復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和安全套在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)后的避孕效果比較

萬金華,朱艷瓊

(1.荊門市康復(fù)醫(yī)院婦科,湖北 荊門 448000;2.荊門市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊門 448000)

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復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和安全套在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)后的避孕效果比較

萬金華1,朱艷瓊2

(1.荊門市康復(fù)醫(yī)院婦科,湖北 荊門 448000;2.荊門市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊門 448000)

目的 研究復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)及安全套在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)后的避孕效果及安全性。方法 選擇112例行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，根據(jù)術(shù)后避孕措施分為三組，即避孕藥組39例;口服復(fù)方短效避孕藥組37例，即患者于清宮術(shù)后立即放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)；安全套組36例，患者在術(shù)后采用安全套進(jìn)行避孕。對三組患者進(jìn)行隨訪，比較三組患者B超檢查結(jié)果、意外妊娠情況和月經(jīng)量改變情況。結(jié)果 隨訪1年，避孕藥組患者避孕總有效率為94.88%，曼月樂組患者避孕總有效率為100.00%；安全套組避孕總有效率為86.11%，但三組避孕效果比較，尚不能認(rèn)為三組間避孕總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年，避孕藥組和安全套組各有1例再發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)，曼月樂組無再發(fā)病例。B超復(fù)查三組患者均未出現(xiàn)切口破裂或者損傷。三組患者均未見月經(jīng)量增加病例，根據(jù)卡方分割法進(jìn)一步比較三組月經(jīng)改變情況，曼月樂組患者術(shù)后患者術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量減少比例均顯著高于安全套組和避孕藥組(P<0.017)，避孕藥組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的月經(jīng)量減少比例顯著高于安全套組(P<0.017)。三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，無性生活不適主訴。結(jié)論 子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)后CSP患者可采取復(fù)方短效口服避孕藥和宮內(nèi)放置曼月樂避孕，可使患者獲益更多，安全可靠。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)；復(fù)方短效避孕藥；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；安全套；避孕

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，愈合速度緩慢。患者若再次妊娠極有可能引發(fā)子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等不良后果，嚴(yán)重威脅孕婦的身體健康[1-2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)孕婦比例的不斷增加，同時(shí)超聲診斷水平升高使得CSP的檢出率和準(zhǔn)確性不斷提高，這些因素導(dǎo)致CSP發(fā)生率連年升高，約可達(dá)到1/1 800[3]。臨床治療CSP的方法可分為保守治療和手術(shù)治療，前者包括甲氨蝶呤注射、子宮動脈栓塞術(shù)等，后者包括子宮切除術(shù)、開腹切除術(shù)、腹腔鏡切除術(shù)和宮腔鏡切除術(shù)等，目前常用的治療方法為子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)，該方法安全性和有效性相對較高[4]。但臨床結(jié)果表明，CSP患者經(jīng)過治療后仍有較大比例在術(shù)后1～6年內(nèi)再次發(fā)生CSP或者意外妊娠，這提示CSP治愈后如何進(jìn)行有效避孕是十分重要且關(guān)鍵的問題[5]。但目前國內(nèi)外有關(guān)CSP愈合后避孕的文獻(xiàn)或者指南仍處于空白狀態(tài)，臨床醫(yī)生無據(jù)可依，無法給CSP患者提供有效的術(shù)后指導(dǎo)。因此，筆者研究了口服復(fù)方短效避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)及安全套在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)后的避孕效果及安全性，以期為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析荊門市康復(fù)醫(yī)院2012年1月至2016年3月期間收治的112例行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中88例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診，24例經(jīng)腹部超聲和陰道超聲聯(lián)合確診。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)患者宮腔及宮頸管內(nèi)均無妊娠依據(jù)；(2)子宮前峽部可見孕囊生長發(fā)育；(3)孕囊與膀胱壁之間的子宮肌層有損傷；(4)術(shù)后將切除的病理組織送病理科檢查，在子宮瘢痕處的子宮肌層中發(fā)現(xiàn)絨毛組織。根據(jù)術(shù)后避孕措施不同分為三組，即避孕藥組(39例)、曼月樂組(即患者于清宮術(shù)后立即放置曼月樂)37例、安全套組(36例)。一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲荊門市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較±s

1.2 避孕方法 避孕藥組：患者在子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療后第1天即開始采用復(fù)方短效口服避孕藥(通用名：復(fù)方炔諾酮片；含量：每片含主要成份炔諾酮 0.6mg、炔雌醇0.035mg；生產(chǎn)廠家：上海信誼康捷藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：2011112109)治療，每天1片，連續(xù)口服22 d，不間斷，服完等月經(jīng)來后第5天繼續(xù)服藥。曼月樂組：患者在子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)后立即放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名：曼月樂；規(guī)格：20μg/24 h×52 mg；生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號：2011102205)。安全套組：患者在治療恢復(fù)后采用安全套作為唯一避孕措施。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察患者意外妊娠、月經(jīng)量改變等情況。其中，月經(jīng)量改變以觀察流血天數(shù)、衛(wèi)生紙(巾)使用數(shù)量以及血紅蛋白(Hb)恢復(fù)情況來判斷。并于術(shù)后1、3個(gè)月對患者進(jìn)行B超復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后避孕效果比較 對112例患者隨訪1年，避孕藥組患者避孕總有效率為94.88%(37/39)，有1例(2.56%)因忘服避孕藥造成意外懷孕，1例再發(fā)CSP(2.56%)；曼月樂組患者避孕總有效率為100.00%，無意外妊娠和再發(fā)CSP病例；安全套組避孕總有效率為86.11%(31/36)，有4例(11.11%)發(fā)生意外妊娠，1例(2.78%)再發(fā)CSP。三組避孕效果比較，尚不能認(rèn)為三組間總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。

表2 三組患者術(shù)后避孕效果比較/例(%)

注：三組總有效率比較：χ2=6.905，P=0.141。

2.2 三組患者隨訪情況比較 B超復(fù)查結(jié)果：曼月樂組無環(huán)移位發(fā)生，點(diǎn)滴出血3例(8.11%)，出血4～8 d，6個(gè)月后消失。其他兩組未見異常情況。三組患者均未出現(xiàn)切口破裂或者損傷。月經(jīng)量改變情況：三組患者均未見月經(jīng)量增加病例，根據(jù)卡方分割法進(jìn)一步比較三組月經(jīng)改變情況，曼月樂組患者術(shù)后患者術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量減少比例均顯著高于安全套組和避孕藥組(P<0.017)，避孕藥組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的月經(jīng)量減少比例顯著高于安全套組(P<0.017)。

表3 三組患者月經(jīng)量減少情況比較/例(%)

注：與安全套組比較，aP<0.017；與避孕藥組比較，bP<0.017(0.017為分割檢驗(yàn)水準(zhǔn))。

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕微痤瘡、下腹脹或者乳脹，性生活無不適主訴。

3 討論

隨著生活觀念的改變，女性的生育年齡不斷增加，高齡產(chǎn)婦比例上升，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的也越來越多，但隨之而來的是多種并發(fā)癥，其中之一就是剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠[7]。剖宮產(chǎn)所致子宮峽部內(nèi)膜或者子宮肌層的損傷、術(shù)后子宮切口愈合不良、子宮瘢痕過大、存在瘢痕裂隙等因素均可能引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮瘢痕妊娠[8]。目前臨床多采用子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，降低了術(shù)后大出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。但該療法仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，約為8%～52%，包括術(shù)后疼痛、感染、周圍組織和器官壞死、卵巢早衰和閉經(jīng)[9-10]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該在治療后指導(dǎo)患者采取有效的避孕措施，避免再次發(fā)生意外妊娠。目前對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠清宮術(shù)后患者的避孕方式選擇與健康女性相同，但是選擇何種避孕方式效果最佳，仍需要臨床的大量研究。本研究針對多種避孕方式對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)患者的有效性及安全性進(jìn)行了研究。

復(fù)方短效口服避孕藥是一種雌激素和孕激素復(fù)合制劑，是目前我國應(yīng)用最廣泛的一種避孕藥物，其作用機(jī)制包括：(1)抑制排卵；(2)改變宮頸黏液黏稠度，不利于精子通過；(3)抑制腺體發(fā)育，不利于受精卵著床；(4)改變輸卵管的蠕動，阻礙排卵；(5)抑制精子獲能[11-12]。本研究中，避孕藥組患者避孕總有效率為94.88%，避孕效果很好，但其缺點(diǎn)是一旦停藥生育功能很快恢復(fù)，必須每天堅(jiān)持服用，容易因漏服或者存在僥幸心理導(dǎo)致意外妊娠發(fā)生。

曼月樂是一種T型的宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮，每日釋放20 μg，藥物直接作用于宮腔，能夠作用5年。激素局部釋放后有效抑制內(nèi)膜，下調(diào)內(nèi)膜上雌激素受體，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對雌激素不敏感，從而抑制內(nèi)膜增厚。曼月樂每天釋放小劑量的左炔諾孕酮進(jìn)入宮腔，在子宮局部高濃度的孕酮抑制子宮內(nèi)膜增殖，使其內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)水腫和蛻膜樣變、黏膜變?。粍用}管壁增厚、螺旋小動脈被抑制及毛細(xì)血管血栓形成，從而減少月經(jīng)量。曼月樂是目前日均釋放量最低的避孕器具，對卵巢功能影響小，避孕作用可逆轉(zhuǎn)，不影響以后的生育功能[13-14]。本研究中曼月樂組患者避孕總有效率為100.00%，避孕藥組為94.88%，安全套組為86.11%，尚不能認(rèn)為三組間總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)卡方分割法進(jìn)一步比較三組月經(jīng)改變情況，曼月樂組患者術(shù)后患者術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量減少比例均顯著高于安全套組和避孕藥組(P<0.017)，避孕藥組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的月經(jīng)量減少比例顯著高于安全套組(P<0.017)。隨訪1年，避孕藥組和安全套組各有1例再發(fā)CSP，曼月樂組無再發(fā)病例。

為了保護(hù)CSP患者的生育能力，學(xué)者建議在術(shù)后恢復(fù)2年后再次妊娠[15-16]，但80%左右的患者于術(shù)后2個(gè)月經(jīng)期后即恢復(fù)排卵，若不采取及時(shí)有效的避孕措施，可能發(fā)生意外妊娠和再發(fā)CSP，因此必須在CSP治療后采取安全、有效且可逆的避孕措施。

本研究結(jié)果表明，CSP經(jīng)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療后采用復(fù)方短效口服避孕藥和宮內(nèi)放置曼月樂均能取得滿意的避孕效果。曼月樂組患者月經(jīng)量減少比例高于其他兩組，三組患者治療不良反應(yīng)均較低，安全性較高。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)后CSP患者可采取復(fù)方短效口服避孕藥和宮內(nèi)放置曼月樂避孕，效果滿意，安全可靠。

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A comparative contraceptive effect among compound short-acting oral contraceptives,levonorgestrel releasing intrauterine system and condoms after cesarean scar pregnancy curettage

WAN Jinhua1，ZHU Yanqiong2

(1.DepartmentofGynecology,JingmenConvalescentHospital,Jinmen,Hubei448000,China;2.DepartmentofGynecology,JingmenSecondPeople'sHospital,Jinmen,Hubei448000,China)

Objective To explore the contraceptive efficacy and safety of compound short-acting oral contraceptives,levonorgestrel releasing intrauterine system and condoms after cesarean scar pregnancy curettage.Methods Totally 112 CSP patients,who were treated uterine artery embolization combined with curettage,were randomized into 3 groups.Patients (39 cases) in the contraceptive pill group were treated with compound short-acting contraceptives,patients (37 cases) in mirena group were placed Mirena (levonorgestrel-releasing intrauterine system) after curettage immediately,and patients (36 cases) in condom group were given condoms contraception.Three groups of patients were followed up to compare ultrasonic examination results,unexpected pregnancy and menstrual flow change.Results Patients were followed up for 1 year.The total effective rates of patients in contraceptive pill group,Mirena patient group and condoms contraception group were 94.88%,100.00% and 86.11%,respectively.There wasn’t significant difference in total contraceptive effective rate among the three groups.There was 1 case of recurrent CSP in contraceptive pills group and condoms group respectively,but there was no recurrence in Mirena group.Ultrasonic examination showed there were noincision rupture or damage,no increase in the amount of menstruation in the 3 groups.With chi-square division method,the menstrual changes of the three groups were compared.The decrease of menstruation in the patients of Mirena group was significantly higher than those of the condom group and the contraceptive pill group (P<0.017) at 3,6 and 12 months postoperatively.The menstrual blood loss decreased significantly in contraceptive pill group at 3 months after curettage compared with the other two groups (P<0.017).There were no serious adverse events and complaints about asexual life in the 3 groups.Conclusions After uterine artery embolization combined with uterine curettage CSP patients can take marvelon and Mirena intrauterine contraception,which is safe,reliable,and can benefit patients more.

Cesarean scar pregnancy curettage；Compound short-acting contraceptives；Levonorgestrel releasing intrauterine system；Condom；Contraception

湖北省科技成果項(xiàng)目(EK2013D170078001619)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.037

2016-07-19，

2016-10-09)