產(chǎn)科護理病歷的規(guī)范化書寫與管理

李 紅

(上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

護理書寫是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分，同時又是重要的法律文書。隨著 2010年 5月 1日正式實施的《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》和2010年7月1日正式執(zhí)行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，護理文件的規(guī)范書寫也突顯重要[1-2]。而 2010年衛(wèi)生部下發(fā)〔2010〕11號文件《病歷書寫基本規(guī)范》，對護理記錄規(guī)定了病重(病危)患者護理記錄及體溫單記錄的書寫標準[3]。2010年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構(gòu)取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，逐步實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給患者”的目標，提高患者對護理服務(wù)的滿意度[4]。我院護理部根據(jù)文件的相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況，制定了護理文件書寫相關(guān)規(guī)定，使之能較真實、客觀、準確地反映孕產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后、新生兒護理的全過程，既有效地保護患者、護理人員的合法權(quán)益，同時減少護理書寫時間，合理地利用人力資源。

1 病歷書寫原則

1.1 確定護理記錄原則 記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范[1]。護理記錄應(yīng)是患者的自述、護士通過觀察、檢查和測量所得到的客觀指標，不包括對病情、醫(yī)療效果、藥物療效的主觀判斷。如在書寫陰道流血情況時，不應(yīng)寫流血少，而應(yīng)對陰道流血的色、質(zhì)、量進行具體的描述。

1.2 明確產(chǎn)科護理記錄的名稱和對象 產(chǎn)科護理記錄有《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》、《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》、《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》、《產(chǎn)科一般護理記錄單》、《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》和《危重患者護理記錄單》。入院時孕產(chǎn)婦填寫《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》;入院后護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對孕婦記錄《病產(chǎn)程記錄單》，特殊用藥孕產(chǎn)婦記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，分娩過程記錄《產(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》，產(chǎn)后記錄《產(chǎn)科一般護理記錄單》，新生兒記錄《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》，特殊及搶救時記錄《危重患者護理記錄單》。

1.3 明確產(chǎn)科護理記錄項目與內(nèi)容 各記錄單的眉欄有:姓名、科室、床號、診斷、住院號、頁碼。 《產(chǎn)科入出院護理記錄》的項目分入院和出院兩部分，入院的記錄項目有:入院時的生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、頭暈、眼花、胸悶、浮腫)，孕產(chǎn)史(孕周、預(yù)產(chǎn)期、生育史、出血史等)，產(chǎn)科檢查(胎心、宮口、先露、羊水、宮縮等)，孕期高危因素等;出院的記錄項目有:分娩方式、在院治療、切口愈合、母乳喂養(yǎng)、健康教育、出院指導(dǎo)等?！懂a(chǎn)科入院護理評估單》的項目有:一般資料、生活狀態(tài)與自理能力、護理體檢、心理社會需求、高危因素評估(壓瘡、導(dǎo)管、跌倒)、觀察要點、護理措施、身份核對?！懂a(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》的項目按時間有:入院、術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、順產(chǎn)后回室、產(chǎn)后第 1天、母乳喂養(yǎng)及出院指導(dǎo)?！恫‘a(chǎn)程記錄單》的項目有:日期、時間、先露、方位、胎心、宮縮、宮口、羊水、病情觀察、措施及效果、簽名。特殊用藥孕產(chǎn)婦使用《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，記錄單根據(jù)藥物的特性及觀察的要點設(shè)計項目，如硫酸鎂使用時，記錄單的項目除產(chǎn)科的一般項目外，另設(shè):每小時輸注速度、膝反射、陰道流血和主訴等?！懂a(chǎn)程圖》、《產(chǎn)時分娩總結(jié)記錄》的項目有:胎心、先露下降位置及方位、血壓、宮縮、羊水、各產(chǎn)程時間、出血量和新生兒情況等?！懂a(chǎn)科一般護理記錄單》針對產(chǎn)后護理與觀察，項目有:日期、時間、護理級別、生命體征、護理措施(飲食、體位、基礎(chǔ)護理、健康指導(dǎo))、導(dǎo)管及護理、排泄(尿量、惡露、嘔吐)、宮底及切口情況(宮底高度及性質(zhì)、切口滲血、疼痛)、喂養(yǎng)情況(乳頭、乳汁、吸吮次數(shù)、按需哺乳)、母嬰情況、巡視、睡眠、心理、病情、治療、處理、簽名?！缎律鷥撼錾涗洝返捻椖坑?父母姓名、孕周、出生時間、分娩方式、體重、身長、羊水、胎盤、畸形、急救、Apgar評分、母嬰手足印、接生及護理者簽名等?！缎律鷥鹤o理記錄單 》的項目有:時間、面色、哭聲、呼吸、臍帶結(jié)扎、臍出血、喂哺、大便、嘔吐、疫苗接種、簽名。

1.3 明確產(chǎn)科護理記錄的頻次和要求 頻次:《產(chǎn)科一般護理記錄單》要求按照護理級別要求，Ⅰ級護理每班至少 1次，Ⅱ級護理每天至少 1次;《新生兒護理記錄單》要求出生24 h內(nèi)每小時記錄1次，24 h后每4小時記錄 1次。孕產(chǎn)婦及新生兒有病情變化隨時記錄，并就采取的護理措施及效果等要有連續(xù)性描述。

1.4 運用數(shù)字表格式的書寫方式 如《產(chǎn)科一般護理記錄單》分綜合內(nèi)容書寫欄和備選提示欄，護士只需將備選提示欄的提示數(shù)字填寫入綜合內(nèi)容書寫欄即可，其他護理記錄均以打鉤形式表達，除簽名外基本取消文字書寫形式。

1.5 特殊用藥孕產(chǎn)婦使用專項記錄單 產(chǎn)科經(jīng)常使用縮宮素、硫酸鎂、安寶等特殊藥物，護士只需記錄相應(yīng)的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》，使用時，只需記錄此記錄單，既可起到提示護士的作用，同時減少漏寫，書寫形式也以數(shù)字和打鉤完成。

1.6 產(chǎn)前產(chǎn)時病歷醫(yī)護合并書寫 因醫(yī)護人員對產(chǎn)前孕產(chǎn)婦均有相同的觀察內(nèi)容，如:血壓、胎心、宮縮、宮口擴張和羊水等情況，醫(yī)護合并書寫可減少醫(yī)護雙方記錄的不一致，同時有利于醫(yī)護雙方對產(chǎn)程的動態(tài)觀察與記錄。

2 管理

2.1 護理病歷分類放置 每例患者入院后，責(zé)任護士將整理好的病歷，即《產(chǎn)科入出院護理記錄》、《產(chǎn)科入院護理評估單》、《產(chǎn)科健康教育指導(dǎo)表》、《病產(chǎn)程記錄單》各1份，完成評估后準確填寫，若無需下班繼續(xù)填寫的，即將護理病歷附于醫(yī)師病歷后。如有，放置于班班記錄的病歷夾內(nèi)，便于護士記錄，同時也避免和醫(yī)師爭病史記錄的矛盾，責(zé)任護士做好交班。

2.2 產(chǎn)科護理風(fēng)險控制 責(zé)任護士對所管床位的患者全程負責(zé)，檢查并落實治療、病情觀察、高危因素評估、護理措施、健康教育等，并做好相關(guān)記錄。對于各類的產(chǎn)科護理安全告知、入出院告知與指導(dǎo)、高危因素告知、特殊檢查告知、健康教育等，均需患者或家屬簽名，并1式 2份，1份交患者。

2.3 護理病歷 3級監(jiān)控 責(zé)任護士每天對所管病歷進行書寫和檢查，按要求書寫護理記錄，放置規(guī)定位置，并做好交班;護士長每天對在架病歷進行檢查，終末病史每份檢查。護理文件書寫質(zhì)控小組每月對各科室的在架病史和終末病史進行抽查。護理部每月進行專項考評。

3 討論

3.1 符合當(dāng)前的法律法規(guī)要求 產(chǎn)科護理文件是產(chǎn)科護士對孕產(chǎn)婦及新生兒在住院期間護理過程的客觀記錄，是產(chǎn)科病案資料的重要組成部分，既可反映患者的病情變化、分娩過程及治療等情況，也是臨床科研、教學(xué)和法律依據(jù)的原始資料之一。我院護理部根據(jù)相關(guān)文件精神結(jié)合我院產(chǎn)科護理的特點，規(guī)范產(chǎn)科護理書寫，使護士更明確書寫的要求，書寫的內(nèi)容更科學(xué)嚴謹，其完整可靠的護理記錄為防范日益增加的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛提供重要的法律依據(jù)。

3.2 突出體現(xiàn)產(chǎn)科?？铺攸c 產(chǎn)科患者在各個階段的變化、觀察和護理等均有所不同，護理病歷的設(shè)計分產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后各階段，同時體現(xiàn)?？频奶厥庑裕缌蛩徭V等特殊藥物的使用，護士只需填寫《硫酸鎂使用護理記錄單》，其膝反射、補液量等的內(nèi)容設(shè)計對護士的觀察起到一定的提示作用，使護士觀察更全面，提高專科護理水平。

3.3 提高產(chǎn)科護理記錄質(zhì)量 由于護理記錄的方式都是以數(shù)字或打鉤形式，且有提示項，護士的錯別字、漏字、涂改及潦草等現(xiàn)象均有所改觀。護士對于病情的觀察更充分，護理記錄也能較好地體現(xiàn)患者的客觀病情變化。同時通過護理部的質(zhì)控檢查，護理書寫質(zhì)量也得到保證。

3.4 影響護士評判性思維能力 由于數(shù)字式表格的書寫方式，護士可能會過分依賴書寫的提示項，從而影響對患者的整體評判性思維能力，因此探索一條符合整體護理的表格式書寫，才能使護理書寫發(fā)展到一個較高水平，進一步提高整體護理水平。

[1] 上海市衛(wèi)生局.關(guān)于醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)[S].2010-4-27.

[2] 中華人民共和國主席令第二十一號.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法[EB/OL].[2009-12-26].http://www.gov.cn/flfg/2009-12/26/content_1497435.htm.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)11號.病歷書寫基本規(guī)范[S].北京:科學(xué)出版社，2010.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案[EB/OL].[2010-01-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohyzs/s7659/201001/45756.htm.