浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療影像設(shè)備配置現(xiàn)狀和公平性分析

■ 胡慧美陳定灣胡 玲吳燕萍

浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療影像設(shè)備配置現(xiàn)狀和公平性分析

■ 胡慧美①陳定灣①胡 玲②吳燕萍②

基層醫(yī)療機構(gòu) 影像設(shè)備 公平性 泰爾指數(shù)

目的：評價浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)彩超、黑白B超、直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（DR）、計算機X成像（CR）、X線機和CT等影像設(shè)備配置的現(xiàn)狀和公平性，為制定十三五規(guī)劃中醫(yī)療設(shè)備配置標準提供參考依據(jù)。方法：采用SPSS17.0和Excel2007對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計和泰爾指數(shù)分析。結(jié)果：除黑白B超外，彩超、DR、CR、X線機和CT的現(xiàn)有配置數(shù)量為中心鎮(zhèn)＞小城市＞欠發(fā)達地區(qū)。泰爾指數(shù)顯示影像設(shè)備配置的不公平性是由區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異共同造成的，但區(qū)域內(nèi)的差異為主要原因。結(jié)論：影像設(shè)備的配置要綜合經(jīng)濟、地理和政策等因素的影響，進行分類管理來減小區(qū)域內(nèi)的不公平。

Author’s address：Zhejiang Medical College, No.481, Binwen Road, Gaojiaoyuan, Binjiang, Hangzhou, 310053, Zhejiang Province, PRC

作為分級診療體系的基石，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的服務能力能否滿足醫(yī)療系統(tǒng)“倒三角”結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)后激增的醫(yī)療服務需求，已成為所有人關(guān)注的焦點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）服務能力的建設(shè)離不開機構(gòu)規(guī)模、人才隊伍和醫(yī)療設(shè)備等的多重加固。本研究通過了解目前基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的設(shè)備配置現(xiàn)狀、購置需求和配置合理性，為進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)、科學合理配置醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)療資源使用效率、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力以促進分級診療和規(guī)范就醫(yī)，提供參考和建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

根據(jù)研究目的和要求，采用普查的研究方法，以浙江省210個中心鎮(zhèn)（含小城市培育試點鎮(zhèn)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和35個經(jīng)濟欠發(fā)達縣（市、區(qū)）的所有建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為研究對象。

所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）常用的影像設(shè)備，包括彩超、黑白B超、直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（DR）、計算機X成像（CR）、X線機和CT等的配置件數(shù)、使用年限、擬購置總數(shù)和各市（縣、區(qū)）的服務人口數(shù)，來源于浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會開展的2014年醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀和規(guī)劃調(diào)查數(shù)據(jù)。選擇影像設(shè)備的理由為：（1）影像設(shè)備是基層醫(yī)療機構(gòu)最為常見的必配設(shè)備，在常見疾病的診斷治療中具有基礎(chǔ)診斷的作用；（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）同時承擔公共衛(wèi)生任務，如負責農(nóng)民健康體檢，工作量大而繁重，影像設(shè)備是體檢中最不可或缺的設(shè)備之一，重要性不言而喻。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究。對浙江省210個中心鎮(zhèn)（含小城市培育試點鎮(zhèn)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和35個經(jīng)濟欠發(fā)達縣（市、區(qū)）的所有建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）按照地區(qū)類型（中心鎮(zhèn)，N=153；小城市，N=34；欠發(fā)達地區(qū)，N=426），對各地區(qū)的服務人口數(shù)和影像設(shè)備的配置件數(shù)、使用年限、擬購置總數(shù)等進行統(tǒng)計描述，分析各地區(qū)影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和購置需求。

1.2.2 泰爾指數(shù)。根據(jù)不同類型地區(qū)影像設(shè)備配置的差異，采用泰爾指數(shù)（Theil Index）進行公平性分析與評價。泰爾指數(shù)主要通過考察人口和其相應的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性[1]。泰爾指數(shù)反映個體與均值的差異大小，數(shù)值越大，表明區(qū)域差異越大。泰爾指數(shù)可以很好地反映地區(qū)內(nèi)和地區(qū)間的差異，從而彌補了基尼系數(shù)和Lorenz曲線只能反映總體差異程度的缺陷[2]。①泰爾指數(shù)的計算公式：

其中T表示浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)的影像設(shè)備配置差異程度的總泰爾指數(shù)；i表示中心鎮(zhèn)、小城市和欠發(fā)達地區(qū)3個不同分區(qū)；Ni表示第區(qū)域人口占總?cè)丝诘谋戎担籖i是每i區(qū)域基層醫(yī)療機構(gòu)的影像設(shè)備占全省基層醫(yī)療機構(gòu)的影像設(shè)備總數(shù)的比值。

其中，ri是第i區(qū)域的影像設(shè)備資源；rij為第i區(qū)域中第j市的影像設(shè)備資源；ni是第i區(qū)域的人口，nij為第i區(qū)域中第j市的人口。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計，用Excel2007計算泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果和分析

2.1 浙江省區(qū)域間影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和需求的總體水平

彩超、黑白B超、DR、CR、X線機和CT在中心鎮(zhèn)、小城市、欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）中配置數(shù)量、設(shè)備單價、使用年限、擬購置總數(shù)、擬購置價格等情況如表1、表2、表3。

由表1-表3可見，按照經(jīng)濟水平的差異，除黑白B超外，彩超、DR、CR、X線機和CT的現(xiàn)有配置數(shù)量為中心鎮(zhèn)＞小城市＞欠發(fā)達地區(qū)，黑白B超是小城市＞中心鎮(zhèn)＞欠發(fā)達地區(qū)?，F(xiàn)有設(shè)備單價方面，欠發(fā)達地區(qū)的這6種影像設(shè)備的單價均小于中心鎮(zhèn)和小城市，而后兩者的價格相近。在使用年限上，除小城市和欠發(fā)達地區(qū)的CT的使用年限超過10年外，3個地區(qū)其他設(shè)備的使用年限均在8年以下，且X線機和黑白B超的使用年限相對較長。

在購置需求方面，中心鎮(zhèn)和小城市的購置需求多集中于彩超和DR，而欠發(fā)達地區(qū)除這兩種設(shè)備外，對黑白B超的需求也非常迫切。3個地區(qū)對于所有設(shè)備的擬購置價格均高于現(xiàn)有設(shè)備價格，均希望對所有設(shè)備的規(guī)格進行提升。

2.2 浙江省區(qū)域間影像設(shè)備的使用情況的總體水平

由表4-表6可知，中心鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的影像設(shè)備均保持完好，普遍可以正常使用。對小城市和欠發(fā)達地區(qū)而言，X線機可以正常使用的比例不到50%，閑置未用和待報廢的比例較高，需要更新?lián)Q代。

表1 浙江省中心鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和購置需求

表2 浙江省小城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和購置需求

表3 浙江省欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和購置需求

表5 浙江省小城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）影像設(shè)備的使用情況

2.3 浙江省區(qū)域間影像設(shè)備配置的公平性評價(泰爾指數(shù))

如表7、表8所示，浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）中的影像設(shè)備按照人口配置的總泰爾指數(shù)為CT＞DR ＞CR＞黑白B超＞X線機＞彩超。中心鎮(zhèn)、小城市和欠發(fā)達地區(qū)區(qū)域間的差異對影像設(shè)備（除黑白B超外）配置的總泰爾指數(shù)的貢獻率均小于區(qū)域內(nèi)的貢獻率，黑白B超配置的總泰爾指數(shù)的區(qū)域間貢獻率和區(qū)域內(nèi)貢獻率相近，接近于50%，說明浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的影像設(shè)備配置的不公平性是由區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異共同造成的，但區(qū)域內(nèi)的差異為主要原因。

表6 浙江省欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）影像設(shè)備的使用情況

表7 浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)中影像設(shè)備按照人口配置的泰爾指數(shù)

表8 浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)中影像設(shè)備配置差異的貢獻率

3 討論與建議

3.1 浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)影像設(shè)備的配置現(xiàn)狀和其經(jīng)濟水平有關(guān)

經(jīng)濟水平高的地區(qū)，如中心鎮(zhèn)，其數(shù)量和單價普遍較高，而經(jīng)濟水平低的地區(qū)，如欠發(fā)達地區(qū)，其配置數(shù)量和單價均遜于中心鎮(zhèn)和小城市。從3類地區(qū)的購置需求看，中心鎮(zhèn)和小城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）側(cè)重于購置彩超和DR；欠發(fā)達地區(qū)，黑白B超、彩超和X線機的現(xiàn)有配置數(shù)量是這6種設(shè)備中最多的，但其購置需求仍集中在彩超、黑白B超和DR。

出現(xiàn)上述情況的原因在于：（1）超聲類設(shè)備除用于常規(guī)的醫(yī)療服務外，在基層醫(yī)療機構(gòu)中的另一大用途便是用于健康體檢，因而，在實際工作中，超聲類設(shè)備的配置需求最具現(xiàn)實意義。欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）超過30%的黑白B超不能正常使用，因而，有別于中心鎮(zhèn)和小城市，黑白B超在欠發(fā)達地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)的使用已存在缺口。（2）雖然X線機的現(xiàn)有配置已經(jīng)較為完備，但在衛(wèi)生服務需求日益增長的情況下，X線機的精確度、準確度和傳輸功能已完全不能和DR相衡量，故現(xiàn)有X線機的正常使用比例偏低。即使是欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），在選擇X線成像類設(shè)備時也偏向于將DR作為首選。CR與DR價格差距不是很大，因而大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）會優(yōu)先選擇功能更完備的DR。

3.2 中心鎮(zhèn)的CT配置數(shù)量和配置需求均大于小城市和欠發(fā)達地區(qū)

CT作為大型醫(yī)用設(shè)備，對于這3類地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）來說，其業(yè)務量、專業(yè)人才配置、配置和維修成本都是需要考慮的問題，因此，CT的現(xiàn)有配置數(shù)量為中心鎮(zhèn)＞小城市＞欠發(fā)達地區(qū)。在購置需求方面，限于自身的業(yè)務水平和業(yè)務量，以及浙江省規(guī)定的大型醫(yī)用設(shè)備配置的諸多限制（醫(yī)療機構(gòu)等級、開展診療科目、工作量、人員資質(zhì)、購置資金、管理制度、使用環(huán)境等等）[3-4]，主要的購置需求仍集中在中心鎮(zhèn)。

3.3 管理不合理造成區(qū)域內(nèi)配置不公平

除黑白B超外，3類地區(qū)的其他的影像設(shè)備配置的不公平性主要體現(xiàn)為區(qū)域內(nèi)的不公平。本研究的3類地區(qū)按照經(jīng)濟水平的高低分為中心鎮(zhèn)、小城市和欠發(fā)達地區(qū)，但所屬區(qū)域下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）分布在11個不同的行政地市中，依照各市不同的管理辦法實行醫(yī)療設(shè)備的配置，并沒有按照地域環(huán)境、服務人口數(shù)量、單位規(guī)模和服務功能等因素，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）進行分類管理，因而造成了顯著的區(qū)域內(nèi)差異。

2014年12月22日，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會和浙江省財政廳采納本課題組的研究報告，并頒布了《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)療設(shè)備配置指導意見》[5]，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），綜合不同經(jīng)濟水平、不同服務人口、不同的單位規(guī)模和服務功能等多重因素進行分類管理，繼續(xù)從政策上鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）根據(jù)自身實際需要，合理配置醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務能力，并進一步減小區(qū)域內(nèi)差異。

[1] 賴溱,黃莉.基于泰爾指數(shù)的重慶市衛(wèi)生資源配置公平性研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,29(11):844-847.

[2] 高啟勝,陳定灣,劉盼盼.浙江省衛(wèi)生資源配置公平性評價：基于Gini系數(shù)和Theil指數(shù)[J].中華醫(yī)學科研管理雜志,2014,27(2):159-161,194.

[3] 杭州市衛(wèi)生局.轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步加強大型醫(yī)用設(shè)備配置審批和管理有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2009-07-15).http://www.hzws.gov.cn/site/show.asp?id=9678.html.

[4] 朱平華,王前強.大型醫(yī)用設(shè)備的配置與管理研究進展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(4):33-36.

[5] 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會,浙江省財政廳.關(guān)于印發(fā)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)療設(shè)備配置指導意見的通知[EB/ OL].(2014-12-22).http://www.zj.gov.cn/ art/2014/12/22/art_13109_1465573.html.

胡慧美：浙江醫(yī)學高等?？茖W校教師、初級職稱

E-mail：nasomi@126.com

Analysis of allocation of imaging equipment resource and its equity in primary medical institutes in Zhejiang

HU Huimei, CHEN Dingwan, HU Ling, WU Yanping//Chinese Hospitals.-2016,20(1):29-31

Primary medical establishment; Imaging equipment; Equity; Thail index

Objectives: To evaluate the allocation present situation and the equity of the imaging equipments in primary medical establishments in Zhejiang Province and to provide evidences for medical equipment resource allocation standard in the 13th five years planning of health.The main imaging equipments include the Color Doppler Ultrasound, Black and White Ultrasound, Direct Digital radiography system (DR), computed radiography (CR), x-ray machine, and computer tomography (CT).Methods: The study undertakes the descriptive statistics and the Theil index analysis by SPSS 17.0 and Excel 2007.Results: The order of allocation of all selected equipment except the Black and White Ultrasound was the Central Town, Small City and Less Developed area.The result of the Theil Index shows that the inequity of imaging equipment resource was caused by both inter-regional and internal region diff erences, but the inter-regional diff erence was the main reason.Conclusion: The allocation of imaging equipment resource should be combined with the economy, geography and policy factors and use the classification management to reduce the inter-regional diff erence.

浙江省衛(wèi)生廳科研基金一般項目：浙江省醫(yī)療資源功能整合改革評估及推廣模式研究（2013KYB072）

①浙江醫(yī)學高等?？茖W校，310053 杭州市濱江高教園區(qū)濱文路481號

②浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會，310006 浙江省杭州市慶春路216號

2015-08-29](責任編輯 鮑文琦)