何為“冠狀動(dòng)脈臨界病變”

呂先生今年47歲，公司白領(lǐng)，近期反復(fù)出現(xiàn)胸悶感，尤其在快步行走及登樓的時(shí)候更是覺得氣促、乏力。平時(shí)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，不規(guī)律服用降壓藥，吸煙20余年。來醫(yī)院門診作心電圖檢查提示有心肌缺血表現(xiàn)，冠脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈存在斑塊，被診斷為心絞痛而收治入院。在完成了一些常規(guī)無創(chuàng)檢查后，進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)呂先生前降支中段存在一處較為明顯的斑塊伴有血管管腔60%的狹窄，而且血流偏慢。在醫(yī)生指導(dǎo)下呂先生進(jìn)行規(guī)范藥物治療，癥狀穩(wěn)定。

根據(jù)我國(guó)2014年發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告》權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)有心血管病患者2.9億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中冠心病是嚴(yán)重威脅人們身體健康的頭號(hào)殺手。

臨界病變不可掉以輕心

冠心病若存在血管管腔70%以上的重度狹窄，易發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS），最有效的治療就是支架植入手術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)。臨床上常常發(fā)現(xiàn)，有的患者存在典型的心絞痛等缺血癥狀，而造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度在50% ～ 70%之間，被稱為臨界病變。與明確的嚴(yán)重病變相比，臨界病變更為常見。

雖然臨界病變不需要植入血管支架和進(jìn)行搭橋手術(shù)，但并不意味著可以高枕無憂和不需要治療?！扒Ю镏虤в谙佈ā?，臨界病變好比是在堅(jiān)固的堤壩（血管壁）上的“蟻穴”，發(fā)現(xiàn)了不去積極治療，就會(huì)逐漸擴(kuò)大、進(jìn)展，最終發(fā)生心肌梗死等不可預(yù)料的嚴(yán)重后果。臨床上經(jīng)?？吹交颊叩粢暂p心、中斷治療，結(jié)果在短短幾年內(nèi)由輕中度的臨界病變進(jìn)展為嚴(yán)重病變，在發(fā)生急性心肌梗死后急診入院進(jìn)行緊急心臟介入手術(shù)。

臨界病變?nèi)砸匾曋委?/p>

首先，需要進(jìn)行嚴(yán)格戒煙、限制高脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)和健康教育。

其次，應(yīng)用各類針對(duì)性的藥物：① 抗血小板藥物可抑制血栓的形成，代表藥物有大家熟悉的腸溶阿司匹林等；②他汀類藥物能調(diào)節(jié)血脂，抑制或逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等；③擴(kuò)血管藥物保護(hù)血管內(nèi)皮和增加灌注，如硝酸酯類藥；④降壓藥控制血壓減輕心肌負(fù)擔(dān)，如鈣離子拮抗劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑；⑤另外，一部分患者在應(yīng)用上述藥物后，仍有胸悶不適，結(jié)合冠脈造影分析后發(fā)現(xiàn)主要原因可能是冠脈微循環(huán)障礙，因此，醫(yī)生往往會(huì)針對(duì)患者不同情況加用其他相應(yīng)的藥物，如前列地爾靶向改善心腦血管微循環(huán)。新近一些研究也證實(shí)新工藝制成的中成藥具有改善冠脈微循環(huán)的作用，如含有熊膽粉的麝香通心滴丸通過“涼開”法抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善心肌微循環(huán)，減輕臨床胸悶等缺血癥狀，可以作為規(guī)范抗動(dòng)脈粥樣硬化的輔助藥物。

最后，長(zhǎng)期密切隨訪和復(fù)查也很重要，如果患者癥狀有加重趨勢(shì)，需要及時(shí)復(fù)診和復(fù)查造影，針對(duì)臨界病變可能需要更進(jìn)一步的檢查，如心肌放射性核素掃描、血管內(nèi)超聲和血管功能學(xué)檢查等，用以科學(xué)指導(dǎo)臨界病變的處理。

許左雋，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海市心血管?？莆瘑T會(huì)動(dòng)脈硬化學(xué)組成員。擅長(zhǎng)于心臟疾病的介入治療，在冠脈造影、支架植入、血管內(nèi)超聲、復(fù)雜鈣化病變的旋磨術(shù)等方面具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。

專家門診時(shí)間：周三全天（第九人民醫(yī)院南部）；周二上午（第九人民醫(yī)院北部）