巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部1例報(bào)道

王亞楠，邵詩澤，劉海軍，侯海濤，付松

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，山東 文登 264400)

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個 案

巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部1例報(bào)道

王亞楠，邵詩澤*，劉海軍，侯海濤，付松

(山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，山東 文登 264400)

腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的一系列綜合病癥被稱為腰椎間盤突出癥。其根據(jù)髓核突出的不同程度分為四型：a)膨出型。纖維環(huán)及后縱韌帶完整，髓核組織彌漫性膨出；b)突出型。髓核從破裂的纖維環(huán)處突出，后縱韌帶仍完整；c)脫出型。纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂，髓核從破口處突出，但其根部仍在椎間隙內(nèi)；d)游離型。髓核組織完全突入椎管內(nèi)。由于重力及局部解剖因素，臨床上常見的椎間盤脫出髓核移位主要向后下或兩側(cè)，向上脫出游離較少見，治療時(shí)極易漏診及突出髓核摘除不全[1-2]。本文就1 例巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部，壓迫上位神經(jīng)根出現(xiàn)持續(xù)性下肢放射痛的患者給予手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，女，45歲，腰痛伴左下肢間歇性疼痛4年，保守治療效果不佳，1周前無明顯誘因，左下肢疼痛加重，呈持續(xù)性、放射性鈍痛，同時(shí)伴有左小腿麻木感。入院查體：L4、L5棘突壓痛(+)，叩擊痛(+)，左脛前肌、足足母趾背伸肌肌力4級，余左下肢肌力5級，左小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮膚感覺減退，以內(nèi)側(cè)減退為重，右下肢肌力、感覺未見明顯異常。左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)，雙下肢腱反射(+)，病理反射未引出。因患者宮腔內(nèi)有節(jié)育環(huán)，未予MRI檢查，行椎間盤CT、椎管造影示：L4～5椎間盤向左后方突出，部分椎間盤向上方脫出游離至上位椎體中上部，硬膜囊受壓、變形，相應(yīng)水平左側(cè)隱窩部分填塞(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前CT矢狀位示L4～5椎間盤突出 圖2 術(shù)前CT橫斷位示L4～5節(jié)段左側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根受壓 圖3 術(shù)前椎管造影矢狀位示L4～5節(jié)段硬膜囊前方壓跡明顯 圖4 術(shù)前椎管造影橫斷位示L4～5節(jié)段硬膜囊左側(cè)受壓，神經(jīng)根顯影不清

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉生效后，患者取俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，取腰背部后正中切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿棘突兩側(cè)行骨膜下剝離，向兩側(cè)推開椎旁肌，顯露L4～5雙側(cè)椎板及椎間關(guān)節(jié)，定位準(zhǔn)確后，沿L4～5雙側(cè)打入4 枚椎弓根螺釘，安放縱棒固定，透視滿意，咬除L4～5部分椎板及黃韌帶減壓，探查見L4～5椎間盤向左后方突出，且向上游離，游離髓核游離L4椎體后上部，壓迫L4左側(cè)神經(jīng)根，潛行擴(kuò)大，取出游離髓核，刮除L4～5椎間隙剩余的髓核及終板，向間隙內(nèi)充分植骨，并斜行植入1 枚Cage，透視滿意，沖洗止血，放置引流管1 條，檢查無明顯出血后，清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層關(guān)閉傷口。術(shù)中出血約300 mL，未輸血。手術(shù)順利，麻醉效果滿意；患者術(shù)后清醒，安返病房。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周、1個月、3個月進(jìn)行門診隨訪，行X線片或CT檢查，觀察釘棒系統(tǒng)位置、脊柱穩(wěn)定性等情況。術(shù)后患者左下肢疼痛感消失，復(fù)查時(shí)左下肢肌力5級，左小腿內(nèi)側(cè)皮膚殘留輕度感覺減退，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)，雙下肢腱反射(+)，病理反射未引出，行走無明顯不適(見圖5～6)。

圖5 術(shù)前正位X線片示左側(cè)部分椎板切除減壓

圖6 術(shù)后側(cè)位X線片示釘棒位置可靠，椎間可見大量植骨影

3 討 論

腰椎間盤突出癥是常發(fā)于脊柱部位的骨科疾病，也是引發(fā)慢性腰腿疼痛的主要原因，突出的髓核組織壓迫脊髓或相應(yīng)神經(jīng)根，造成繼發(fā)性椎管狹窄，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。因此，對保守治療無效且有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的患者，早期行椎管擴(kuò)大減壓、髓核摘除、神經(jīng)根松解顯得尤為重要，特別是對于脫出及游離型椎間盤突出，手術(shù)治療是首選方案[3]。

手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫，重塑并維持脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，近來來椎弓根螺釘結(jié)合椎間融合術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一[4-5]。良好的手術(shù)效果有賴于術(shù)前規(guī)范查體、恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，癥狀、體征、影像學(xué)三結(jié)合明確責(zé)任節(jié)段，對于游離型椎間盤突出癥還需明確游離的范圍及大小，以便手術(shù)中將游離髓核組織完全摘除，解除神經(jīng)壓迫。

[1]Boucher P，Robidoux S.Lumbar disc herniation and cauda equina syndrome following spinal manipulative therapy：A review of six court decisions in Canada[J].Journal of Forensic & Legal Medicine，2014，22(1)：159-169.

[2]Lurie JD，Tosteson TD，Tosteson ANA，etal.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：eight-year results for the spine patient outcomes research trial[J].Spine，2010，35(14)：1329-1338.

[3]Suk KS，Lee HM，Moon SH，etal.Recurrent lumbar disc herniation：results of operative management[J].Spine，2001，26(6)：672-676.

[4]Golinvaux NS，Bohl DD，Basques BA，etal.Comparison of the lumbar disc herniation patients randomized in SPORT to 6，846 discectomy patients from NSQIP：demographics，perioperative variables，and complications correlate well[J].Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2015，15(4)：685-691.

[5]夏才偉，王生介，厲曉龍，等.單雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥初期療效比較[J].脊柱外科雜志，2011，9(2)：65-68.

2016-05-23

王亞楠(1987- )，男，主治醫(yī)師，山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，264400。

*本文通訊作者：邵詩澤