硬化萎縮性苔蘚并發(fā)局限性硬皮病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

冉立偉，蘭　東，賈紅俠

硬化萎縮性苔蘚并發(fā)局限性硬皮病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

冉立偉，蘭東，賈紅俠

目的 探討硬化萎縮性苔蘚（LSA）并發(fā)局限性硬皮?。↙oS）的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)及診斷，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，更好地理解硬皮病的疾病譜。方法 分析1例LSA并發(fā)LoS的臨床表現(xiàn)及組織病理特點(diǎn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行討論。結(jié)果 患者全身皮損進(jìn)行性增多無(wú)痛癢5年余。2年前初次就診時(shí)明確診斷為L(zhǎng)SA，治療后皮損仍進(jìn)行性增多，且硬化。此次就診時(shí)皮膚科檢查：軀干、四肢散在或密集粟粒至黃豆大瓷白色、略帶光澤的扁平丘疹，部分萎縮、硬化；四肢、左手足片狀或帶狀暗紅色硬化性斑，部分皮損上有瓷白色扁平丘疹。初次就診時(shí)背部皮損組織病理檢查結(jié)果顯示符合LSA。此次就診時(shí)左小腿皮損組織病理檢查結(jié)果符合LSA并發(fā)硬皮病。結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理檢查結(jié)果，診斷為L(zhǎng)SA并發(fā)LoS。 結(jié)論 該例LSA并發(fā)LoS的患者臨床過(guò)程、臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)改變表明，硬皮病可能是譜系性疾病，或許可以認(rèn)為L(zhǎng)SA是淺表性硬皮病。

硬化萎縮性苔蘚；硬皮病，局限性

冉立偉

硬化萎縮性苔蘚（lichen sclerosus et atrophicus, LSA）和局限性硬皮病（localized scleroderma，LoS）病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。迄今為止，國(guó)內(nèi)未檢索到初診為L(zhǎng)SA而若干年后LSA并發(fā)LoS的文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外亦少見報(bào)道。本文報(bào)告1例初診為L(zhǎng)SA，2年后發(fā)展為L(zhǎng)SA并發(fā)LoS的患者，分析其臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1　臨床資料

患者女，12歲，漢族。因全身皮損進(jìn)行性增多不伴痛癢5年余就診?；颊哂?年多前無(wú)明顯誘因左側(cè)上下肢、肩背部出現(xiàn)點(diǎn)狀白色丘疹，無(wú)明顯自覺癥狀。2年前初次就診我院，皮膚科檢查：左側(cè)上下肢、肩背部散在或密集粟粒至黃豆大瓷白色、略帶光澤的扁平丘疹，可有融合，部分皮損輕度萎縮、硬化，呈帶片狀排列（圖1）。皮損行組織病理檢查，當(dāng)時(shí)診斷為L(zhǎng)SA。給予薄芝片、維生素E口服，外用糠酸莫米松乳膏、維A酸乳膏等治療。皮損進(jìn)行性增多、硬化，為進(jìn)一步治療再次就診。病程中患者精神、睡眠、食欲尚可。

體格檢查：一般情況良好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：軀干、四肢散在或密集粟粒至黃豆大瓷白色、略帶光澤的扁平丘疹，可有融合，部分輕度萎縮、硬化；四肢、左手足片狀或帶狀暗紅色硬化性斑，部分皮損上散在或密集粟粒至豌豆大瓷白色扁平丘疹；均以左側(cè)軀體為主（圖2）。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；肝、腎功能正常；感染4項(xiàng)：梅素螺旋體抗體、丙型肝炎抗體、艾滋病毒抗體、乙型肝炎表面抗原均（-）；C-反應(yīng)蛋白13.0 mg/L（正常值0.0～10.0 mg/L）；免疫球蛋白G 34.9 g/L（7.51～15.6 g/L）；紅細(xì)胞沉降率15.0 mm/1h（0.0～20.0 mm/1h）；抗核抗體（ANA）譜組合：ANA 顆粒型1:1 000并紡錘體型1:3 200，抗SS-A、抗SS-B、抗RNP、抗SM、抗Scl-70、抗著絲點(diǎn)抗體等均陰性。心電圖正常；胸部正側(cè)位X線片正常；腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。

圖1　硬化萎縮性苔蘚并發(fā)局限性硬皮病患者初次就診時(shí)皮損

圖2　硬化萎縮性苔蘚并發(fā)局限性硬皮病患者距初診2年后皮損進(jìn)展情況

2年前初次就診時(shí)患者背部皮損組織病理檢查示：表皮角化過(guò)度，變薄，基底細(xì)胞灶狀液化變性；真皮乳頭明顯均一化、硬化，可見散在噬黑素細(xì)胞，淺層血管周圍少量淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3a）；組織病理改變符合LSA。此次就診時(shí)左小腿皮損組織病理檢查示：表皮角化過(guò)度，表皮變薄，表皮突變平、消失，基底細(xì)胞灶狀液化變性；真皮乳頭明顯均一化、硬化，可見散在噬黑素細(xì)胞，真皮中下層膠原纖維明顯增厚，排列緊密，呈玻璃樣改變，大多與皮膚表面平行排列，血管周圍稀疏淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3b，3c）；病理改變符合LSA并發(fā)硬皮病改變。診斷：LSA并發(fā)LoS。治療：給予薄芝片、維生素E、青霉胺等治療?，F(xiàn)仍在隨訪觀察中。

圖3　硬化萎縮性苔蘚并發(fā)局限性硬皮病患者初次就診時(shí)背部和此次就診時(shí)小腿皮損組織病理（HE染色）

2　討論

LSA是病因尚未明確的慢性炎癥性皮膚黏膜疾病，特征性損害為境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑塊，晚期可形成白色萎縮斑；硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)的疾病[1]。硬皮病主要是真皮網(wǎng)狀層膠原的炎癥、纖維化及硬化，但有的患者可向上累及真皮乳頭層，或向下累及脂肪層，甚至深達(dá)筋膜。故有學(xué)者認(rèn)為硬皮病在組織學(xué)上呈譜狀，LSA可以認(rèn)為是發(fā)生在真皮乳頭層的淺表性硬皮病，而嗜酸性筋膜炎可以認(rèn)為是發(fā)生在筋膜的深在性硬皮病[2]。

本例患者初次就診時(shí)臨床表現(xiàn)和組織病理檢查符合LSA，但2年后就診在LSA皮損或非皮損區(qū)出現(xiàn)LoS改變。取左小腿其上有密集瓷白色扁平丘疹的暗紅色硬化性斑行組織病理檢查，組織病理學(xué)上既有LSA典型改變，諸如基底細(xì)胞灶狀液化變性以及明顯均一化、硬化的真皮乳頭，又有LoS特征性改變，諸如真皮中下層膠原纖維明顯增厚、排列緊密、呈玻璃樣改變。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道有些LoS皮損同一張切片上可出現(xiàn)LSA和LoS組織病理學(xué)改變，或者LSA并發(fā)LoS而兩者皮損出現(xiàn)在不同部位，但是本例的獨(dú)特之處在于，其臨床過(guò)程、臨床表現(xiàn)和組織病理改變更加鮮明地表明硬皮病可能是譜系性疾病，或許可以認(rèn)為L(zhǎng)SA是淺表性硬皮病，而且本例病變由淺入深，由局限分布至泛發(fā)，這在國(guó)內(nèi)尚屬首次報(bào)道。

Lutz 等[3]在一項(xiàng)前瞻性多中心研究中對(duì)76例硬斑病患者進(jìn)行為期1年8個(gè)月的研究，最終有38%的患者發(fā)生外陰LSA，顯著高于正常對(duì)照（P＜0.001），尤以斑片狀硬斑病患者為著（45%），提出硬皮病是譜系性疾病。還有一些個(gè)案報(bào)道支持硬皮病的譜系性，認(rèn)為L(zhǎng)SA與LoS同屬硬皮病疾病譜[4-8]。Kreuter 等[9]發(fā)現(xiàn)LoS患者發(fā)生LSA的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群（比數(shù)比18.1，P＜0.0001），提出LoS患者應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)并發(fā)LSA的可能。國(guó)外報(bào)道的這些病例為L(zhǎng)SA并發(fā)LoS，而兩者皮損出現(xiàn)在不同部位，或同一皮損既有LSA又有LoS，或先有LoS而后出現(xiàn)LSA，少見類似本例患者臨床過(guò)程的報(bào)道，亦即先有LSA，之后在LSA皮損或非皮損區(qū)并發(fā)LoS，亦罕有類似本例患者完整的先后兩次就診的臨床病理資料。

國(guó)內(nèi)亦有數(shù)例關(guān)于LSA并發(fā)LoS的報(bào)道[10-13]，或者為L(zhǎng)SA并發(fā)LoS而兩者皮損出現(xiàn)在不同部位，或者為同一皮損既有LSA又有LoS，均為一次就診資料。國(guó)內(nèi)尚無(wú)初診為L(zhǎng)SA而若干年后表現(xiàn)為L(zhǎng)SA并發(fā)LoS的報(bào)道。

還有研究支持LSA和LoS同屬硬皮病疾病譜。Lis-?wi?ty等[14]報(bào)道1對(duì)同卵雙生雙胞胎姐妹發(fā)生LSA并發(fā)LoS，均在10歲時(shí)起病，1例患者初為線狀硬皮病，另1例患者初為點(diǎn)滴狀硬斑病，皮損進(jìn)展慢，她們?cè)?9歲時(shí)均又發(fā)生外陰LSA，故而認(rèn)為L(zhǎng)SA和LoS之間有密切關(guān)系，基因可能為其發(fā)病機(jī)制之一。Kakizaki 等[15]對(duì)1例四肢LoS 6年后腹部出現(xiàn)LSA的女性患者研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化證實(shí)LoS皮損和LSA皮損真皮成纖維細(xì)胞骨膜蛋白、MMP-7及MMP-28（均有促進(jìn)纖維化的作用）表達(dá)均陽(yáng)性，提出這兩種不同的硬化性皮膚病存在共同的發(fā)病機(jī)制。Rose等[16]報(bào)道1例LSA并發(fā)LoS的患者發(fā)病2年前曾患萊姆病，并治療過(guò)，認(rèn)為雖然博氏疏螺旋體感染在LSA和LoS發(fā)病機(jī)制中的作用研究結(jié)果報(bào)道不一，但可能是因?yàn)椴煌赜虿┦鲜杪菪w感染的流行情況不同，提出LSA和LoS的發(fā)病可能與博氏疏螺旋體感染有關(guān)。

總之，雖然LSA和LoS發(fā)病機(jī)制不詳，但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同二者同屬硬皮病疾病譜，而LSA是淺表性硬皮病。本例有助于更好地理解硬皮病疾病譜，今后還需要進(jìn)一步的研究以更好的闡明這些疾病的發(fā)病機(jī)制。

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（本文編輯耿建麗）

Lichen sclerosus et atrophicus co-existing with localized scleroderma: a case report and literature review

RANLi-wei，LANDong，JIAHong-xia
DepartmentofDermatologyandVenereology,JingxiCampus,BeijingChaoYangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing 100043,China

Objective To investigate the clinical manifestations, pathological features and diagnosis of lichen sclerosus et atrophicus (LSA) co-existing with localized scleroderma (LoS), so as to raise the awareness of the disease and better understand the spectrum of scleroderma. Methods A case of LSA co-existing with LoS was reported. The clinical data and histopathological features of the case were analyzed. The relevant literatures were reviewed while the discussions were conducted. Results The patient was introduced to our department because of a more than 5-year history of progressive increasing skin lesions over the whole body which without pain or itch. Two years ago, the patient was fi rst diagnosed as LSA in our department. The skin lesions responded poorly to treatment, which progressively increased and became harden. In the last visit, physical examination showed separate or dense, from millet to soybean in diameter, porcelain white, slightly sheen and flat papules which partially atrophied and harden over the trunk and extremities; sheet or band-like, dark red and sclerous patches on which porcelain white and fl at papules could be seen over the extremities, left hand and foot. In the fi rst visit, the histopathology of the skin lesions on the back showed correspondence to diagnosis with LSA. In the last visit, the histopathology of the skin lesions on the left calf showed correspondence to diagnosis with LSA co-existing with scleroderma. According to the clinical data and histopathological features, the patient was diagnosed as LSA co-existing with LoS. Conclusion The clinical processes, clinical manifestations and pathological features of the case more clearly indicated that scleroderma might be a spectrum of disorder and perhaps LSA could be considered as superfi cial scleroderma.

Lichen sclerosus et atrophicus；Scleroderma, localized [J Pract Dermatol, 2016, 9(3):161-164]

R593.25

A

1674-1293(2016)03-0161-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160301

100043北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)皮膚科（冉立偉，蘭東，賈紅俠）

冉立偉，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：皮膚組織正常細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞以及銀屑病的基礎(chǔ)研究和皮膚病理，E-mail:wlbrlw@163.com

（2015-11-21

2015-12-30）