美國(guó)健康不平等現(xiàn)象及相應(yīng)對(duì)策

劉 棟，宿德軍，曲 明,

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美國(guó)健康不平等現(xiàn)象及相應(yīng)對(duì)策

劉 棟1，宿德軍2，曲 明1,2

1.美國(guó)內(nèi)布拉斯加州公共衛(wèi)生處；2.美國(guó)內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心公共衛(wèi)生學(xué)院

1 引言

什么是健康不平等？

在美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部（Department of Health and Human Service）所頒布的《健康人民2020》中，健康不平等被定義為“與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境劣勢(shì)緊密相連的一種特殊形式的健康差異。健康不平等會(huì)對(duì)人群產(chǎn)生不利的影響，包括基于種族或族裔、宗教、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、性別、年齡、精神健康、認(rèn)知、感知或身體殘疾、性取向或性別認(rèn)同、地理位置或歷史上與歧視或排斥有關(guān)的其他特征而系統(tǒng)性地經(jīng)歷了更大的健康障礙。”[1]這個(gè)定義本身表明了健康不平等主要的決定性因素是不同人群在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位上的差異，而并非源于不同人群中基因或生物學(xué)上的差異。美國(guó)作為世界上最發(fā)達(dá)的國(guó)家，在醫(yī)療健康領(lǐng)域一直處于世界領(lǐng)先地位。同時(shí)，美國(guó)也是全球醫(yī)療投入最大的國(guó)家之一，但是在美國(guó)醫(yī)療不平等的問(wèn)題依舊很?chē)?yán)重。美國(guó)政府及每一位醫(yī)療從業(yè)人員都投入了大量的時(shí)間、精力和資源試圖改善各個(gè)群體間的健康差異和不平等，雖然取得了階段性的成果，但新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)一直在不斷地涌現(xiàn)。對(duì)此人們也一直在努力希望能給予所有國(guó)民同等的健康醫(yī)療服務(wù)和權(quán)利。

2 導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療不平等的原因

結(jié)合《健康人民2020》所給出的對(duì)于健康不平等的定義和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)于美國(guó)健康不平等的文獻(xiàn)和研究，筆者認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與收入、種族、性取向、地理位置、教育、殘疾失能、年齡和其他方面的差異是造成美國(guó)健康不平等的主要影響因素。

2.1 社會(huì)地位與收入差異

Barr[2]指出，與大部分發(fā)達(dá)國(guó)家不同，美國(guó)并沒(méi)有向所有的國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療。在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)更像是一件商品，只有有能力支付費(fèi)用的人才能享有。自從1960年起，美國(guó)聯(lián)邦政府就向老人和貧困的弱勢(shì)人群提供醫(yī)療保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年有4,800萬(wàn)的美國(guó)中低收入者沒(méi)有或只有極少數(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。2014年，修改后的患者保護(hù)和評(píng)價(jià)醫(yī)療法案（PPACA 或稱(chēng)“奧巴馬醫(yī)改”）預(yù)期能使3,000萬(wàn)~3,300萬(wàn)沒(méi)有保險(xiǎn)的美國(guó)人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，可美國(guó)依然要面對(duì)仍有2600萬(wàn)~2700萬(wàn)人得不到醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)情況[2]。也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況并不是直接導(dǎo)致健康不平等的原因，而是通過(guò)改變?nèi)巳旱纳顥l件從而影響健康。Smith[4]通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，疾病可能會(huì)加劇社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異。當(dāng)患有某種疾病時(shí)，每人每年財(cái)富會(huì)減少17,000美金，收入會(huì)減少2,600美金。根據(jù)2015年發(fā)布的《內(nèi)布拉斯加州健康差異報(bào)告》，白人和亞裔家庭收入中位數(shù)為53,996美元和53,135美元，而西班牙裔為38,645美元，非洲裔家庭為27,817美元，印第安家庭為27,329美元[5]。

2.2 種族或族裔差異

根據(jù)U.S. Census Bureau 2008年的統(tǒng)計(jì)，大約1/3的美國(guó)人（約1億人）認(rèn)為他們屬于少數(shù)族裔或少數(shù)民族[6]。Sondik等[7]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)亞裔、夏威夷本土或其他太平洋群島人民和非西班牙裔白人之間，相對(duì)于其他人種有著更小的健康差異。而印第安人或阿拉斯加原住民的健康不平等問(wèn)題相對(duì)于其他人種，無(wú)論在數(shù)量上還是程度上都更嚴(yán)重。在評(píng)價(jià)健康平等的指標(biāo)方面，亞裔和夏威夷及太平洋群島居民有接近50%的指標(biāo)位于第一或并列第一，而印第安人或阿拉斯加原住民獲得最高評(píng)分的指標(biāo)比例僅有7%。美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部少數(shù)族裔健康辦公室數(shù)據(jù)顯示，非洲裔婦女中，嬰兒夭折的情況比非西班牙裔白人女性高兩倍[8]。Shiono等[9]發(fā)現(xiàn)：盡管只有17%的嬰兒出生在黑人家庭，但是這些新生兒占所有低出生體重新生兒數(shù)量的33%（占所有極低出生體重新生兒數(shù)量的38%）。

2.3 性取向差異

Mosher等[10]分析發(fā)現(xiàn)，約有4%年齡在18~44歲的美國(guó)人自稱(chēng)為女同性戀、男同性戀、雙性戀或變性者（LGBT）。Grant等[11]指出：LGBT人群遭遇健康差異的主要原因來(lái)自于社會(huì)對(duì)于特殊少數(shù)人群的歧視和自身身份認(rèn)同的迷茫。多個(gè)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于LGBT人群的研究數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，以至于社會(huì)無(wú)法為他們提供充分、正確的信息，也無(wú)法及時(shí)滿(mǎn)足他們的健康醫(yī)療需求[12-14]。Blosnich等[15]發(fā)現(xiàn)與異性戀女性相比，女同性戀者每年接受身體檢查的比例要低30%，而女性雙性戀者由于成本因素而不愿意尋求醫(yī)療幫助的比例則要高出2.5倍。

2.4 教育差異

多項(xiàng)研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷人群的失業(yè)率和死亡率更低，并且他們的身體狀況、工作條件、健康相關(guān)福利和薪酬都更優(yōu)越。接受了16年或更長(zhǎng)時(shí)間教育的白人女性和非洲裔美國(guó)女性在嬰兒夭折率方面的差距，比只接受了12年或以下時(shí)間教育的同樣人群之間的差異要更大。根據(jù)2015年發(fā)布的《內(nèi)布拉斯加州健康差異報(bào)告》，亞裔擁有最高的大學(xué)入學(xué)比例（44%），而印第安人和西班牙裔分別僅有15.2%和15.5%。25歲以上沒(méi)有高中畢業(yè)的男性（10.4%）比例高于同年齡段女性（8.8%）[5]。

2.5 殘疾失能

根據(jù)U.S. Census Bureau 2008年的統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有住在療養(yǎng)院或其他住宿護(hù)理設(shè)施里的殘疾人約占美國(guó)人口的12%（約3,600萬(wàn)人）[6]。根據(jù)2015年發(fā)布的《內(nèi)布拉斯加州健康差異報(bào)告》，印第安人和非洲裔殘疾失能人口是白人失能人口的2.3倍，分別達(dá)到14.9%和13.3%。相比較而言，亞裔殘疾失能人口比例僅有5.4%[5]。

2.6 地理位置差異

Fernandez等[19]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，包括學(xué)校、公共交通、醫(yī)療設(shè)施和工作機(jī)會(huì)會(huì)影響到居民的生活質(zhì)量。2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)約有1/3的人口（7050萬(wàn)人）住在農(nóng)村地區(qū)。

2.7 年齡差異

隨著人口老齡化，老年人中的健康不平等問(wèn)題日益嚴(yán)重，并成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。Chandola等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在老年早期，自我報(bào)告的社會(huì)不平等數(shù)量在增加；與較高職業(yè)等級(jí)的老年人相比，較低職業(yè)等級(jí)的老年人的身體健康狀況惡化得更快。根據(jù)2015年發(fā)布的《內(nèi)布拉斯加州健康差異報(bào)告》，67%的黑人在75歲之前死亡，而35%的白人在75歲之前死亡。值得關(guān)注的是，有3.5%的亞裔在1歲之前死亡[5]。

2.8 其他因素

多項(xiàng)研究[21-24]表明，兒童的早期經(jīng)歷影響著他們的認(rèn)知、行為和身體的發(fā)育并且和健康相關(guān)；發(fā)育差異與兒童家庭環(huán)境中與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)的差異有關(guān)，包括父母的刺激差異。Power等[25]的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，出生時(shí)父母的階級(jí)、社會(huì)情緒的調(diào)整、教育水平和心理社會(huì)的工作壓力會(huì)導(dǎo)致成年后的健康不平等。

多種因素與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差異的共同作用導(dǎo)致了健康不平等的產(chǎn)生。Sondik等[7]指出：女性、大學(xué)及以上學(xué)歷、中高收入、位于城市或大都市區(qū)域以及沒(méi)有殘疾的人群在應(yīng)對(duì)健康不平等方面的表現(xiàn)相對(duì)更好。Adler等[26]研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)資源分布的不均衡是造成健康不平等的根本原因。

3 醫(yī)療不平等所造成的影響

由于健康不平等所造成的巨額資源浪費(fèi)是LaVeist等[27]在2003—2006這4年間發(fā)現(xiàn)的。健康不平等所導(dǎo)致的少數(shù)人群的直接醫(yī)療支出高達(dá)2,294億美元，而健康不平等對(duì)少數(shù)人群的間接支出更是高達(dá)10,000億美元以上；對(duì)于非洲裔美國(guó)人、亞裔和西班牙裔人群，直接醫(yī)療支出中的30.6%都是由于健康不平等造成的。醫(yī)療不平等除了會(huì)造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)弱勢(shì)人群的健康也會(huì)造成損害。Grube等[28]發(fā)現(xiàn)由于健康不平等的存在，較差的健康服務(wù)獲取和不理想的服務(wù)質(zhì)量使得弱勢(shì)患者的預(yù)后不及其他患者。

《內(nèi)布拉斯加健康差異報(bào)告》顯示，非洲裔和印第安原住民在貧窮、失業(yè)、缺少高中教育和女性缺少丈夫方面與白人存在著較大差異；西班牙裔缺少高中教育的比例是所有少數(shù)族裔中最大的；新生兒低體重是整個(gè)內(nèi)布拉斯加州所面臨的問(wèn)題；所有人群都未達(dá)到《健康人民2010》的目標(biāo)，其中，非洲裔新生兒的低體重比例達(dá)到了13.3%；2008—2012年，接近1/3的西班牙裔和非洲裔人群低于聯(lián)邦貧困線(xiàn)100%[5]。

4 為了緩解醫(yī)療不平等美國(guó)所采取的措施及成果

4.1 “健康人民”戰(zhàn)略

美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部每隔10年定期頒布一套以科學(xué)為基礎(chǔ)的未來(lái)十年美國(guó)國(guó)家健康戰(zhàn)略目標(biāo)，旨在改善所有美國(guó)人的健康狀況。先后于1980年、1990年和2000年頒布《健康人民1990》《健康人民2000》和《健康人民2010》。目前正在使用的是2010年12月2日頒布的《健康人民2020》[29]。

《健康人民2010》把消除健康不平等、提高生活質(zhì)量和增加健康的壽命列為首要目標(biāo)。《健康人民2010最終報(bào)告》指出，旨在幫助消除由于種族、性別、教育、收入、地理位置，殘疾或性取向差異所導(dǎo)致的健康不平等的工作進(jìn)展不理想。過(guò)去10年中，受到健康不平等影響的個(gè)體數(shù)增加了13%，同時(shí)大約有80%的目標(biāo)人群的情況并沒(méi)有得到改變。但是，人們開(kāi)發(fā)了更多的信息模型和方法用于衡量差異。在最新的《健康人民2020》中消除健康不平等是首要目標(biāo)之一。其中，追蹤與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素相關(guān)的疾病、死亡、慢性病、行為和其他類(lèi)型結(jié)果的發(fā)生率將成為評(píng)價(jià)健康不平等狀況的重要指標(biāo)[30]。

4.2 美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）所采取的措施

2011年，美國(guó)CDC發(fā)布了第一期《健康差異和不平等報(bào)告》。這個(gè)報(bào)告分析和報(bào)道了健康差異和不平等方面的最新趨勢(shì)和正在發(fā)生的變化，這兩者都是鼓勵(lì)行動(dòng)和促進(jìn)問(wèn)責(zé)制的重要指標(biāo)。此報(bào)告論述了國(guó)家級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、環(huán)境危害因素暴露、死亡率、發(fā)病率、行為危險(xiǎn)因素、殘疾狀況和社會(huì)決定因素導(dǎo)致的健康問(wèn)題方面的差異[31]。

此外CDC還對(duì)其他有效的干預(yù)措施發(fā)布了多份報(bào)告，包括[32]：

①在2016年發(fā)布了關(guān)于“2008年到2014年的傳統(tǒng)食物項(xiàng)目”的報(bào)告，此項(xiàng)目的目的是通過(guò)傳統(tǒng)食物和運(yùn)動(dòng)幫助印第安部落和阿拉斯加村莊里的居民預(yù)防心臟病、糖尿病、中風(fēng)和其他相關(guān)危險(xiǎn)因素。

②一份關(guān)于“波士頓兒童醫(yī)院社區(qū)哮喘的倡議”的描述。因?yàn)榕c白人兒童相比，黑人和西班牙裔兒童因哮喘并發(fā)癥住院治療的頻率更高，所以，此項(xiàng)目通過(guò)對(duì)社區(qū)健康工作人員進(jìn)行干預(yù)，從而顯著減少目標(biāo)人群的住院治療。

③一份關(guān)于“提高阿拉斯加州和華盛頓州（低收入和少數(shù)族裔人群）結(jié)直腸癌篩查率項(xiàng)目”的報(bào)告。

④一份關(guān)于“美國(guó)兒童和甲型肝炎病毒（HAV）感染高危人群HAV疫苗接種覆蓋率增加，HAV感染的差異減少”的報(bào)告。

⑤兩份關(guān)于“在西班牙裔和拉丁裔男性以及擁有高危行為的男性中進(jìn)行艾滋病病毒（HIV）預(yù)防干預(yù)措施，并有效減少了HIV和性傳播疾病相關(guān)危險(xiǎn)行為”的報(bào)告。

⑥一份關(guān)于“描述了基于證據(jù)的方法改變了高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)的政策和結(jié)構(gòu)因素，并有可能減少暴力”的報(bào)告。

⑦一份“與殘疾共同生活”的項(xiàng)目評(píng)價(jià)。此項(xiàng)目的目標(biāo)是通過(guò)教授目標(biāo)設(shè)定和解決問(wèn)題的技能，從而幫助殘疾人學(xué)習(xí)管理健康的能力，從而幫助他們消除維持健康生活的障礙。

4.3 消除健康差異的國(guó)家行動(dòng)伙伴關(guān)系（NPA)

NPA是一個(gè)由美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部少數(shù)族裔健康辦公室與2,000多位專(zhuān)家學(xué)者，在2006年的旨在消除種族差異領(lǐng)導(dǎo)峰會(huì)后建立的。其使命是通過(guò)協(xié)調(diào)行動(dòng)的合作伙伴、領(lǐng)導(dǎo)者和利益相關(guān)者來(lái)提高旨在消除健康差異的計(jì)劃的有效性[33]。

NPA所主導(dǎo)的旨在消除健康差異的工作和項(xiàng)目包括[34]：

①加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的獲?。?/p>

②在健康和保健方面實(shí)施文化和語(yǔ)言服務(wù)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；

③教育青年和新興領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)識(shí)到有關(guān)健康與健康差異的社會(huì)決定因素；

④加強(qiáng)社區(qū)健康工作者的國(guó)家網(wǎng)絡(luò)；

⑤促進(jìn)所有政策和計(jì)劃的公平一體化。

4.4 內(nèi)布拉斯加州在消除健康不平等方面開(kāi)展的工作與取得的成果

內(nèi)布拉斯加州位于美國(guó)中部，擁有近200萬(wàn)人口。2016年的數(shù)據(jù)顯示：西班牙和拉丁裔是最大的少數(shù)族裔，占人口11%；其次是黑人和非洲裔美國(guó)人占人口5%；亞裔和夏威夷本土及其他太平洋島居民占2%；印第安及阿拉斯加原住民占1%。2017年，內(nèi)布拉斯加健康差異和健康不平等辦公室（OHDHE）總共收到來(lái)自本州和聯(lián)邦政府的資金預(yù)算共計(jì)4,744,168美元。其中主要支持的項(xiàng)目包括[35]：

①少數(shù)民族健康倡議州資助（共計(jì)1,557,713美元），在林肯市及西部地區(qū)，為少數(shù)族裔人口占5%或更多的縣的少數(shù)族裔公共衛(wèi)生服務(wù)提供資金。這筆資金支持了許多項(xiàng)目，例如糖尿病教育權(quán)利項(xiàng)目、平衡糖尿病與生活的社區(qū)健康工作、糖尿病預(yù)防項(xiàng)目等。

②聯(lián)邦合格健康中心州資助（共計(jì)1,349,000美元），在奧馬哈市，向合格的聯(lián)邦健康中心提供資金，用以解決少數(shù)族裔健康問(wèn)題。

③美國(guó)原住民公共衛(wèi)生法州資助（共計(jì)500,000美元），向聯(lián)邦認(rèn)可的原住民部落和一個(gè)原住民社區(qū)組織提供教育和公共衛(wèi)生服務(wù)。

④預(yù)防性健康和衛(wèi)生服務(wù)區(qū)塊資金。此基金旨在發(fā)現(xiàn)少數(shù)族裔存在的差異，提高對(duì)健康不平等的認(rèn)知，建立并維護(hù)少數(shù)族裔和難民的行為風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，優(yōu)化種族族裔及其他易感人群的數(shù)據(jù)收集策略，擴(kuò)大以上述人群為基礎(chǔ)的社區(qū)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防工作。

根據(jù)《內(nèi)布拉斯加健康差異報(bào)告》顯示，2001—2010期間，亞裔人群獲得一般或不佳的健康報(bào)告的百分比從17%下降到9%，印第安原住民嬰兒死亡率下降了一半，而且亞裔和印第安原住民的中風(fēng)死亡率已經(jīng)達(dá)到了《健康人民2010》的目標(biāo)。所有族裔都達(dá)到了《健康人民2010》中中度運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)。此外，印第安原住民因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而看不起醫(yī)生的比例降低了10%[5]。

⑤與大眾媒體合作提高公眾和政策制定者對(duì)不同地域間以及不同種族間健康不平等的認(rèn)知。 2019年內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心公共衛(wèi)生學(xué)院與內(nèi)布拉斯加州政府衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部合作發(fā)布了一個(gè)可以讓內(nèi)布拉斯加居民預(yù)估他們預(yù)期壽命的網(wǎng)站，并且以地圖的形式展示了本州內(nèi)不同地域間在人均壽命上的差異[36]。經(jīng)過(guò)多家媒體的報(bào)道，在網(wǎng)站公布的兩周之內(nèi)，超過(guò)8萬(wàn)人訪(fǎng)問(wèn)了網(wǎng)站。

5 未來(lái)的發(fā)展方向及目標(biāo)

《健康人民2020》中已經(jīng)將消除健康不平等細(xì)分至42個(gè)具體的方向，目的是更全面地涵蓋所有話(huà)題。更精細(xì)的劃分使每一個(gè)方向的研究和工作目的更明確，也方便不同的健康和醫(yī)療部門(mén)以自身的特點(diǎn)選擇性地制定自己的工作計(jì)劃和目標(biāo)，向著2020年提高所有美國(guó)人的健康而努力?，F(xiàn)有的項(xiàng)目被證明對(duì)于消除健康差異有幫助的應(yīng)該繼續(xù)支持，包括對(duì)少數(shù)族裔社區(qū)健康的支持、原住民部落的支持、對(duì)于女性健康的幫助、對(duì)于LGBT人群的幫助以及全民健康素養(yǎng)的提升。此外，針對(duì)不同族裔存在的具體問(wèn)題，可以給予針對(duì)性的幫助。例如針對(duì)非洲裔美國(guó)人嬰兒出生體重低的早期檢查、營(yíng)養(yǎng)支持以及產(chǎn)后護(hù)理。西班牙裔，非洲裔和印第安族群在入學(xué)率和接受高等教育方面比例偏低差異顯著，因此在相對(duì)應(yīng)的社區(qū)學(xué)校需要設(shè)置更多設(shè)備、教育資源以及優(yōu)秀教師。也要讓這些社區(qū)的家長(zhǎng)通過(guò)媒體、講座或是實(shí)例明白教育的重要性。

預(yù)計(jì)未來(lái)，會(huì)有更多具體的目標(biāo)會(huì)被納入《健康人民2030》，同時(shí)也會(huì)影響未來(lái)項(xiàng)目的制定策略，使得未來(lái)的項(xiàng)目可以更有針對(duì)性地幫助真正需要被改善的群體。

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10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902007