喉罩全麻下纖維支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應用

張森雄，梁卓信

（廣西省柳州市婦幼保健院兒內(nèi)科，廣西柳州545001）

喉罩全麻下纖維支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應用

張森雄，梁卓信

（廣西省柳州市婦幼保健院兒內(nèi)科，廣西柳州545001）

目的評估全麻經(jīng)喉罩行纖維支氣管鏡取兒童氣管支氣管異物的安全性及效果。方法回顧性分析6年間該院在喉罩全麻下纖維支氣管鏡取兒童氣管支氣管異物57例。結果57例氣管支氣管異物均1次手術取出成功，全部病例經(jīng)皮血氧飽和度、心率等生命體征平穩(wěn)，有5例鉗取肉芽組織出現(xiàn)少量出血，未出現(xiàn)喉水腫、喉痙攣和心跳呼吸驟停等并發(fā)癥。結論喉罩全麻下纖維支氣管鏡取兒童支氣管異物手術安全有效，值得推廣。

兒童；支氣管異物；纖維支氣管鏡；全身麻醉；喉罩

兒童氣管支氣管異物是兒科急癥之一，可以造成小兒的突然死亡，纖維支氣管鏡在治療異物吸入上有其優(yōu)勢［1］。纖維支氣管鏡（纖支鏡）照明度強，可彎曲、質軟、損傷小，觀察范圍大，不僅可直觀明了地明確診斷，而且配合特制的工具也可將異物取出。因此，經(jīng)纖支鏡鉗取小兒支氣管異物的技術已逐步廣泛應用于臨床［2］。本院自2009年開展靜脈復合全麻喉罩通氣下經(jīng)纖維支氣管鏡取異物，效果良好。本院2009年-2015年共收治57例在靜脈復合全麻下經(jīng)纖維支氣管鏡取兒童氣管支氣管異物?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

57例氣管支氣管異物，男36例，女21例，年齡4個月～9歲，0～1歲12例，1～3歲38例，3～6歲5例，6歲以上2例。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患兒術前進行體檢與血常規(guī)、凝血一套、心電圖、X線胸片或胸部CT片等檢查，做好常規(guī)術前準備，術前6 h禁食、禁水，術后禁食、禁水2 h。使用儀器Olympus BF-P260F（外徑4.0mm）電子支氣管鏡。術前30min予肌肉注射阿托品減少迷走神經(jīng)刺激引起的心率減慢和氣道分泌物增多。

1.2.2麻醉方法入手術室手術前予地塞米松靜注，靜注丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.1μg/kg，待鎮(zhèn)靜入睡后靜推維庫溴銨0.1mg/kg，插入喉罩。接麻醉機控制呼吸。術中丙泊酚5.0～6.0mg/（kg·h）維持麻醉。

1.2.3喉罩的使用根據(jù)患兒體重選擇合適的喉罩（新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司）：1.5號用于體重5～10 kg的患兒；2號用于體重10～20 kg的患兒；2.5號用于體重20～30 kg的患兒。選好后剪去喉罩頭的欄柵以便支氣管鏡通過，通過以下方法判斷喉罩位置正確：①聽診肺部呼吸音正常；②正壓手控通氣無異常氣流聲從口內(nèi)發(fā)出；③出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形［3］。必要時可通過纖維支氣管鏡對喉罩放置位置進行評分：4分：僅見聲帶；3分：見聲帶和會厭后部；2分：見聲帶和會厭前部；1分：看不到會厭，2～4分表示喉罩對位良好［4］。喉罩放好后接三通管，三通管一頭接麻醉呼吸機，一頭為戴活瓣的密封端口插入支氣管鏡。見附圖。

附圖喉罩連接三通管

1.2.4支氣管取異物使用Olympus P260F支氣管鏡，以“邊麻邊進”利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉的方法到達異物位置，先用生理鹽水2～5ml沖洗異物周圍的黏液、膿液，使異物周圍視野更清晰，然后在異物周圍注入2∶10 000腎上腺素1 ml，以便使因異物刺激而腫脹的黏膜消腫［5］，先用活檢鉗鉗取肉芽組織，如有出血再予局部用腎上腺素止血，待異物松動后，以異物鉗住異物或網(wǎng)籃網(wǎng)住異物后，隨支氣管鏡退出氣道、喉罩。

1.2.5術中監(jiān)護監(jiān)測血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率、呼吸、血壓、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）、潮氣量和血氣分析等。

2　結果

57例氣管支氣管異物51例喉罩一次性放置成功，成功率89.5%，4例放置2次，2例在纖維支氣管鏡直視下調整正確。57例氣管支氣管異物1次手術取出異物成功，手術成功率100.0%，右主支氣管異物22例，左主支氣管異物28例，氣管異物7例；花生18例，葵花籽17例，骨頭11例，板栗3例，玉米3例，黃豆2例，核桃仁2例，塑料1例。有5例術中鉗取肉芽組織出現(xiàn)少量出血，予局部腎上腺素后出血停止，術中、術后無發(fā)紺和喉痙攣、喉水腫等。手術時間為10～45 min，全部病例的平均手術時間（22.0±6.8）min，麻醉蘇醒時間（5.5±4.1）min，心率（102±15）次/min，SpO2（97.3±6.0），PETCO2（38.0± 6.0）mmHg，平均動脈壓（55.0±3.3）mmHg。

3　討論

嬰幼兒由于臼齒未萌出，咀嚼功能差；喉頭保護性反射功能不良，咳嗽反射不健全，導致異物多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒［6］，氣管、支氣管異物以西瓜子類等［7］多見。氣管異物目前多數(shù)可經(jīng)硬支氣管鏡、纖維支氣管鏡等取出，纖維支氣管鏡較硬支鏡更靈活、安全。因其柔軟可彎曲，可查到硬支鏡不能達到的上葉或深部支氣管的異物，在取異物尤其優(yōu)勢［8］。

早期對于支氣管異物患兒，因費用低、保持患兒的自主呼吸等原因，多采用表面麻醉或淺全麻。纖維支氣管鏡檢查采用局部麻醉方法以減少喉鏡置入的不適感，作為一種侵入性檢查手段尚不能被大多數(shù)的患者接受［9］。由于表面麻醉或淺全麻不夠松弛，當纖維支氣管鏡進入聲門及聲門以下氣管時，患者易出現(xiàn)咳嗽、氣憋，感覺極不舒服，使患者普遍存在恐懼心理，而不愿接受檢查或在檢查時不能很好配合，使檢查工作難以進行，甚至中斷。此外，由于精神過于緊張及檢查中的神經(jīng)反射，易導致心腦血管疾病及其他并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者健康［10］。纖支鏡檢查刺激強度大，患者異常恐懼，實施無痛纖支鏡檢查非常必要。目前氣管支氣管異物取出術的麻醉方式主要包括吸入、靜脈誘導或靜脈全身麻醉［11］，其中靜脈全麻是臨床較常用的方法。全身麻醉可減少患兒躁動，有效抑制氣管、支氣管反射，防止劇烈咳嗽和支氣管痙攣，有利于手術操作，避免醫(yī)源性損傷；減少對患兒的生理刺激，避免手術對其造成的心理創(chuàng)傷。

為處理麻醉后伴隨出現(xiàn)的呼吸抑制和術中供氧的問題，早期多選用氣管插管，但氣管插管與支氣管鏡共用氣道，在通過氣管插管取異物時，支氣管鏡需占用氣管插管內(nèi)的部分氣道，導致通氣受到影響；且小兒氣道狹小，氧儲備少，呼吸、循環(huán)代償差，不耐受缺氧。氣管插管控制呼吸進行纖支鏡要求麻醉程度深，麻醉用藥量大，對患兒的呼吸循環(huán)抑制大，不利于患兒術后及早復蘇［12］。喉罩是近年來根據(jù)人體口咽部的解剖弧度以及生理特點設計而成的，與傳統(tǒng)的氣管插管相比更容易置入［13-14］，喉罩插入操作簡單，刺激反應小，插入后可避免舌后墜。喉罩通氣用于成人全麻纖支鏡已有報道［13］，但在兒童中應用報道甚少。喉罩是在聲門以上部位達到有效通氣，不占據(jù)氣管空間，使得支氣管鏡可通過喉罩進入氣管的同時，不會影響通過喉罩的通氣［15］，最大程度保障呼吸道的通暢。較大的異物取出通過主支氣管時，亦不會因為氣管插管管徑小導致通過受限。本次研究手術成功率100.0%，無明顯并發(fā)癥和后遺癥，與李宜紅等［3］相仿。

綜上所述，兒童氣道異物手術難度大，常致喉痙攣、喉水腫、心跳呼吸驟停，甚至死亡。兒童氣管支氣管異物是麻醉醫(yī)生及耳鼻咽喉科醫(yī)生均感棘手的臨床急癥［16-18］。小兒氣管管腔狹窄，氣管異物對氣道造成一定程度的梗阻，氣道阻力增高，肺順應性下降，呼吸代償差，不耐受缺氧，無法配合醫(yī)護人員完成取異物。全麻下經(jīng)喉罩行纖維支氣管鏡取兒童氣管支氣管異物，解決了患者耐受刺激、忍受痛苦等問題，避免了對患兒造成醫(yī)源性損傷及心理創(chuàng)傷，能保障全麻過程中正常通氣，同時不占用氣道，不影響纖維支氣管鏡取異物，麻醉效果好，術者可以從容的進行取異物手術，手術時間短，降低患兒缺氧風險，利于術后蘇醒，安全有效，值得在臨床中推廣。

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（曾文軍編輯）

Clinical application of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway

Sen-xiong Zhang，Zhuo-xin Liang
（Department of Internal Medicine，Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital，Liuzhou，Guangxi 545001，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway.Methods 57 cases of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway were analyzed in 6 years. Results 57 cases of bronchial foreign body were removed successfully，all cases of SpO2，heart rate and other vital signs were stable，5 cases of forceps to take granulation tissue appeared a little blood，there were no complications such as edema of the larynx，laryngospasm，cardiopulmonary arrest.Conclusions It is safe and effective for fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway，and it is worth of generalization.

children；bronchial foreign body；fiber bronchoscope；general anesthesia；laryngeal mask airway

R 562.2；R 725.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.025

1007-1989（2016）02-0104-03

2015-10-12