較低溫度局麻下射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的有效性

姚鵬，李泓錫，王志彬，洪濤，朱永強，馬佳明，丁遠遠

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽 110004）

較低溫度局麻下射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的有效性

姚鵬，李泓錫，王志彬，洪濤，朱永強，馬佳明，丁遠遠

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽 110004）

目的觀察局麻下較低的不同溫度射頻熱凝術（RFT）治療三叉神經(jīng)痛（TN）的有效性、復發(fā)率、并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量情況。方法選取2013年1月至2015年12月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院疼痛科的原發(fā)性TN患者600例，在CT引導、局麻下行RFT治療，溫度分別為65℃（A組）、70℃（B組）、75℃（C組）。觀察術中并發(fā)癥及術后3年內(nèi)疼痛緩解、復發(fā)率、并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量情況。結果手術均順利完成。B組與C組的疼痛緩解率及復發(fā)率無差異，且優(yōu)于A組。并發(fā)癥方面，A組最少，B組次之，C組并發(fā)癥最多，恢復時間最長。B組患者生活質(zhì)量滿意度最高。結論65℃和75℃RFT均可以有效緩解TN，并發(fā)癥隨著溫度的升高而增加。但是70℃與75℃RFT的疼痛緩解率及復發(fā)率一致，并發(fā)癥70℃RFT少于75℃RFT，因此建議選擇70℃以下溫度RFT治療原發(fā)性TN。

三叉神經(jīng)痛；射頻熱凝術；溫度；復發(fā)率；并發(fā)癥；SF?36

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三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是臨床常見的一種疼痛性疾病，以一側或雙側面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，有“天下第一痛”之稱，好發(fā)于中老年人群，女性多于男性，容易誤診為牙痛、偏頭痛、舌咽神經(jīng)痛等疾病。因為疼痛劇烈，說話、吃飯、刷牙等動作即可誘發(fā)疼痛，嚴重影響患者的日常生活和工作，常常伴隨出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病。目前對于重度TN常用手術治療的方法，如三叉神經(jīng)球囊壓迫［1］、三叉神經(jīng)微血管減壓術［2］、伽馬刀［3］、射頻熱凝術（radio?frequency thermocoagualtion，RFT）［4?5］等。RFT屬于微創(chuàng)手術，對患者損傷小，效果確切，因此在臨床廣泛應用。

RFT治療TN的溫度選擇，一直是臨床關注的焦點。研究［5?7］報道的RFT溫度選擇在75～95℃不等，但是過高的溫度往往伴隨著嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。一些研究選擇80～95℃RFT，患者術后面部麻木發(fā)生率高達92%以上［8］，一些患者甚至出現(xiàn)失明、耳聾、面癱等嚴重并發(fā)癥。同時一些關于TN的研究設計混亂［9］，沒有區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性TN，沒有區(qū)分三叉神經(jīng)V1分支與V2、V3分支RFT不同溫度的選擇；還有一些研究［10］樣本量較少。因此，目前研究報道的結果容易造成混淆，臨床醫(yī)生按照這些研究報道的方法進行治療，會出現(xiàn)嚴重的、不可逆的并發(fā)癥。

目前少有報道在同一研究中對較低（低于75℃）的不同溫度RFT治療TN的療效進行比較，我們的前期研究［11］結果顯示，較低溫度RFT治療TN可以達到與較高溫度一致的疼痛緩解率。因此，本研究選擇65℃、70℃及75℃3個不同的溫度進行RFT，比較治療TN的疼痛緩解、復發(fā)率、并發(fā)癥及患者滿意度。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年12月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院疼痛科的TN患者600例，為V2、V3分支分布區(qū)?；颊呔鶠榭诜白⑸滏?zhèn)痛失敗、神經(jīng)阻滯治療效果欠佳的重度TN。采用前瞻性隊列研究，患者按照隨機數(shù)字表法選擇65℃、70℃及75℃進行RFT。

1.2診斷標準

納入標準：患者符合2013年HIS?Ⅲ［12］關于原發(fā)性TN的診斷標準。年齡＞35歲，術前視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分＞6，規(guī)律使用卡馬西平等藥物治療，曾經(jīng)采用注射治療有效，但是疼痛緩解持續(xù)少于1個月。排除標準：排除V1分支TN患者及繼發(fā)性TN，排除嚴重心、肺不全患者，排除術前有凝血功能異常、局麻藥物過敏史、有心理疾病不能配合手術的患者。

1.3術前準備與分組

所有患者術前行頭部及三叉神經(jīng)MRI檢查，除外顱內(nèi)占位性病變、血管畸形、動脈瘤等器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性TN。研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者于術前簽署手術知情同意書。將患者隨機分為A、B、C 3組，RFT溫度分別為65、70、75℃。對于高血壓患者，術前調(diào)整血壓，將血壓控制在140/90 mmHg以下；對于患有冠心病、糖尿病等基礎狀態(tài)欠佳的患者，調(diào)整基礎狀態(tài)，待穩(wěn)定后再接受手術治療。

1.4評估方法

疼痛評估采用VAS，0分為完全無痛，10分為不能忍受之劇痛；疼痛緩解程度：完全緩解（完全無痛），有效（疼痛緩解≥75%），一般（疼痛緩解為50%～＜75%），較差（疼痛緩解25%～＜50%），無緩解（疼痛緩解＜25%）。面部麻木、角膜反射減弱及咀嚼肌無力評定：Ⅰ，無；Ⅱ，輕度；Ⅲ，中度；Ⅳ，重度?；颊叩纳眢w及心理相關的生活質(zhì)量采用SF?36評估［13］，得分越高代表患者狀態(tài)越好。心理狀態(tài)的4項內(nèi)容分別為情感角色、社會功能、心理健康、精力/活力，身體狀態(tài)的4項內(nèi)容分別為身體功能、軀體疼痛、身體角色、身體健康。最后計算出患者心理狀態(tài)及身體狀態(tài)匯總得分。

1.5手術方法

采用CT引導，取仰臥位，建立靜脈通路，術中常規(guī)監(jiān)測生命體征。手術同側肩部貼射頻儀的負極板。按照Hartel前入路穿刺方法選擇穿刺點及穿刺路徑，即患者口角外側2～3 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，穿刺套管沿穿刺路徑到達卵圓孔部位，CT掃描確認，調(diào)整進針方向，連接射頻儀，50 Hz、0.1～0.3 V引出異感，2 Hz、0.1 V引出面部肌肉跳動。1.5%～2%利多卡因0.2 mL局部麻醉，50℃開始升溫，升溫時間為240～360 s，A組、B組、C組分別為65℃、70℃、75℃RFT 180 s，術中隨時詢問患者反應。術后囑患者絕對臥床24 h。術后觀察3 d，癥狀緩解且無嚴重不良反應可出院。

1.6統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時以x±s表示，采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布時則采用Kruskal?Wallis檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者的一般情況

患者于CT引導下行RFT，手術均順利完成。各組患者性別、年齡、術前疼痛程度、疼痛時間、隨訪時間、卡馬西平等藥物劑量及術前SF?36等情況無統(tǒng)計學差異。見表1。

2.2術中及住院期間并發(fā)癥及處理

各組均在30 min之內(nèi)完手術，局麻及穿刺過程中刺入口腔的患者在更換穿刺套管后繼續(xù)完成手術。術中及術后面部血腫患者，術后第1天冷敷，每次15 min，每3 h 1次。穿刺過程中出現(xiàn)耳部放射痛，根據(jù)CT掃描定位來調(diào)節(jié)穿刺方向。刺入卵圓孔后回抽有血患者，根據(jù)CT定位以及射頻測試結果決定向前或者回撤穿刺套管5 mm，防止在血管壁處RFT。刺入卵圓孔后回抽有腦脊液患者，根據(jù)CT定位以及射頻測試結果決定是否需要調(diào)節(jié)穿刺套管位置。術后低顱壓性頭痛患者，采用臥床及每日靜脈補液1 500～2 000 mL，3～7 d后緩解；惡心嘔吐患者，使用止吐藥對癥處理后緩解。住院期間患者疼痛無緩解，考慮為術中局麻后患者無法明確RFT后的即刻效果導致，因此在住院期間再次進行RFT，術后疼痛均緩解，仍納入到研究中。患者出院時為長期隨訪的開始。對患者面部麻木、角膜反射減弱及咀嚼肌無力等并發(fā)癥進行長期隨訪觀察。見表2。

表1　3組患者的一般情況Tab.1　General characteristics of patients in 3 groups

2.3疼痛緩解情況

術后出院時各組患者疼痛緩解均滿意，有效率（疼痛緩解＞75%）均達到100%，其中完全無痛患者比例A、B、C組分別為97.6%、98.4%、98.9%。A、B、C組完全無痛患者比例在術后1年分別為90.2%、94.3%、94.4%；術后2年分別為72.4%、89.6%、94.2%；術后3年分別為65.5%、84.3%、87.9%。在術后2年及3年，B組、C組與A組比較，完全無痛患者比例的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　3組患者術中及住院期間資料Tab.2　Intraoperative and in?hospital data of patients in 3 groups

表33　組患者VAS疼痛評分情況Tab.3　VAS scores of patients in 3 groups

2.4復發(fā)率

術后3年內(nèi)A、B、C組術后復發(fā)率分別為31.0%（62/200）、11.5%（23/200）、7.5%（15/200）。B、C組術后復發(fā)率低于A組（P＜0.05），而B、C 2組比較復發(fā)率無統(tǒng)計學差異。

2.5并發(fā)癥情況

3組患者術后主要并發(fā)癥為面部麻木、咀嚼肌無力及角膜反射減弱。B組、C組與A組比較，面部麻木、咀嚼肌無力及角膜反射減弱在發(fā)生率及恢復時間方面的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組與B組比較，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無患者出現(xiàn)失明、耳聾、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。見表4。

2.6SF?36評分

通過患者術前及術后SF?36的各項得分，計算后得出總的生理健康評分（physical component sum?mary，PCS）及總的心理健康評分（mental component summary，MCS）的最后分值。與術前比較，各組術后PCS及MCS分值明顯升高（P＜0.05）；與A組比較，B組在術后2年及3年PCS及MCS均明顯升高（P＜0.05）；C組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3　討論

本研究采用較低的不同溫度RFT治療原發(fā)性TN，這個較低的溫度是相對于以往報道采用的80～95℃的溫度而言。長期隨訪結果顯示，70℃與75℃RFT的疼痛緩解率及復發(fā)率無差異，但均優(yōu)于65℃RFT；并發(fā)癥方面，65℃RFT并發(fā)癥最少，恢復時間最短，70℃RFT在并發(fā)癥發(fā)生率及恢復時間方面均優(yōu)于75℃RET；70℃RFT的患者生活質(zhì)量滿意度最高。

RFT是治療TN的有效手段，但是關于RFT的溫度選擇一直是臨床關注的重點。以往有研究［14］報道80℃以下的RFT僅阻斷參與傳導痛覺的Aδ與C類神經(jīng)纖維，而不毀損參與運動功能的Aα、Aβ有髓神經(jīng)纖維，因此臨床手術均采用80℃進行RFT。臨床醫(yī)生為了追求更高的疼痛緩解率，減少復發(fā)率，喜歡采用較高的溫度進行RFT，因此經(jīng)常出現(xiàn)失明、耳聾、永久面癱、上瞼下垂甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。但是越來越多的研究結果顯示，RFT緩解TN的方法不只有升高溫度一條途徑，疼痛緩解率還與其他一些因素有關。首先與射頻參數(shù)的選擇有關，穿刺套管越貼近目的神經(jīng)效果越好［15］。有報道顯示在三叉神經(jīng)半月節(jié)的根部進行RFT，可以提高有效率，減少復發(fā)率。也有研究［16］顯示半月節(jié)神經(jīng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常是TN病因之一，因此調(diào)制異常突觸傳遞就可以緩解疼痛，而不需要將三叉神經(jīng)纖維全部毀損來解決疼痛。同時LUO等［17］也發(fā)現(xiàn)，采用脈沖射頻的場強及電壓也可以有效緩解TN。這些研究結果均提示RFT治療TN的溫度選擇需要謹慎，不能為了追求疼痛緩解率而盲目升高溫度，導致不可逆的嚴重并發(fā)癥，給患者帶來新的痛苦，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。本研究結果顯示65～75℃RFT均可以有效緩解TN，70℃與75℃RFT的疼痛緩解率及復發(fā)率均一致，沒有出現(xiàn)更高的溫度獲得更好的疼痛緩解率及更少的復發(fā)率，這一結果也進一步否認了升高溫度來取得較高疼痛緩解率這一觀點，本研究結果與ZHAO等［18］的研究結果一致。

表4　3組患者面部麻木、咀嚼肌無力及角膜反射并發(fā)癥情況Tab.4　Facial numbness，masticatory atonia and corneal reflex data of patients in 3 groups

表53　組患者SF?36評分Tab.5　SF?36 scores of patients in 3 groups

65℃RFT組患者在術后1年內(nèi)，其疼痛緩解率與70℃及75℃RFT組患者沒有區(qū)別，但是在術后2～3年，完全無痛患者比例分別為72.4%和65.5%，低于70℃組的89.6%和84.3%以及75℃組的94.2%和87.9%，復發(fā)率也高于70℃和75℃RFT組患者。提示65℃RFT組患者復發(fā)率較高。但是本研究中65℃RFT組患者的疼痛緩解有效率及復發(fā)率與以往75～85℃RFT的研究結果一致［5，8，15］。出現(xiàn)較好的疼痛緩解率的原因考慮如下：（1）本研究采用嚴格的納入及排除標準，選擇原發(fā)性TN，排除了帶狀皰疹、多發(fā)硬化、顱內(nèi)占位性病變以及其他手術后出現(xiàn)的TN。有研究結果顯示，RFT治療繼發(fā)性TN的有效率要低于原發(fā)性TN，而以往很多研究均是將原發(fā)性與繼發(fā)性TN混合在一起進行研究。（2）本研究排除了V1分支TN，僅選擇V2、V3分支TN進行研究，考慮V1分支TN的特殊性，較高溫度可能出現(xiàn)失明等嚴重并發(fā)癥，需要采用更低溫度或脈沖射頻等方法進行治療。而以往研究將V1分支TN與V2、V3分支TN混合在一起進行研究，導致結果混雜。（3）以往一些研究報道樣本量少，有的僅5例患者［10］，結果可能出現(xiàn)偏倚。（4）本研究采用CT引導操作，避免了C形臂引導操作可能出現(xiàn)的失敗率［19］。因此，本研究結果進一步顯示選擇較低溫度進行RFT的可行性，這一結果與FOUAD等［20］的研究結果一致。

并發(fā)癥方面，65℃組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于70℃及75℃組患者，恢復時間最短，70℃組次之，75℃組患者面部麻木、角膜反射減弱及咀嚼肌無力并發(fā)癥的發(fā)生率最高，恢復時間最長。本研究中未出現(xiàn)以往報道的較高溫度RFT后出現(xiàn)不可恢復的嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示，并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴重程度及恢復時間與RFT溫度相關。提示臨床醫(yī)生在追求較高疼痛緩解率的同時，需要考慮較高的溫度往往伴隨著較多的并發(fā)癥這一問題。

本研究中，采用患者出院時點作為長期隨訪的開始，而以往的研究均是采用術后即刻作為隨訪開始，以患者出院時點作為隨訪開始主要考慮術中及住院期間并發(fā)癥問題。本研究中，一些患者出現(xiàn)面部血腫、低顱壓頭痛、惡心嘔吐等短期并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會影響患者對疼痛緩解、并發(fā)癥及滿意度等情況的即刻評估。同時，本研究中3組分別有6、6、5例患者在住院期間發(fā)現(xiàn)疼痛沒有緩解，多為高齡患者，考慮由于患者反應遲鈍，不能及時對術中情況進行良好的溝通有關。同時考慮與術中采用局部麻醉后進行RFT有關，局麻后三叉神經(jīng)支配區(qū)麻木，導致RFT后難以再次評估，熱凝部位沒有完全覆蓋疼痛區(qū)域。這些患者在住院期間再次進行RFT，術后所有患者疼痛均緩解。將這些患者繼續(xù)納入到隨訪觀察中是合理的，因為上述問題是溝通及麻醉等因素導致，不是RFT手術方法問題。基于這樣因素，將患者出院時點作為術后隨訪的開始更科學、合理。

SF?36被廣泛用來評估患者術后身體與心理相關的生活質(zhì)量，本研究結果顯示SF?36可以很好的評估患者術后的生活質(zhì)量。LAM等［13］報道了中國人SF?36的基礎值，本研究采用這種方法評估計算患者術后得分。70℃組患者PCS及MCS得分高于65℃組及75℃組患者。其原因考慮如下：75℃與70℃組患者在術后疼痛緩解及復發(fā)率均一致情況下，較多的并發(fā)癥是導致其得分低于70℃組患者的主要原因；而65℃組患者由于復發(fā)率高于其他2組，或有較多的患者疼痛沒有完全緩解，有的需要同時使用藥物來控制疼痛，導致其得分降低。

本研究的不足之處在于擔心嚴重并發(fā)癥，未采用更高溫度同時進行對比觀察。

綜上所述，本研究采用較低溫度在局麻下RFT治療原發(fā)性TN，結果顯示，70℃與75℃RFT的疼痛緩解率一致，而并發(fā)癥發(fā)生率及恢復時間均優(yōu)于75℃RFT。65℃RFT并發(fā)癥發(fā)生率最少，但是復發(fā)率多于70℃及75℃RFT。因此，建議臨床上使用70℃以下溫度進行RFT治療原發(fā)性TN；如果要求減少或不發(fā)生面部麻木等并發(fā)癥時，建議選擇65℃以下溫度。

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（編輯陳姜）

Treatment Efficacy of Radiofrequency Thermocoagualtion by Local Anesthesia on Trigeminal Neuralgia under Low Temperature

YAO Peng，LI Hongxi，WANG Zhibin，HONG Tao，ZHU Yongqiang，MA Jiaming，DING Yuanyuan
（Department of Pain Management，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo observe the treatment efficacy of radiofrequency thermocoagualtion at low temperature by local anesthesia for the tri?geminal neuralgia（TN），and evaluate pain relief，complications and health?related quality of life（HRQoL）.MethodsA total of 600 patients suf?fered TN admitted to the Department of Pain Management，Shengjing Hospital，China Medical University from January 2013 to December 2015 were enrolled in the study.These patients were randomly divided into group A（65℃RFT），group B（70℃RFT）and group C（75℃RFT）. During the 3?year post?surgery follow?up，the pain relief，complications and HRQoL were observed.ResultsAll patients performed successful RFT.Pain relief and the recurrence rate in group B was consistent with that in group C，and better than that in group A.In complications，there were statistically significant differences in the number of cases and the recovery time among the three groups（P＜0.05）.The HRQoL score in group B was better than that in group A and group C.Conclusion65℃and 75℃RFT can effectively alleviate TN.The complications increase with the enhance of temperature，but the pain relief and the recurrence rate were consistent between 70℃RFT and 75℃RFT.Therefore，it is sug?gested to perform RFT at temperatures below 70℃in the treatment of idiopathic TN.

trigeminal neuralgia；radiofrequency thermocoagulation；temperature；recurrence；complication；SF?36

R613.4

A

0258-4646（2016）11-1006-07

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.012

遼寧省科學技術計劃（2012408002）

姚鵬（1971-），男，副教授，博士. E-mail：yaop@sj?hospital.org

2016-06-15

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