標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷患者頭顱CT表現(xiàn)及顱內(nèi)壓的影響

張少華 陳鋼明(通訊作者)

武漢市第九醫(yī)院 武漢 430080

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標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷患者頭顱CT表現(xiàn)及顱內(nèi)壓的影響

張少華 陳鋼明(通訊作者)

武漢市第九醫(yī)院 武漢 430080

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷患者頭顱CT表現(xiàn)及顱內(nèi)壓的影響。方法 選取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度顱腦損傷患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組(A組，n=54)和對照組(B組，n=54)2組。B組予以常規(guī)骨瓣減壓治療，A組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療。比對2組患者治療前后顱內(nèi)壓變化差異，記錄其格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級情況；記錄A組患者術(shù)后頭顱CT表現(xiàn)。結(jié)果 (1)治療后，2組患者顱內(nèi)壓水平均較治療前顯著降低，A組降幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)A組術(shù)后GOS有效率為57.4%，顯著高于B組的37.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療中重度顱內(nèi)損傷療效確切，能快速清除腦血腫、降低顱內(nèi)壓、延長生存時間，值得臨床推廣。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；腦外傷；CT表現(xiàn)；顱內(nèi)壓

隨著我國逐漸步入汽車時代，交通事故致顱腦損傷患者呈逐年增多趨勢[1]，嚴(yán)重威脅其生命健康，多數(shù)患者既使接受積極有效的外科手術(shù)治療仍可因腦神經(jīng)受損出現(xiàn)不同程度的后遺癥，部分還可能完全喪失生活自理能力，對家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)作為一種新型的開顱減壓術(shù)式，較常規(guī)骨瓣減壓術(shù)具有減壓充分、止血徹底、解攣效果確切、保護(hù)腦組織作用突出等優(yōu)勢[2]，是促進(jìn)中重度顱腦損傷患者病情轉(zhuǎn)歸、延長生存時間的關(guān)鍵。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷對患者頭顱CT表現(xiàn)及顱內(nèi)壓的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度顱腦損傷患者為研究對象，均通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《顱腦損傷》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分成研究組(A組，n=54)和對照組(B組，n=54)2組。A組男33例，女21例；年齡19～68歲，平均(49.6±6.2)歲；致傷至送診時間間隔(1.2±0.4)h；分度[3]情況：中度顱腦損傷29例，重度顱腦損傷25例。B組男32例，女22例；年齡19～69歲，平均(49.8±6.1)歲；致傷至送診時間間隔(1.1±0.4)h；分度情況：中度顱腦損傷30例，重度顱腦損傷24例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《顱腦損傷》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(第3版)》[4]中相關(guān)治療適應(yīng)證者；(3)臨床資料完整者；(4)致傷至送診時間間隔<4 h者；(5)經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)治療禁忌證者；(2)合并精神疾病、語言障礙或聽力障礙者；(3)合并心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、心肺功能障礙或惡性腫瘤者；(4)孕期或哺乳期婦女；(5)未成年或年齡>80歲者；(6)中途退出治療、死亡、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者。

1．2 治療方法 2組患者均參考《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(第3版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范完成手術(shù)治療。

1．2．1 A組予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：①行氣管插管全麻，單側(cè)顱腦損傷患者頭以45°偏向?qū)?cè)；②以顴弓上耳屏前1 cm處為手術(shù)切口起始點(diǎn)，沿耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形轉(zhuǎn)向中線至前額發(fā)際停止[5]，骨瓣≥12 cm×15 cm；③游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺；④直視下清除硬膜外血腫，弧形或T形剪開硬腦膜至中顱底窩，清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織；⑤徹底止血，確認(rèn)無滲血灶后硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合，置入引流管。

1．2．2 B組予以常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：行氣管插管全麻，根據(jù)影像學(xué)定位的血腫位置去顳頂或額頂行馬蹄形切口，骨窗直徑7～8 cm，開顱減壓、清理血腫及壞死、挫傷組織并置入引流管后常規(guī)縫合。2組患者術(shù)后均予以降溫、降顱壓、吸氧、營養(yǎng)支持、抗炎、脫水等常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施。

1．3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 GOS分級標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)外科學(xué)》(第3版)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。該量表分為5級，Ⅰ級：死亡，GOS1分；Ⅱ級：植物生存，GOS2分；Ⅲ級：重度殘疾，GOS3分；Ⅳ級：輕度殘疾，GOS4分；Ⅴ級：恢復(fù)良好，GOS5分。治療有效率=Ⅳ級+Ⅴ級/總例數(shù)×100%。

1．3．2 觀察指標(biāo)：觀察對比2組患者治療前后顱內(nèi)壓變化差異，記錄其GOS分級情況；觀察A組患者術(shù)后頭顱CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2．1 治療前后顱內(nèi)壓變化情況對比分析 治療前，2組患者顱內(nèi)壓對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者顱內(nèi)壓水平均較治療前顯著降低，A組降幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后顱內(nèi)壓變化比較

2．2 2組GOS分級對比 A組術(shù)后GOS有效率為57.4%，顯著高于B組的37.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組GOS分級比較 [n(%)]

2．3 典型案例CT表現(xiàn)分析 患者馮某某，男，民族漢，年齡44歲，交通事故致傷送院，致傷至送診時間間隔1 h；入院時患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分5分，右側(cè)瞳孔散大，CT檢查可見右側(cè)額顳硬膜外血腫(見圖A)；予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后72 h內(nèi)，患者瞳孔恢復(fù)正常大小，GCS由術(shù)前3分增加至11分，顱內(nèi)壓由術(shù)前31.8 mmHg降低至18.1 mmHg；術(shù)后3周，患者完全清醒，右側(cè)額顳硬膜外血腫消失(見圖B)；傷后12周入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)且修復(fù)效果良好(見圖C)。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療前后顱腦CT圖像

A：術(shù)前CT圖像；B：術(shù)后3周CT圖像，C：術(shù)后12周行顱骨修補(bǔ)術(shù)后CT圖像

3 討論

相關(guān)研究[7]表明，顱腦損傷作為一種臨床常見的神經(jīng)科疾病，患者多因交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故等因數(shù)致傷，致死率及致殘率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全及生活質(zhì)量，積極有效的外科手術(shù)干預(yù)是快速清除顱內(nèi)血腫及挫傷、壞死組織，降低顱內(nèi)壓、延長患者生存時間的關(guān)鍵。隨著臨床研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者預(yù)后水平同其腦損傷程度呈負(fù)相關(guān)性[8]，多數(shù)患者致傷后因創(chuàng)傷性腦水腫造成顱內(nèi)壓持續(xù)升高，若不能短時間內(nèi)快速降低顱內(nèi)壓則可加重腦組織繼發(fā)損傷，影響腦神經(jīng)修復(fù)再生效果，嚴(yán)重時可致殘、致死。

本文發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓療法的A組患者顱內(nèi)壓降壓效果及預(yù)后改善情況均顯著優(yōu)于采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的B組患者，同尹宏等[9]報(bào)告結(jié)論基本一致，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有顱內(nèi)降壓效果良好優(yōu)勢，對促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者 預(yù)后水平等有利。張玉清等[10]亦認(rèn)為，常規(guī)骨瓣減壓術(shù)多采用小骨窗減壓方式，難以完全暴露額極、顳極及顱腦底部，術(shù)野不及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)清晰，抑制醫(yī)師的操作有效性，使得出血灶辨別不清，血腫、壞死組織等難以完全清除，顱內(nèi)減壓效果較差，術(shù)后出現(xiàn)惡性腦水腫、腦疝等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，于患者遠(yuǎn)期預(yù)后不利。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗較大，這一優(yōu)勢不僅可以幫助醫(yī)師準(zhǔn)確地辨別出血灶并予以有效的止血措施，也利于降低繼發(fā)性血腫發(fā)生率；還能充分減壓，通過徹底清除血腫及壞死組織降低顱內(nèi)壓，預(yù)防術(shù)后腦疝形成。謝雋等[11]對上述結(jié)論予以支持，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能有效改善腦氧合，護(hù)腦及促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)效果理想，對增強(qiáng)術(shù)后腦血管血流灌注量、緩解腦組織缺血缺氧癥狀等具有積極影響。

綜上所述，對中重度顱內(nèi)損傷患者予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，療效確切，能快速降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，延長生存時間，值得臨床推廣。

[1] 袁淮濤，管健，張文，等．珠三角地區(qū)基層醫(yī)院1898例顱腦損傷患者的流行病學(xué)調(diào)查研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，22(4)：303-306．

[2] 侯林．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24)：76-77．

[3] 游潮，黃思慶．顱腦損傷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：213-219．

[4] 江基堯，朱波，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：196-199．

[5] 孫文棟，劉振杰．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(19)：4 731-4 733．

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[7] 江煥新，左德獻(xiàn)，沈偉俊，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型腦挫裂傷搶救中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(12)：1 285-1 286．

[8] 范文超，方健，秦峰，等．661例顱腦損傷患者傷情特點(diǎn)和結(jié)局危險(xiǎn)因素分析[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(7)：584-587．

[9] 尹宏，呂加希，陳慶春，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷療效對比[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(19)：51-52．

[10] 張玉清．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷96例療效分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24)：66-67．

[11] 謝雋．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(18)：107-108．

(收稿2015-10-13)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0064-03