腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的對(duì)比研究

潘金鐸 劉興國(guó)吳文峰 陳鏡沛 梁盛佳 廖毅平 陳國(guó)健

(暨南大學(xué)第六附屬醫(yī)院 廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院普通外科，江門(mén) 529000)

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·臨床研究·

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的對(duì)比研究

潘金鐸 劉興國(guó)*吳文峰 陳鏡沛 梁盛佳 廖毅平 陳國(guó)健

(暨南大學(xué)第六附屬醫(yī)院 廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院普通外科，江門(mén) 529000)

目的 比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor,GST)的臨床療效。 方法 回顧性分析2007年4月～2014年10月胃間質(zhì)瘤切除術(shù)69例臨床資料，其中腹腔鏡組38例，開(kāi)腹組31例，對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(77.1±15.7)min，與開(kāi)腹組(82.4±15.7)min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.390，P=0.169)；腹腔鏡組術(shù)中出血量(71.1±23.3)ml，顯著少于開(kāi)腹組(98.1±38.3)ml(t=-3.604，P=0.001)；腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間(40.7±6.8)h，明顯短于開(kāi)腹組(46.6±9.0)h(t=-3.090，P=0.003)；腹腔鏡組術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間(53.7±8.8)h，明顯早于開(kāi)腹組(59.2±9.7)h(t=-2.485，P=0.015)；腹腔鏡組術(shù)后肺部感染1例、胃漏1例，開(kāi)腹組切口感染1例、胃漏1例，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間(7.9±1.5)d，明顯短于開(kāi)腹組(9.2±1.7)d(t=-3.286,P=0.002)。69例術(shù)后隨訪8～86個(gè)月，2例腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡組及開(kāi)腹組各1例。 結(jié)論 腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)是一種安全可行的微創(chuàng)術(shù)式，與開(kāi)腹手術(shù)比較具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

胃間質(zhì)瘤； 腹腔鏡； 手術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種胃腸道間葉源性腫瘤，主要好發(fā)部位為胃。胃腸道間質(zhì)瘤對(duì)放、化療不敏感，又因腫瘤無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特性，手術(shù)切除被認(rèn)為是本病最合理有效的治療手段[1]。自1992年Siani等[2]首次開(kāi)展腹腔鏡胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在GST的治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。本文回顧性分析我院2007年4月～2014年10月胃間質(zhì)瘤切除69例的臨床資料，其中腹腔鏡組38例，開(kāi)腹組31例，探討腹腔鏡技術(shù)在GST治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年4月～2014年10月術(shù)后病理診斷為胃間質(zhì)瘤行手術(shù)切除的病例，排除存在種植轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。手術(shù)方式主要為術(shù)者選擇，前期多選擇開(kāi)腹手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，后期以腹腔鏡手術(shù)為主。

腹腔鏡組38例，年齡38～73歲，無(wú)癥狀腹部包塊10例，上腹不適14例，黑便6例，8例無(wú)臨床表現(xiàn)，為B超或CT體檢發(fā)現(xiàn)，均行胃鏡檢查提示胃黏膜隆起性病變，行超聲內(nèi)鏡提示腫瘤直徑3～15 cm。開(kāi)腹組31例，年齡40～75歲，無(wú)癥狀腹部包塊11例，上腹不適8例，黑便8例，4例無(wú)臨床表現(xiàn)，均行胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢測(cè)，腫瘤直徑4～13 cm。所有病例均行CT定位。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉，患者取平臥“大”字位。于臍下切開(kāi)皮膚約10 mm，Veress針穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。根據(jù)腫瘤大小及位置，另取2～3孔作為操作孔。腫瘤位于胃竇-幽門(mén)部時(shí)，一般于左側(cè)腹壁做兩孔作為術(shù)者操作孔；腫瘤位于胃體部時(shí)，一般于右鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下兩處作為術(shù)者操作孔；腫瘤位于胃底-賁門(mén)部時(shí)，需增加劍突下一5 mm切口作為助手操作孔。對(duì)于胃竇、胃體前壁腫瘤及后壁近大彎側(cè)腫瘤，行胃楔形切除術(shù)，直接用Endo-GIA(腔內(nèi)直線切割縫合器)閉合切除；對(duì)于胃后壁近小彎側(cè)腫瘤，需先切斷胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，把胃后壁向后下翻轉(zhuǎn)，再行胃楔形切除術(shù)；對(duì)于胃底近賁門(mén)部腫瘤，先將胃底賁門(mén)大小彎側(cè)充分游離，再行胃楔形切除術(shù)。對(duì)于胃竇近幽門(mén)部腫瘤，估計(jì)狹窄者，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。對(duì)于腫瘤小、定位困難者，術(shù)中聯(lián)合胃鏡，準(zhǔn)確定位后手術(shù)切除。切緣離腫瘤>2 cm。切除的腫瘤裝入無(wú)菌標(biāo)本袋中由擴(kuò)大的觀察孔處切碎后取出。術(shù)中均冰凍病理檢查，保證切緣陰性。

1.2.2 開(kāi)腹組 開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循“非接觸，少擠壓”原則，行胃楔形切除術(shù)切緣要求離腫瘤>2 cm，對(duì)于近賁門(mén)及幽門(mén)腫瘤，切除后有狹窄者，需行近端胃或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，對(duì)懷疑切緣不夠者，常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪情況、病理學(xué)結(jié)果等。腫瘤最大直徑以病理學(xué)結(jié)果為準(zhǔn)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成。腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，5例術(shù)中聯(lián)合胃鏡定位。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少，術(shù)后排氣和進(jìn)流食早，術(shù)后住院時(shí)間短，2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表2。腹腔鏡組術(shù)后肺部感染1例，治愈出院，胃漏1例，經(jīng)保守治療治愈出院。開(kāi)腹組術(shù)后切口感染1例，行二期縫合，胃漏1例，胃鏡下行瘺口夾閉術(shù)，均治愈出院。2組術(shù)后病理切緣均為陰性，按Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2組腫瘤惡性潛能分級(jí)差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表3。

69例電話隨訪，截止至2015年1月，隨訪時(shí)間8～86個(gè)月，平均46個(gè)月，2例腫瘤復(fù)發(fā)(2組各1例)。腹腔鏡組復(fù)發(fā)病例腫瘤初次位于近賁門(mén)處，直徑8 cm，行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃楔形切除術(shù)，術(shù)后病理診斷惡性潛能為高度，術(shù)后22個(gè)月再次出現(xiàn)黑便，行胃鏡及CT確診復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為胃體，開(kāi)腹行腫瘤楔形切除，并口服伊馬替尼1年(400 mg/d)，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；開(kāi)腹組復(fù)發(fā)病例腫瘤初次位于胃體大彎側(cè)，直徑6 cm，高度惡性潛能，行開(kāi)腹胃部分切除術(shù)，術(shù)后28個(gè)月B超檢查懷疑復(fù)發(fā)，行胃鏡確診，復(fù)發(fā)部位為胃體近幽門(mén)處，再次開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，術(shù)后病理診斷惡性潛能亦為高度，隨訪3年半無(wú)復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

表3 2組腫瘤惡性潛能Fletcher分級(jí)

3 討論

GST臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為上腹部不適、黑便甚至嘔血等，主要診斷方法為內(nèi)鏡檢查及超聲內(nèi)鏡。GST來(lái)源于間質(zhì)組織而非黏膜組織，通過(guò)胃鏡進(jìn)行病理活檢的陽(yáng)性率較低。最終確診主要依賴術(shù)后的病理切片及免疫組化結(jié)果。典型的免疫組化表現(xiàn)為CD117及CD34陽(yáng)性[3]。雖然分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼對(duì)治療GST有效，但治療間質(zhì)瘤的首選方法仍是手術(shù)切除[4]。間質(zhì)瘤主要通過(guò)血行擴(kuò)散，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，術(shù)中無(wú)需行淋巴結(jié)清掃[5]，這一點(diǎn)為腹腔鏡手術(shù)治療GST提供了良好的基礎(chǔ)。Karakousis等[6]報(bào)道直徑≤8 cm的GST腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于較大直徑GST腹腔鏡手術(shù)亦有報(bào)道[7]。本研究中，腫瘤直徑最大15 cm，因此我們認(rèn)為較大直徑GST亦可以行腹腔鏡手術(shù)。Chang等[8]認(rèn)為開(kāi)腹條件下完整切除GST手術(shù)難度并不大，但相對(duì)腹腔鏡手術(shù)而言，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間及住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組，因此我們認(rèn)為腹腔鏡GST切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡GST的切除方式有單純腹腔鏡手術(shù)及與胃鏡聯(lián)合手術(shù)，需根據(jù)腫瘤大小、位置及生長(zhǎng)方式?jīng)Q定，應(yīng)遵循以下原則：①避免擠壓腫瘤及術(shù)中播散；②包括包膜在內(nèi)的完整腫瘤切除；③盡可能保留胃壁組織；④避免術(shù)后胃腸道狹窄。通常手術(shù)方式有胃部分切除術(shù)、間質(zhì)瘤剜除+胃壁修補(bǔ)術(shù)、打開(kāi)胃壁+間質(zhì)瘤切除+胃壁修補(bǔ)術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)缺乏觸覺(jué)反饋，對(duì)于較小或未侵及漿膜層腫瘤，術(shù)中定位較困難，如果為尋找腫瘤而術(shù)中反復(fù)擠壓腸管，則不符合腫瘤手術(shù)原則，可聯(lián)合胃鏡及內(nèi)鏡超聲準(zhǔn)確定位，既保證腫瘤完整切除，也可最大限度保留正常胃壁組織?？拷S門(mén)、幽門(mén)的腫瘤切除后，亦可通過(guò)胃鏡觀察吻合口及胃腔有無(wú)狹窄。本研究腹腔鏡組中，5例聯(lián)合胃鏡通過(guò)術(shù)中胃腔內(nèi)準(zhǔn)確定位，明確腫瘤與賁門(mén)及幽門(mén)的距離，從而確定手術(shù)切除范圍，避免胃腸道狹窄。

GST大小是否會(huì)影響腹腔鏡GST切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，曾一度成為討論的焦點(diǎn)。2014年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)(European Society of Medical Oncology，ESCO)指南中指出，腹腔鏡在GIST手術(shù)中不斷得到肯定[9]，只要嚴(yán)格遵循惡性腫瘤的手術(shù)原則，直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療，更大腫瘤可通過(guò)腹腔鏡輔助的方式手術(shù)切除。國(guó)內(nèi)外均有直徑>10 cm的胃間質(zhì)瘤成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道[7，10]。本研究腹腔鏡組腫瘤最大直徑為15 cm，因此， 我們認(rèn)為只要嚴(yán)格遵守“無(wú)瘤”原則，腫瘤達(dá)15 cm亦可以考慮通過(guò)腹腔鏡手術(shù)切除。避免術(shù)中播散是影響腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素，同時(shí)必須保證足夠的切緣。本研究2組切緣均>2 cm，術(shù)中病理切緣均為陰性。腫瘤裝入標(biāo)本袋中，切碎后小切口取出，既可減少創(chuàng)傷，又可以減少腹腔及切口播散。術(shù)后隨訪8～86個(gè)月，腹腔鏡組及開(kāi)腹組各1例腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例初次術(shù)后病理惡性潛能均為高度，腫瘤復(fù)發(fā)可能與此有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡GST切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)將成為治療GST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1 常 青,黨建鋒,吳惠澤,等.腹腔鏡下切除胃間質(zhì)瘤25例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):63-65.

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(修回日期：2016-08-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison of Laparoscopic and Open Surgery for Gastric Stromal Tumor

PanJinduo,LiuXingguo,WuWenfeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheSixthAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Jiangmen529000,China

Correspondingauthor:LiuXingguo,E-mail:lrlxg2013@163.com

Objective To compare clinical effects between laparoscopic and open operation in the treatment of gastric stromal tumor (GST). Methods Clinicopathological data of 69 cases of GST resection from April 2007 to October 2014 were retrospectively analyzed. These cases were divided into laparoscopic group including 38 cases and open surgery group including 31 cases, respectively. The surgical duration, blood loss and postoperative recovery were compared.Results The surgical duration in the laparoscopic group [(77.1±15.7) min] had no significant difference as compared with the open group [(82.4±15.7) min,t=-1.390,P=0.169]. The amount of blood loss in the laparoscopic group [(71.1±23.3) ml] was less than that in the open group [(98.1±38.3) ml,t=-3.604,P=0.001]. The postoperative flatus time in the laparoscopic group [(40.7±6.8) h] was less than that in the open group [(46.6±9.0) h,t=-3.090,P=0.003]. The time to liquid diet in the laparoscopic group [(53.7±8.8) h] was less than that in the open group [(59.2±9.7) h,t=-2.485,P=0.015]. After laparoscopic surgery, there were 1 case of lung infection and 1 case of gastric leakage; whereas after open surgery, there were 1 case of incisional infection and 1 case of gastric leakage. The complication rates were 5.3% (2/38) and 6.5% (2/31), respectively, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). The hospital stay in the laparoscopic group [(7.9±1.5) d] was shorter than that in the open group [(9.2±1.7) d,t=-3.286,P=0.002]. During the follow-up period for 8-86 months, 2 cases of postoperative recurrence were observed, including 1 case from the laparoscopic group and 1 case from the open group, respectively. Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of GST has no significant difference in clinical effects as compared with open operation, bearing advantages of less blood loss and quick recovery.

Gastric stromal tumor; Laparoscopy; Surgery

A

1009-6604(2016)11-0999-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.011

2016-02-18)

* 通訊作者，E-mail：lrlxg2013@163.com