU住院病房的檢出率甚至可在32%［15］。目前，臨床實驗室檢測艱難梭菌的方法

主要有分辨培養(yǎng)分離艱難梭菌，檢測產毒株和檢測游離毒素A和B三種。本研究中采用了梅里埃公司的艱難梭菌毒素A/B檢測試劑盒，腹瀉的糞便標本采自年齡大于65歲的住院患者，檢測結果顯示60例標本中18例為陽性，陽性率在30%。陽性率較之前的部分報道高［16］，可能與本研究中的研究病例均為老年患者有關。

繁殖期的艱難梭菌可釋放毒素A和毒素B，這些毒素的半胱氨酸蛋白酶區(qū)域與廣泛存在于葉類蔬菜和胃腸道中的六磷酸肌醇結合，促進毒素裂解，裂解的碎片可穿透腸壁細胞，導致胃腸道出血性損傷，進而引起炎性反應和腹瀉［17］。其中毒素A又稱腸毒素，導致回腸腸壁中性粒細胞浸潤，釋放淋巴因子，引起液體大量分泌和出血性壞死；毒素B又稱細胞毒素，能解聚肌動蛋白，損壞細胞骨架，導致細胞固縮壞死，直接損傷腸壁細胞［18］。而宿主免疫系統(tǒng)在艱難梭菌感染的發(fā)生發(fā)展中也起到重要作用。從艱難梭菌中分離的艱難梭菌表層蛋白能激活集體的天然免疫與獲得性免疫，在機體免疫系統(tǒng)識別細菌的過程中發(fā)揮著重要作用。研究也顯示，產毒素的菌株攜帶者、初發(fā)的艱難梭菌感染患者比艱難梭菌感染并復發(fā)者有更強的免疫應答能力［19］。國內學者馬堅曾分析發(fā)現(xiàn)CDI復發(fā)最常見的獨立危險因素為高齡（≥65歲）、隨訪期間使用抗菌藥物、使用質子泵抑制劑（PPIs）、合并腎功能不全以及宿主免疫功能不全［20］。本研究比較了陰性和陽性患者的基本狀況，包括連續(xù)性指標如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、白細胞、等指標，CDAD陽性組中，白蛋白水平＜34g/L的有12例，占66.7%，陰性組中白蛋白水平低的有7例，占陰性組的14.6%。陽性組的白蛋白平均值為31.9± 3.4g/L，陰性組白蛋白平均值為36.3±3.7g/L，具有顯著差異，P＜0.05；分類指標包括性別、住院時間、慢性病種類、抗生素使用情況等，CDAD陽性組與陰性組相比較結果顯示，鼻飼或質子泵抑制劑治療，抗生素使用情況及合并慢性病情況，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義。且慢性病種類越多，患者患艱難梭菌感染的幾率越大。陽性組中有10例為接受過鼻飼或質子泵抑制劑治療的患者，陰性組中無一例。上述都說明了患者的營養(yǎng)狀況及外用醫(yī)療器械對于艱難梭菌感染有至關重要的影響。白駒等［21］也分析過CDI患者的臨床特點和危險因素，表明有基礎疾病、鼻飼、白蛋白濃度等這些因素非常重要。研究也表明，免疫應答能力在艱難梭菌感染的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，有嚴重基礎疾病的患者可能更容易發(fā)生艱難梭菌感染［22］。這與本研究得出的慢性病種類數(shù)越多，CDAD的發(fā)生的危險性越大的結論相符。

艱難梭菌是人體腸道中的正常菌群，大量服用抗生素后，腸道內正常菌群結構遭到破壞，此時艱難梭菌可以大量繁殖，其產生的毒素也可作用于腸粘膜細胞，破壞腸道，臨床上出現(xiàn)腹瀉及其他嚴重的腸損傷癥狀。因此，抗生素的使用也是導致艱難梭菌內源性感染的重要因素之一［16］。本研究中的18例CDAD患者，其中15例是混用抗生素的，只有3例為單用抗生素。說明混合使用多種抗生素對于感染艱難梭菌有極大影響。

艱難梭菌感染的外源性途徑主要通過糞-口傳播，但其形成的芽孢可污染周圍環(huán)境，且不易殺滅?？筛街卺t(yī)療器械或醫(yī)護人員衣物上，通過接觸傳播，進而導致艱難梭菌院內感染的蔓延。本研究病例及范圍主要圍繞老年病房患者，可以部分反映艱難梭菌感染在國內情況堪憂，尤其在年齡大、病情嚴重、免疫力極其低下且有慢性病基礎的老年病房。因此一方面要使用檢測方便、靈敏、特異的方法進行CD毒素的檢測，一方面要使醫(yī)院的病區(qū)徹底清潔，做好消毒隔離措施，進而更好的控制院內艱難梭菌的感染。

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（潘子昂編輯）

Investigative Study of Clostridium Difficile Infection in Elderly Inpatients

ZHOU Ling-qin，ZHANG An-ming，ZHANG Jin，HUANG Xiang-yong，ZHAO Chao-rong，DONG Qing-wen，ZHONG Jun-wu，SUN Li-qin，LOU Ying
（Shanghai Putuo-District TCM Hospital，Shanghai 200062，China）

Objective This study was to investigate the prevalence of Clostridium difficile in the elderly inpatients and its correlation with several clinical parameters and factors via analyzing bacterial toxin in patient feces.To explore the possible risk factors of Clostridium difficile infection for these patients，and to provide data for clinicians to take better and more effective care in infection control measures.Methods Sixty older than 65 year old elderly inpatients were randomly chosen as the research subjects.Enzyme-linked fluorescent assay（ELFA）was employed to qualitatively detect the toxin A／B of Clostridium difficile.Based on the ELFA results，the research subjects were divided into 2 groups，Clostridium difficile associated diarrhea（CDAD）positive and negative groups.Several clinical parameters，such as age，hospitalization length，antibiotics information，whether or not nasal feeding and proton pump inhibitor therapy were used.Chronic diseases，albumin level and neutrophils proportion，were analyzed.The software SPSS 22.0 was employed for statistics to analyze the clinical features and risk factors for the CDAD positive inpatients.Results Eighteen of 60 elderly inpatients were detected positively；positive occurrence was 30%，17 of them were hospitalized in internal medicine ward.Of 18 CDAD positive inpatients，6 received nasal feeding，4 received proton pump inhibitor therapy.All 18 CDAD positive inpatients received antibiotic care，such as cephalosporins，carbon penicillins，or quinolones；15 were administrated more than one antibiotic.The mean of albumin level of Clostridium difficile positive group was 31.9±3.4g／L，which was significantly lower than negative group.The types of chronic comorbidities were considered to produce the statistical significance for the

Clostridium-ditfficile infection； Elderly inpatients

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.009

2016-05-30；

2016-06-28

上海普陀區(qū)西醫(yī)研究項目（YLT-2013-12）

樓映。E-mail：ptqzyyyyjk@126.com

occurrence of CDAD.Conclusion The antibiotic abuse was considered to be the risk factor of Clostridium difficile infection.The elderly patients，who suffered from chronic comorbidities and received nasal feeding or proton pump inhibitor therapy，due to the poor immunity，were more vulnerable to Clostridium difficile infection.Therefore，the antibiotics should be used in a very prudent way and nosocomial infection should be under effective control，especially for these elderly.