中成藥處方調(diào)劑差錯(cuò)1 132例分析

王巖，金銳，劉慧文，鄢丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038)

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◇醫(yī)院藥學(xué)◇

中成藥處方調(diào)劑差錯(cuò)1 132例分析

王巖，金銳，劉慧文，鄢丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038)

目的 降低門診中藥房的中成藥差錯(cuò)，提高藥師工作質(zhì)量，保障患者用藥安全。方法 逐一整理2014年1月至2015年11月北京世紀(jì)壇醫(yī)院《中成藥藥品發(fā)藥差錯(cuò)登記本》及《中成藥藥品調(diào)配差錯(cuò)登記本》中記載的用藥(發(fā)藥調(diào)配)差錯(cuò)案例，分析原因并提出改進(jìn)措施。結(jié)果 2014年1月至2015年11月內(nèi)共發(fā)生1 132件用藥差錯(cuò)，其中2014年用藥差錯(cuò)770件，2015年362件,2015年比2014年下降52.99%，總體分析該院用藥差錯(cuò)呈下降趨勢(shì)。其中，藥品差錯(cuò)為主要差錯(cuò)共997件，主要體現(xiàn)為藥品數(shù)量、劑型和名稱相似差錯(cuò)等。藥品差錯(cuò)的主要原因在于工作環(huán)境壓力和調(diào)劑發(fā)藥流程的漏洞，而醫(yī)生處方差錯(cuò)和收費(fèi)處差錯(cuò)的主要原因在于對(duì)藥品信息的不熟悉和系統(tǒng)漏洞。相應(yīng)的改進(jìn)措施是：嚴(yán)格遵守調(diào)劑制度；優(yōu)化操作流程；加強(qiáng)藥品管理；提高藥師的操作技能及責(zé)任心；差錯(cuò)經(jīng)驗(yàn)分享。結(jié)論 藥品差錯(cuò)是用藥(發(fā)藥調(diào)配)中成藥差錯(cuò)的主要方面。回顧性分析真實(shí)差錯(cuò)案例，有助于發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)的問題并改進(jìn)，使患者用藥安全得到保障，增加患者滿意度。

門診中藥房；用藥差錯(cuò)；防范措施；中成藥

藥品是一種特殊的商品，直接關(guān)系到患者的生命健康，準(zhǔn)確合理的使用藥品才能實(shí)現(xiàn)防病治病的目標(biāo)，而用藥差錯(cuò)的嚴(yán)重危害直接關(guān)系到患者的健康安全[1]，所以，防范用藥差錯(cuò)(Medication Error，ME)一直是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)之一。門診藥房作為患者就醫(yī)的下游環(huán)節(jié)，對(duì)于預(yù)防用藥差錯(cuò)具有重要意義，作為北京市示范中藥房，北京世紀(jì)壇醫(yī)院門診中藥房在長(zhǎng)期工作中也積累了一定的中成藥用藥差錯(cuò)防范經(jīng)驗(yàn)，形成了較為獨(dú)特的中成藥用藥差錯(cuò)防范措施，本研究從近2年的真實(shí)用藥差錯(cuò)案例入手，對(duì)這些行之有效的經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥學(xué)部門建立了防范用藥差錯(cuò)的制度，設(shè)立了用藥差錯(cuò)上報(bào)制度，每個(gè)職工發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤及時(shí)上報(bào)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，并填寫用藥錯(cuò)誤報(bào)告表。藥房設(shè)專人專本對(duì)發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤(發(fā)藥錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤)及時(shí)進(jìn)行分類登記。表1為門診中藥房《中成藥藥品發(fā)藥差錯(cuò)登記本》及《中成藥藥品調(diào)配差錯(cuò)登記本》的記錄內(nèi)容。本研究對(duì)2014年1月至2015年11月所記載的差錯(cuò)進(jìn)行匯總分析,并對(duì)每一例差錯(cuò)的可能發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2014年1月至2015年11月期間內(nèi)，共發(fā)生7件出門差錯(cuò)及1 125件未出門差錯(cuò),具體見表2。從差錯(cuò)發(fā)生的主要地點(diǎn)看，主要包括藥品差錯(cuò)、醫(yī)生處方差錯(cuò)和收費(fèi)處差錯(cuò)3類。出門差錯(cuò)均為藥品差錯(cuò)，未出門差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表2 中藥房藥品用藥差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)/例(%)

表3 中藥房藥品未出門差錯(cuò)類別統(tǒng)計(jì)/例

3 討論

3.1 差錯(cuò)類別分析

3.1.1 藥品差錯(cuò) 藥師常見用藥差錯(cuò)主要是在調(diào)劑差錯(cuò)和發(fā)藥差錯(cuò)方面[2]，根據(jù)差錯(cuò)是否在離開醫(yī)院前被糾正分為出門差錯(cuò)和未出門差錯(cuò)，其中出門差錯(cuò)易造成醫(yī)療事故，未出門差錯(cuò)是造成出門差錯(cuò)的重要因素，應(yīng)引起重視，調(diào)配的準(zhǔn)確性是保障發(fā)藥的安全性之一。

其中，近2年內(nèi)出門差錯(cuò)7件均為藥品差錯(cuò)，分別為藥效相似1件，外觀相似3件，發(fā)錯(cuò)患者1件、漏發(fā)數(shù)量2件。據(jù)統(tǒng)計(jì)出門差錯(cuò)多發(fā)生在冬季繁忙季節(jié)。藥效相似發(fā)錯(cuò)藥品為振源膠囊和心悅膠囊，兩者由于同為治療冠心病藥品，一同擺放在心血管專區(qū)，左右相鄰，外觀也相似，調(diào)配人員調(diào)配錯(cuò)誤，窗口藥師也未仔細(xì)校對(duì)藥品。外觀相似發(fā)錯(cuò)藥品為摩羅丹和培元通腦膠囊，心腦欣丸和邁之靈片，普濟(jì)痔瘡栓和通滯蘇潤(rùn)江膠囊，由于外觀顏色相同，外形大小相似，窗口藥師發(fā)藥時(shí)為降低患者排隊(duì)時(shí)間，未按操作規(guī)程發(fā)藥，導(dǎo)致用藥差錯(cuò)。發(fā)錯(cuò)患者為同名患者，沒有核對(duì)患者其他信息，按電腦發(fā)藥出現(xiàn)錯(cuò)誤。漏發(fā)數(shù)量，已打開包裝的藥品發(fā)藥時(shí)未核對(duì)其內(nèi)的數(shù)量，以為是滿盒數(shù)量。

從表2、表3分析可知，未出門差錯(cuò)的數(shù)量較多。主要包括：(1)藥品數(shù)量差錯(cuò)，所調(diào)配的藥品數(shù)量與處方數(shù)量不符，數(shù)量差錯(cuò)為351件，所占藥品差錯(cuò)百比分最高31.20%。如：宮炎平片2盒、康婦炎膠囊3盒調(diào)配成宮炎平片3盒、康婦炎膠囊2盒。 (2)藥品規(guī)格差錯(cuò)，所調(diào)劑的藥品規(guī)格與醫(yī)生所開具處方藥品不符合，如：銀杏葉片(19.2 mg×24片)揚(yáng)子江藥業(yè)與銀杏葉片(9.6 mg×32片)天保寧藥業(yè)。(3)藥品名稱相似差錯(cuò)，藥品名稱的音似或音同，如：血塞通片與復(fù)方血栓通軟膠囊。(4)藥品劑型差錯(cuò)，同一藥品的不同劑型，如：牛黃解毒丸與牛黃解毒片，血府逐瘀膠囊與血府逐瘀軟膠囊。(5)藥品包裝相似差錯(cuò)，同一廠家的藥品包裝極易混淆，如：腦心通膠囊、康婦炎膠囊、頭痛寧膠囊、前列舒通膠囊；加味逍遙丸與防風(fēng)通圣丸。(6)藥品質(zhì)量差錯(cuò)，即過期藥品、變質(zhì)藥品或破損藥品。藥品質(zhì)量直接影響療效，也可能導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)。(7)其他：把患者拿著應(yīng)到其他中成藥藥房(如我院干部中藥房、急診中藥房)取藥的處方到門診中藥房取藥，藥師未按電腦發(fā)藥，把藥發(fā)出后才發(fā)現(xiàn)電腦里沒有，仔細(xì)看處方才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,即聯(lián)系相應(yīng)藥房進(jìn)行調(diào)撥處理。(8)相鄰藥品沒有做隔擋而誤拿錯(cuò)。

表1 調(diào)劑/發(fā)藥差錯(cuò)記錄本內(nèi)容

3.1.2 醫(yī)生處方差錯(cuò) 醫(yī)生處方差錯(cuò)主要包括：(1)輸入患者信息錯(cuò)誤，如：把甲患者的藥品開到乙患者名下，直到取藥窗口“唱名”才發(fā)現(xiàn);(2)藥品類別錯(cuò)誤：藥品名稱相似開錯(cuò)藥品，如：復(fù)方蓯蓉益智膠囊與蓯蓉益腎顆粒；同規(guī)格藥品不同廠家開錯(cuò),如：銀杏葉片(揚(yáng)子江藥業(yè))與銀杏葉片(貴州信邦藥業(yè))；藥品劑型開具錯(cuò)誤，如：麻仁潤(rùn)腸丸與麻仁軟膠囊;(3)單次劑量輸入錯(cuò)誤，如藍(lán)芩口服液說明書為一天3次一次2支，醫(yī)生輸入單次劑量時(shí)誤輸入一個(gè)0，單次劑量變?yōu)?0支；轉(zhuǎn)錄信息時(shí)未核對(duì)患者使用該藥品的單次劑量，按最小量開具藥品，患者取藥時(shí)發(fā)現(xiàn)總量不夠;(4)未核對(duì)患者全部病情開具處方，如為妊娠患者開具金蓮清熱顆?；蚱渌f明書中標(biāo)注妊娠禁用的藥品，為糖尿病患者開具有糖感冒清熱顆?；蚱渌堑乃幤?(5)重復(fù)開藥，如患者在中醫(yī)骨科開具通絡(luò)祛痛膏2盒，又到中醫(yī)科開具通絡(luò)祛痛膏2盒，醫(yī)生未核對(duì)患者在其他科室所開具的藥品，取藥窗口對(duì)重復(fù)開藥處方拒絕發(fā)放。

3.1.3 收費(fèi)處差錯(cuò) 收費(fèi)處常見差錯(cuò)主要為:(1)收錯(cuò)患者，張冠李戴。如自費(fèi)或公費(fèi)患者無醫(yī)保卡，收費(fèi)人員將甲患者收成乙患者;(2)重復(fù)收費(fèi)或漏收費(fèi)項(xiàng)目，如患者多科開具處方，收費(fèi)人員大意造成漏收;(3)以收費(fèi)未蓋章、未收費(fèi)蓋章或章蓋錯(cuò)處方均易引起藥師處方差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛共59件，為高發(fā)類型，需要溝通和妥善處理。

3.2 差錯(cuò)隱患原因分析

3.2.1 藥品差錯(cuò)的主要原因 (1)我院門診中成藥房每天約1 700例患者，平均每位患者持處方數(shù)為2張，共約3 400張?zhí)幏剑瑑H6名藥師工作，一張?zhí)幏剿韫ぷ髁鞒贪▽徍恕⒄{(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥。工作量大，工作重復(fù)枯燥，易出現(xiàn)視覺疲勞；(2)上班環(huán)境嘈雜，調(diào)配、發(fā)藥崗位沒有相對(duì)獨(dú)立安靜空間；(3)個(gè)別藥品布局不合理，相似藥品擺放沒有明顯標(biāo)識(shí)，同一廠家藥品包裝相似度高，藥品擺放不合理，不同藥品之間無隔擋；(4)調(diào)劑人員責(zé)任心不夠，注意力不集中，實(shí)習(xí)學(xué)生調(diào)劑后，帶教老師未核對(duì)；(5)有時(shí)存在窗口發(fā)藥人員未按程序發(fā)藥，未遵照四查十對(duì)原則等情況；(6)藥師的身心健康，家庭因素影響上班質(zhì)量，均易引起處方差錯(cuò)，給醫(yī)患矛盾埋下隱患；(7)調(diào)配的錯(cuò)誤直接影響發(fā)藥的質(zhì)量，如窗口人員未按發(fā)藥流程操作，則會(huì)增加用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 醫(yī)生用藥差錯(cuò)的主要原因 (1)對(duì)藥品信息不熟悉，如規(guī)格、劑型、服用方法、服用禁忌；(2)由于患者數(shù)量日益遞增，醫(yī)生工作壓力大，就醫(yī)環(huán)境嘈雜，醫(yī)生的身體健康程度等，醫(yī)生與患者沒有很好的溝通；(3)醫(yī)生在轉(zhuǎn)錄時(shí)對(duì)關(guān)鍵信息未核對(duì)，開具完處方未檢查等都會(huì)造成處方差錯(cuò)隱患。醫(yī)生的處方差錯(cuò)直接影響患者用藥安全，給醫(yī)患糾紛埋下隱患。

3.2.3 收費(fèi)處造成用藥差錯(cuò)的主要原因 (1)收費(fèi)人員一般都不具備藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，加上每天工作量繁重[3]及責(zé)任心不夠;(2)電腦系統(tǒng)提示不夠完善，是重復(fù)收費(fèi)和漏收費(fèi)的主要原因。

3.3 防范措施分析 減少用藥差錯(cuò)的根本原則就是通過優(yōu)化工作環(huán)境，減少或杜絕藥師發(fā)生差錯(cuò)的可能性。積極防范是減少調(diào)劑差錯(cuò)的關(guān)鍵[4]。由表3可知，我院2015年處方用藥差錯(cuò)比2014年明顯下降，說明采取防范措施是必要的，可行的。結(jié)合我院實(shí)際情況，至少應(yīng)包含以下幾個(gè)方面。

3.3.1 合理布局藥品位置 我院門診藥房根據(jù)季節(jié)性需要將藥品進(jìn)行合理擺放，如夏季擅用藿香正氣水，冬季擅用感冒清熱顆粒等。根據(jù)功能主治分類擺放，合理布局。注意內(nèi)服、外用藥品分開擺放；外觀相似藥品要放在距離遠(yuǎn)不在同一藥架上；統(tǒng)一藥品標(biāo)識(shí)，使易混(看似、聽似)藥品得以區(qū)分；加強(qiáng)一品多規(guī)、近效期藥品，避光低溫保存藥品的管理；相鄰藥品之間做隔擋避免誤拿帶來調(diào)配差錯(cuò)[5]，以減少在調(diào)劑藥品時(shí)易發(fā)生的差錯(cuò)。遵循先進(jìn)先出，藥品效期的管理制度，設(shè)專人看管，并定期檢查記錄，降低因質(zhì)量問題導(dǎo)致的用藥差錯(cuò)及矛盾。根據(jù)季節(jié)性調(diào)整藥品擺放位置，降低調(diào)劑時(shí)間，減少工作量。提升藥品管理。通過以上措施2015年調(diào)劑差錯(cuò)明顯比2014年降低。

3.3.2 完善信息化系統(tǒng) 隨著電子信息化的發(fā)展，我院使用電子處方，從而避免因醫(yī)師處方開具錯(cuò)誤或書寫不規(guī)范導(dǎo)致的差錯(cuò)[6]。使用安全用藥軟件系統(tǒng)，在醫(yī)生開具藥品超說明書用量、存在配伍禁忌等等不合理處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)出現(xiàn)提示。醫(yī)生也可通過該軟件查詢藥品說明書，包括藥品的通用名稱、商品名稱、規(guī)格、服用數(shù)量、包裝數(shù)量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提供參考，減少了不合理用藥和不規(guī)范處方的發(fā)生。這項(xiàng)措施有效避免由于醫(yī)師引起的處方調(diào)劑差錯(cuò)的現(xiàn)象，且可有效杜絕醫(yī)師出現(xiàn)漏寫患者年齡、性別、臨床診斷等項(xiàng)目的情況[7-8]。

3.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)調(diào)劑制度，優(yōu)化操作流程 藥師在工作過程中應(yīng)首先遵守醫(yī)院的各項(xiàng)調(diào)劑制度，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》中要求的操作流程調(diào)劑，將四查十對(duì)的思想反復(fù)宣傳，融入到藥師調(diào)劑的全過程，規(guī)范發(fā)藥流程，減少調(diào)劑差錯(cuò)[9]。藥師審核發(fā)現(xiàn)處方不合理應(yīng)拒絕調(diào)配，并告知醫(yī)生，待醫(yī)生簽字或蓋章后再調(diào)配。

我院門診藥房采用電子呼叫系統(tǒng)，通過電子顯示屏和呼叫聲音傳遞給患者，患者持第一聯(lián)處方到相應(yīng)窗口取藥，藥師用掃描儀掃描處方條碼，根據(jù)患者處方認(rèn)真核對(duì)電腦中的信息，把相應(yīng)藥品發(fā)給患者，發(fā)藥完畢并貼用藥標(biāo)簽。電子呼叫系統(tǒng)改善了取藥環(huán)境，為降低用藥差錯(cuò)打下基礎(chǔ)。因?yàn)樘幏綏l碼的唯一性，掃描儀避免了同名患者所帶來的人為差錯(cuò)，從而提高發(fā)藥速度，降低了患者候藥時(shí)間。貼用藥標(biāo)簽可核對(duì)藥品數(shù)量，也使服用方法一目了然，為安全用藥打下良好的基礎(chǔ)。采用前臺(tái)發(fā)藥、后臺(tái)配藥模式，實(shí)現(xiàn)預(yù)調(diào)配模式，調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，實(shí)行雙人復(fù)核制度,在源頭上降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生率。

3.3.4 加強(qiáng)對(duì)藥師進(jìn)行技能培訓(xùn)，端正工作態(tài)度 醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平直接影響醫(yī)療結(jié)果，也是保證醫(yī)療質(zhì)量的前提。應(yīng)端正態(tài)度，提高藥師的專業(yè)知識(shí)水平[10]，我院定期組織藥師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，操作考核。2015年8月我科組織首次藥學(xué)崗位大練兵，內(nèi)容圍繞“三基三嚴(yán)”?；顒?dòng)包括理論培訓(xùn)、理論考核、技能競(jìng)賽、總結(jié)分析四個(gè)環(huán)節(jié)，全科95%以上的藥師參加了此次培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括集中培訓(xùn)與自學(xué)兩個(gè)階段，學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括藥學(xué)基本理論、基本技能及藥品管理的法律法規(guī)等知識(shí)，藥師知識(shí)技能競(jìng)賽，使知識(shí)得到更新，業(yè)務(wù)更熟練[11]。大多數(shù)調(diào)劑錯(cuò)誤都是責(zé)任心不夠強(qiáng)，粗心大意導(dǎo)致的，更要注重責(zé)任心，素質(zhì)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提高，端正工作態(tài)度，不可上班時(shí)間兼顧其他與工作無關(guān)的活動(dòng)，最大限度避免個(gè)人因素造成的差錯(cuò)[12]，使其在思想上重視調(diào)劑差錯(cuò)帶來的危害。外出培訓(xùn)更是遵循“走出去，帶回來”，一人學(xué)回來，全科分享，這對(duì)提高整體水平是必要的。

3.3.5 增強(qiáng)溝通意識(shí)，加強(qiáng)各相關(guān)科室、藥師與患者三方的溝通質(zhì)量 醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)生、收費(fèi)處等相關(guān)科室人員的責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)與患者的良好溝通性，及醫(yī)生、藥師和各科室之間有效的溝通，減少因粗心大意致使患者多跑一趟，有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,給藥房的工作打下良好的基礎(chǔ)。我院建立獨(dú)立藥物咨詢中心，為醫(yī)生和患者提供詳細(xì)的藥物信息，也為患者提供離開取藥窗口的后續(xù)服務(wù)，以減少用藥差錯(cuò)[13]。

3.3.6 完善用藥差錯(cuò)制度，積極推進(jìn)差錯(cuò)經(jīng)驗(yàn)分享 采用無懲罰式上報(bào)制度，專人專本將差錯(cuò)進(jìn)行登記，其內(nèi)容包括時(shí)間、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)原因、差錯(cuò)人分享心得，定期把問題分享，將這些差錯(cuò)整理并制定易差錯(cuò)藥品目錄，并定期組織學(xué)習(xí)，引起大家注意，以減少用藥差錯(cuò)。

國(guó)際上研究用藥差錯(cuò)一般以美國(guó)藥典(USP)的用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)(MERP)和美國(guó)FDA的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)(Med Watch)作為典范。美國(guó)安全用藥研究所(ISMP)專門對(duì)以上2 個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析研究，每半個(gè)月發(fā)布1次用藥安全警報(bào)，分析并通報(bào)差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過及環(huán)境影響因素，專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員如何防范和減少類似差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)向有關(guān)管理部門倡議修訂產(chǎn)品及相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。我國(guó)尚未開展用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，應(yīng)積極借鑒，逐步推進(jìn)，并持續(xù)改進(jìn)[14]。我國(guó)醫(yī)療應(yīng)結(jié)合目前的實(shí)際情況，建立各醫(yī)院內(nèi)部及全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療用藥差錯(cuò)系統(tǒng)，收集用藥錯(cuò)誤信息，分析錯(cuò)誤原因，并提供預(yù)防用藥差錯(cuò)的建議和措施，將有效提高我國(guó)用藥差錯(cuò)的水平，并作為提高醫(yī)療質(zhì)量的前提。用藥差錯(cuò)在我國(guó)普遍存在，且發(fā)生于用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)，相關(guān)問題不容樂觀。預(yù)防用藥差錯(cuò)事件發(fā)生，還需從多層面、多角度進(jìn)行研究，不僅需要改正個(gè)人造成的錯(cuò)誤，更應(yīng)該從整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)層面給予關(guān)注[15]。

[1] 楊杰鳳.門診處方用藥差錯(cuò)分析與干預(yù)措施探討[J].臨床合理用藥，2013，6(9)：157-158.

[2] 李素華,李?yuàn)?楊悅，等.門診處方用藥差錯(cuò)分析與干預(yù)措施探討[J].中國(guó)藥師，2012，15(6)：889-890.

[3] 王霞.門診處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15(3)：417-419.

[4] 徐璐揚(yáng),施孝金,鐘明康.外包裝相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析與對(duì)策[J].上海醫(yī)藥,2011,32(4)：167-169.

[5] 鄭詠池，唐仕煒．藥品貨位號(hào)管理模式在醫(yī)院藥房中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29(6):1146-1148．

[6] 譚莉莉．門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及對(duì)策探討[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011，6(31)：250-251．

[7] 高鳳．門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)分析與防范[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(10):64-65．

[8] 徐文芳,王華飛,肖廷英,等.門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及防范措施[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16(4)：358-360.

[9] 孫靜，范魯雁，劉健,等.通過品管圈活動(dòng)降低住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(12):2384-2386.

[10] 余武龍.中藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的主要因素及管理措施[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(29)：15-16.

[11] 北京世紀(jì)壇醫(yī)院官網(wǎng).我院舉行藥師“三基三嚴(yán)”崗位大練兵[EB/OL].(2015-09-10)[2016-02-18].http://www.bjgrh.com.cn/show.asp?NewsID=10020&keyword=%D2%A9%CA%A6%C8%FD%BB%F9%C8%FD%D1%CF.

[12] 劉萍，張衛(wèi)同，徐子玲,等.門診藥房常見的發(fā)藥差錯(cuò)原因與防范措施分析[J].中國(guó)藥房，2013，24(37)：3547-3550.

[13] 顧紅燕，金銳，栗芳,等.從開放式窗口到用藥咨詢中心——獨(dú)立空間對(duì)門診藥物咨詢服務(wù)質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(1):1-3.

[14] 洪佳妮,何定峰.醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥差錯(cuò)原因及防范措施[J].中國(guó)藥房，2012，23(37)：3549-3550.

[15] 蔡慎,楊悅.我國(guó)用藥差錯(cuò)現(xiàn)狀文獻(xiàn)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)藥房，2014，25(4)：310-313.

Chinese patent medicine errors and its prevention in the pharmacy of Chinese medicine:an analysis of 1 132 cases

WANG Yan,JIN Rui,LIU Huiwen,et al

(PharmacyDepartment,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100038,China)

Objective To reduce the Chinese patent medicine errors (MEs) in the pharmacy of Chinese medicine and to improve the quality of pharmacist work.Methods The medication errors recorded in the book which was used to record the Chinese patent medicine dispensing errors from January 2014 to November 2015 were analyzed.We tried to find out the reasons for these cases and put forward corrective proposals.Results There are 1 132 ME cases with 770 cases in 2014 and 362 ones in 2015.However,there was a 52.99% drop in 2015 compared with 2014,which indicated the medication errors declined in recent years.Among them,errors of 997 cases were drug errors,including errors in drug quantity,dosage form and mistaken medicine name.The environment pressure and the imperfect dispensing process were the main reasons for drug errors，while the unfamiliarity with Chinese patent medicine and the computer system mistakes might be the common reasons for MEs in consulting room and toll house.The corresponding improving measures should include optimizing dispensing process,strengthening the drug management,improving the operation skill and responsibility of pharmacist and sharing experiences.Conclusions Drug errors and physician prescribing errors were the most important factors in ME.This paper analyzed the MEs from the retrospective view and found the problems in daily works,which were beneficial for ensuring the rational drug use and improving patient satisfaction.

Chinese medicine pharmacy;Medication Error;preventions ;Chinese patent medicine

G20工程支撐保障專項(xiàng)(Z161100001816025)

鄢丹，男，主任藥師，碩士生導(dǎo)師,研究方向：中藥質(zhì)量控制，安全性評(píng)價(jià)與臨床藥學(xué)研究,E-mail：yd277@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.040

2016-06-21,

2016-08-08)