枕大神經(jīng)松解術治療枕部偏頭痛的療效觀察

陳 紳 朱 軍

華北理工大學研究生學院,①附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000

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枕大神經(jīng)松解術治療枕部偏頭痛的療效觀察

陳 紳 朱 軍①

華北理工大學研究生學院,①附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000

①目的 觀察枕大神經(jīng)松解術治療枕部偏頭痛的切實療效，以及此手術臨床實施的安全性和不良反應等。②方法 選擇診斷明確的枕部偏頭痛患者63例，行枕大神經(jīng)松解術。采用視覺模擬評分法及頭痛影響測定-6(HIT-6)對手術療效進行評價。③結(jié)果 86%的患者疼痛程度減少50%以上，術后第1個月及第6個月患者日常生活受頭痛的影響程度明顯減輕。④結(jié)論 枕大神經(jīng)松解術手術時間短、不良反應少、有效率高，減輕了患者的頭痛程度、改善了患者的生活質(zhì)量。

偏頭痛 神經(jīng)卡壓 枕大神經(jīng)松解術

偏頭痛是人群中患病率很高的一種疾病。在美國偏頭痛影響了大約3 500萬人，女性的患病率是18%，男性的患病率是6%[1]。偏頭痛[2～4]每年導致的經(jīng)濟損失估計超過130億美元。長期頭痛使患者的日常生活受到嚴重影響。目前對于偏頭痛的病因及病理生理過程尚不清楚。外科學的觀點支持周圍神經(jīng)卡壓學說，即枕大神經(jīng)受到粘連組織、筋膜、血管、淋巴結(jié)壓迫、激惹，引起枕部偏頭痛。本研究采用局麻下后枕部切口，切除枕大神經(jīng)周圍可能的壓迫組織，使枕大神經(jīng)得到充分減壓，達到緩解頭痛的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇某院2014年4月～2015年6月收治的枕部偏頭痛患者63例(包括雙側(cè)后枕部疼痛患者18例)，男23例，女40例；年齡16～68歲，平均45歲；病程10個月至38年，平均14年。納入標準：符合國際頭痛協(xié)會(International Headache Society,IHS)制訂的國際頭痛分類第三版(beta版)關于偏頭痛的診斷標準；均為持續(xù)性或發(fā)作性枕頂部疼痛，后枕部枕大神經(jīng)穿筋膜部位觸痛陽性，術前行枕大神經(jīng)阻滯后疼痛明顯緩解；術前頭頸部CT或平掃核磁均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，其它術前實驗室檢查無明顯手術禁忌證，且枕部皮膚完好，無破損、感染等情況。由于長期受偏頭痛困擾，患者本人及其家屬均知情同意，手術治療的意愿較高。排除標準：患者依從性差，不配合或不愿意接受隨訪問卷調(diào)查者；有明顯精神分裂癥等嚴重精神疾病者；有嚴重的臟器功能障礙或嚴重疾病者；有頭頸部外傷史者。

1.2 手術方法 患者側(cè)臥于手術臺上，患側(cè)居上，頭略前傾，于患側(cè)枕部平行后正中線旁開2.5cm，標記一長約5cm的縱行切口線，使切口中點位于枕大神經(jīng)穿筋膜處。常規(guī)安爾碘消毒3次，鋪無菌巾單，用1%利多卡因局麻成功后，沿手術切口切開皮膚及皮下，沿帽狀腱膜下逐層分離皮下組織，找到枕大神經(jīng)后，探查其主干，用蚊式鉗充分減壓其潛出筋膜處，游離神經(jīng)，使其主干部分和分支部分均得到充分減壓，切除粘連組織、腫大的淋巴結(jié)及纏繞的血管。清點器械、紗布無誤，充分止血，間斷縫合皮下組織及頭皮，用無菌紗布覆蓋切口。

1.3 療效評價 頭痛程度評價采用視覺模擬評分法(VAS)[5]，分別在手術前和手術后第6個月對患者進行評分。和術前相比評分減少50%以上視為有效，評分減少50%以下或疼痛加重視為無效。在術前、術后第1和第6個月應用“頭痛影響測定-6”表格(Headache Impact Test,HIT-6)[6]對患者進行評分。HIT-6(附錄A)由心理測量學家設計，是HIT的簡化版，共有6個問題，評價患者4周內(nèi)受頭痛的影響情況。其覆蓋了嚴重頭痛的頻率、認知功能、精神狀態(tài)、社會活動能力、心理狀態(tài)等。雖然這6個問題并不能取代HIT，但經(jīng)過有關人員驗證，其評分意義與HIT較一致。HIT-6表格評分可了解患者最近4周的生活質(zhì)量，也可對其接受的頭痛治療效果進行觀察、評價。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 63例患者中6例患者失訪，無法了解其術后病情變化情況，后期數(shù)據(jù)分析時將其排除。另57例患者手術均較順利，單側(cè)枕大神經(jīng)松解術手術時間均在30分鐘以內(nèi)。術中所見：枕大神經(jīng)主干自內(nèi)下向外上方穿出半棘肌后分為3～5支，枕動脈自外下方向內(nèi)上方穿過頸闊肌，呈迂曲或袢狀穿行于枕大神經(jīng)分叉部的下方，向上與枕大神經(jīng)的分支伴行或纏結(jié)，見圖1。部分患者在枕大神經(jīng)的主干或主要分支附近可見腫大的淋巴結(jié)。

圖1 左圖為枕動脈位于枕大神經(jīng)的下方；右圖為枕動脈切除后

57例患者中有48例手術后出現(xiàn)枕大神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，出現(xiàn)率84.2%，均在手術后6個月內(nèi)完全恢復。未出現(xiàn)其他不良反應，所有患者手術切口均愈合良好，但有1例患者局部瘢痕組織較明顯，考慮與其自身瘢痕體質(zhì)有關。

2.2 治療前后患者疼痛程度變化 對患者術前和術后第6個月所得的視覺模擬評分法數(shù)據(jù)進行配對秩和檢驗，結(jié)果顯示疼痛顯著減輕(P<0.05)見表1。但有3例患者頭痛沒有緩解，無頭痛加重的患者。

2.3 治療前后患者生活質(zhì)量變化 將三個時間段(術前、術后第1個月、術后第6個月)患者的HIT-6評分進行重復測量方差分析，結(jié)果顯示：術后較術前相比，患者受頭痛的影響程度明顯減輕(P<0.05)，且術后第6個月相比術后第1個月又有了進一步改善(P<0.05)，見表2。

表1 治療前后患者VAS評分比較

表2 治療前后患者HIT-6評分比較

3 討論

3.1 枕部偏頭痛的解剖基礎 枕大神經(jīng)起自C2脊神經(jīng)的后支,走行于頭下斜肌的下方,而后穿過頭半棘肌和斜方肌,使神經(jīng)廣泛分布于后部頭皮。目前枕大神經(jīng)受卡壓被認為是枕大神經(jīng)痛可能的病因，在其走形的過程中，任何結(jié)構(gòu)均可能壓迫枕大神經(jīng)造成枕大神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)容易受壓迫的部位主要有[7]：①穿斜方肌腱膜處，此處神經(jīng)和纖維緊密接觸，且纖維孔道不能擴展，容易造成神經(jīng)卡壓；②枕大神經(jīng)在穿經(jīng)各個肌肉時，由于肌肉的收縮作用，可導致神經(jīng)受壓迫。神經(jīng)在皮下筋膜處活動度小，為固定區(qū)，在下方的肌肉段活動度大，為活動區(qū)，兩部位之間易造成神經(jīng)的牽拉、卡壓；③在枕大神經(jīng)走形的過程中，如腫大的淋巴結(jié)、扭曲的血管等也可騷擾枕大神經(jīng)。加之頭頸部姿勢不正確和錯誤的活動習慣等造成局部結(jié)構(gòu)長期摩擦產(chǎn)生水腫和無菌性炎癥及外傷、瘢痕等，這均是枕大神經(jīng)受卡壓的原因。

3.2 枕大神經(jīng)松解術 在國內(nèi)關于枕大神經(jīng)松解術的研究及臨床應用已有十多年的時間。田云虎等[8]采用頭下斜肌切斷術等術式治療枕大神經(jīng)痛26例，手術后所有患者頭痛均立刻緩解，無明顯手術并發(fā)癥，術后隨訪1～3年，有兩位患者頭痛復發(fā)，但疼痛程度較術前減輕。王偉金等[9]采用枕部血管或神經(jīng)的離斷或結(jié)扎的辦法治療枕大神經(jīng)痛7例，取得較好療效，但未提到術后并發(fā)癥的情況。李中華等[10]采用局部動脈切除術治療枕部偏頭痛10例，獲得良好療效。趙長地等[11]在顯微鏡下經(jīng)枕部小切口對32例頑固性枕部偏頭痛患者行枕大神經(jīng)松解術，手術后26例患者頭痛馬上消失，6例頭痛顯著減輕，其中16例術前有枕部頭皮痛覺過敏的患者，手術后9例癥狀改善。

同時國外學者們對枕大神經(jīng)松解術也進行了大量研究。Lauren Chmielewski等人[12]對枕部偏頭痛患者進行了枕動脈切除術：共55例患者行枕動脈切除術，術后有44例(80%)療效明顯(枕部偏頭痛的減輕率≥50%)，其中有21例(38.2%)消除了偏頭痛。Fuyong Li等人[13]為76例枕大神經(jīng)痛的患者共進行了89邊側(cè)的枕大神經(jīng)松解術，平均術后隨訪時間為20個月(7～52個月)。有68例患者(89.5%)頭痛癥狀完全消失，有5例患者(6.6%)頭痛明顯緩解且不用接受藥物治療，有3例患者(3.9%)術后頭痛復發(fā)。本研究與其在療效方面大體一致。Christiane Cornely[14]報道了一例66歲枕大神經(jīng)痛的女性患者，這位女性患者接受了枕大神經(jīng)松解術。手術期間醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)了血管和神經(jīng)的緊密關系，并將枕大神經(jīng)進行了較長距離的手術松解。術后隨訪1年，疼痛仍沒有復發(fā)。Gille等人[15]用枕大神經(jīng)松解術治療枕大神經(jīng)痛，并且切除了部分下斜肌，這種治療方法獲得了較理想的療效。以上結(jié)論均支持周圍扳機點學說，應用于臨床，對患者進行手術治療，均獲得了很好的療效。

綜上所述，枕大神經(jīng)松解術手術時間短，操作較簡單，具有較高的安全性和有效性，可明顯改善患者的頭痛癥狀，顯著減輕偏頭痛患者術后工作、生活受頭痛影響的程度。

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(2016-06-01 收稿)(庫雪飛 編輯)

Clinical observation of occipital migraine with greater occipital nerve decompression

CHENShen,ZHUJun

(GraduateSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To observe efficacy of occipital migraine with greater occipital nerve decompression, as well as the safety and adverse reactions of the procedure in clinical practice.Methods A total of 63 patients with occipital migraine were chosed and accepted greater occipital nerve decompression,to evaluated the surgical curative effect using visual analogue scale and headache impact-6.Results 86% of patients pain degree reduced by more than 50%.The first months and sixth months after operation were significantly improved compared with before operation.Conclusion The operation time of greater occipital nerve decompression is short.It has less adverse reaction and high efficiency. It greatly reduce the patients' degree of headache,and improve the patients quality of life.

Migraine.Peripheral nerve entrapment.Greater occipital nerve decompression

陳 紳(1989-)，男，碩士研究生。研究方向：神經(jīng)外科。

朱 軍。

R 651

A

2095-2694(2016)05-363-04