淺析有效發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

文/云南省農(nóng)科院 黃曉瓊 李佳 余曉莉

淺析有效發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

文/云南省農(nóng)科院 黃曉瓊 李佳 余曉莉

本文論述了有效發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用，引進(jìn)先進(jìn)的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴(yán)格的病歷檔案質(zhì)量管理體系，貫徹病歷檔案第三方管理制度。

病歷檔案；醫(yī)療糾紛；作用

近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)并有愈演愈烈的趨勢(shì)，很大一個(gè)原因就是病歷檔案管理不善。無論是有過錯(cuò)醫(yī)療糾紛還是無過錯(cuò)醫(yī)療糾紛，都可能給醫(yī)院帶來多方面的負(fù)面影響，醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅沖擊醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，而且嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和社會(huì)聲譽(yù)。

一份能夠完整和真實(shí)地體現(xiàn)診療、護(hù)理過程的病歷檔案可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其家屬之間溝通的橋梁。病歷檔案作為客觀記錄病人到醫(yī)院治療的歷史材料，已經(jīng)成為解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，對(duì)于保護(hù)病人、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益有著深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。

一、病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

隨著人們法律意識(shí)不斷地增強(qiáng)，全國各地的醫(yī)療糾紛事件頻頻出現(xiàn)，并呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)，成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素。當(dāng)醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病歷檔案作為整個(gè)醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是鑒定醫(yī)療事故的主要依據(jù)。在舉證責(zé)任倒置的今天，病歷檔案的管理逐漸成為協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛不可忽視的內(nèi)容之一。

病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用主要表現(xiàn)為在實(shí)際司法活動(dòng)上的證據(jù)作用，多部法律和法規(guī)都詳細(xì)闡述了對(duì)病歷檔案及其管理的規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷檔案是一份十分重要的舉證資料，是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。

二、有效發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

醫(yī)療糾紛目前是社會(huì)的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。醫(yī)院每天要接觸大量的患者，而且毫無選擇要接受各種各類患者的就診，完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的。但是減少和預(yù)防糾紛的發(fā)生則是完全能夠做到的。除了要引進(jìn)先進(jìn)的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴(yán)格的病歷檔案質(zhì)量管理體系，還要積極貫徹病歷檔案三方管理制度，建立起醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制并改進(jìn)管理病歷檔案方法，從而發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用。

（一）引進(jìn)先進(jìn)的病歷檔案管理理念和做法。1.對(duì)病案管理人員實(shí)行“資格證”。為了保證管病歷檔案理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)病案管理人員實(shí)行“資格證”認(rèn)證，并以此為錄用條件。2.開展病歷檔案管理人員的繼續(xù)教育。病歷檔案管理和其他許多管理工作一樣，是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的工作，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)代的要求，在管理人員素質(zhì)方面跟上時(shí)代的步伐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，學(xué)科之間互相滲透，學(xué)科交叉越來越明顯，這就要求對(duì)病案管理人員實(shí)施繼續(xù)教育，使病案管理人員順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，及時(shí)掌握現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)。3.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)加強(qiáng)病歷檔案管理的考評(píng)打分。當(dāng)前的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)愿意大力投資人力、物力的情況主要分以下三種：一是能夠直接帶來較大經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目，二是容易出重大科研成果的項(xiàng)目，三是上級(jí)檢查嚴(yán)格且會(huì)扣分的項(xiàng)目。所以，如果在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的時(shí)候，把病案管理納入考評(píng)范圍的話，勢(shì)必能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)院加大病案管理投入的積極性，從而提高病案管理的質(zhì)量，最終避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（二）建立嚴(yán)格的病歷檔案質(zhì)量管理體系。1.設(shè)立病歷檔案管理委員會(huì)，定期檢查并提出意見。醫(yī)院應(yīng)成立以院長(zhǎng)為首由醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)控室，病區(qū)副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會(huì)，共同負(fù)責(zé)病歷檔案質(zhì)量的全面管理。同時(shí)設(shè)立以下科室：編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。在設(shè)備方面配備微機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等。在此基礎(chǔ)上，派出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，展開定期檢查并及時(shí)提出意見，事后定期跟蹤敦促處理結(jié)果，更好地進(jìn)行病歷檔案管理工作。2.制定切實(shí)可行的質(zhì)量病歷檔案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前病歷檔案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平等情況，制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的、切實(shí)可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。并注意各地評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的互通有無。

（三）貫徹病歷檔案第三方管理制度。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)在我國各行各業(yè)的廣泛運(yùn)用，病歷檔案管理的現(xiàn)代化也提到了議事日程上來，鑒于廣大公眾對(duì)病歷檔案管理部門的種種困惑與不解，病歷檔案的第三方管理將受到各方的青睞。1.促進(jìn)病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量同步提高。病歷檔案是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)，病歷檔案脫離醫(yī)院內(nèi)部管理，切斷了受醫(yī)院內(nèi)部利益驅(qū)動(dòng)的利益鏈條，并且堵死了“涂改”這一捷徑，這就從心理上給醫(yī)務(wù)人員帶來無形的壓力，使其在書寫過程中嚴(yán)格遵守規(guī)定，慎重書寫病歷，從而使病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量得到同步提高。2.實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化。目前，每個(gè)醫(yī)院都設(shè)有病歷檔案室，專門負(fù)責(zé)本院病歷檔案的管理，大部分醫(yī)院也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)不同程度的現(xiàn)代化管理。省、市、縣級(jí)各個(gè)醫(yī)院普遍存在信息資源不共享、交流渠道不通暢的問題，導(dǎo)致病案綜合利用不暢、部分領(lǐng)域重復(fù)投資造成資源浪費(fèi)。3.徹底消除患者的疑慮。一般情況下，患者對(duì)于醫(yī)院提供的病歷檔案產(chǎn)生疑慮的根源就是病歷檔案屬于醫(yī)院自己管理，有涂改的方便條件，醫(yī)院雖有嘴難辯，即使法院“依法”辦事，往往也不能讓患者滿意，而病案第三方管理則可徹底消除患者的這些不必要的疑慮。

（四）改進(jìn)病歷檔案管理方法。1.實(shí)行多方位編制病歷檔案索引以更充分地發(fā)揮病案作用。編制病案索引，可使病案的利用更加方便。為了方便病歷檔案利用者高效率檢索病案，只有從各個(gè)角度編制多種索引，才能更好地發(fā)揮病案的作用，避免使病案成為一堆廢紙。2.病歷檔案管理盡快現(xiàn)代化，以減少病歷檔案存貯空間。我國對(duì)病案的管理要求是永遠(yuǎn)保存。面對(duì)越來越多的病案，采取計(jì)算機(jī)管理是必然趨勢(shì)。計(jì)算機(jī)技術(shù)可使病歷檔案貯存空間大大減小，有效地節(jié)省貯存面積和降低管理經(jīng)費(fèi)，也有利于長(zhǎng)期保存和自動(dòng)檢索。