不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的影響

李林山 夏小輝

1)重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400100 2)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400100

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不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的影響

李林山1)夏小輝2)△

1)重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400100 2)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400100

目的 探討不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效的影響。方法 選取186例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機(jī)分為大骨瓣組、小骨窗組、鉆孔組各62例。大骨瓣組采用大骨瓣開顱術(shù)治療，小骨窗組采用小骨窗開顱術(shù)治療，鉆孔組采用鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療。觀察3組患者手術(shù)前與術(shù)后(2周)GCS評分和NIHSS評分及術(shù)后并發(fā)癥和臨床療效。結(jié)果 大骨瓣組術(shù)后GCS評分均低于其余2組(P<0.05)，大骨瓣組術(shù)后NIHSS評分均高于其余2組(P<0.05)；而小骨窗組與鉆孔組術(shù)后GCS評分、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后再出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但大骨瓣組感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率均高于其余2組(P<0.05)；同時，小骨窗組與鉆孔組感染、腎衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而小骨窗組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高于鉆孔組(P<0.05)。大骨瓣組良好率為20.9%，小骨組窗48.4%，鉆孔組50.0%，大骨瓣組與其余2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.779，P=0.001)；大骨瓣組病死率為25.8%，小骨窗組20.9%，鉆孔組19.4%，大骨瓣組與其余2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.687，P=0.709)。結(jié)論 綜合高血壓腦出血患者不同手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效，鉆孔血腫抽吸引流術(shù)優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)優(yōu)于大骨瓣開顱術(shù)；但3種不同手術(shù)方式在病死率上無明顯差異。

高血壓腦出血；大骨瓣開顱術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；鉆孔血腫抽吸引流術(shù)；并發(fā)癥

約60%高血壓腦出血患者病因為高血壓合并小動脈硬化[1]?；颊哂捎陂L期高血壓，導(dǎo)致顱內(nèi)小血管發(fā)生病理性改變，當(dāng)血壓異常增高時容易導(dǎo)致血管破裂而出血，同時由于其起病急、病勢危、預(yù)后不良，病死率可達(dá)38%～43%[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，針對高血壓腦出血主要采用大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，但不同手術(shù)方式在其術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效仍存在一定爭議。本研究通過對3種手術(shù)方式進(jìn)行對比，旨在探討不同手術(shù)方式對術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2012-03—2014-12在我院經(jīng)顱腦CT或MRI檢查示腦出血的186例高血壓患者為研究對象，采用數(shù)字隨機(jī)法分為大骨瓣組、小骨窗組、鉆孔組各62例。大骨瓣組男37例，女25例；年齡36～70歲，平均(57.43±5.42)歲；高血壓病程1～17 a，平均(6.61±2.15)a；術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(9.64±1.71)分；術(shù)前神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分(34.14±4.37)分。小骨窗組男38例，女24例；年齡35～71歲，平均(58.18±5.69)歲；高血壓病程1～18 a，平均(6.52±2.36)a；術(shù)前GCS評分(9.48±1.69)分；術(shù)前NIHSS評分(33.96±4.41)分。鉆孔組男37例，女25例；年齡38～73歲，平均(59.11±5.67)歲；高血壓病程1～18 a，平均(6.28±2.47)a；術(shù)前GCS評分(9.54±1.72)分；術(shù)前NIHSS評分(34.62±4.54)分。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)年齡35～75歲；(3)知情并簽知情同意書。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)禁忌證者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(3)本次發(fā)病前有腦血管病史者；(4)合并嚴(yán)重精神障礙性疾病者；(5)依從性差者。

1．4 手術(shù)方法

1．4．1 基礎(chǔ)治療：①術(shù)前，完成所有必需檢查，對患者病情進(jìn)行評估，制定相應(yīng)手術(shù)方案。②術(shù)中行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、給氧等護(hù)理措施。③術(shù)后，予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡、給氧等治療，繼續(xù)行心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、吸痰、口腔、會陰、防止壓瘡、手術(shù)傷口等護(hù)理。

1．4．2 分組治療：①大骨瓣組：行氣管插管下全麻成功后，患者仰臥位，頭偏向健側(cè)約40°，行頭部CT定位血腫并標(biāo)記手術(shù)切口中心位置。以標(biāo)記點為中心在頭皮行“T”形切口，切口長10～15 cm，逐層分離組織，減壓窗約為10 cm×14 cm，然后取出骨瓣開顱；切開硬膜，暴露顱窩底，使充分外減壓，切開硬腦膜，用腦穿針緩慢抽出血腫液態(tài)部分并用生理鹽水沖洗，術(shù)畢在血腫腔內(nèi)置引流管并對硬腦膜及手術(shù)切口縫合，7 d后復(fù)查CT。②小骨窗組：患者仰臥位，頭偏向健側(cè)約40°，行頭部CT定位血腫并標(biāo)記手術(shù)切口中心位置。然后進(jìn)行局部麻醉，以標(biāo)記點為中心在頭皮行長約4 cm的切口。逐層分離組織，與顱骨上鉆孔形成骨窗，直徑約3 cm，以“十”字形剪開硬膜并懸吊，然后腦穿針緩慢抽出血腫液態(tài)部分并用生理鹽水沖洗；根據(jù)患者情況，有出血者予電灼止血。清除血腫后貼上明膠海綿，最后置14 號引流管并對手術(shù)切口進(jìn)行縫合，7 d后復(fù)查CT。③鉆孔組：患者仰臥位，頭偏向健側(cè)約40°，行頭部CT三維立體定位血腫并標(biāo)記穿刺點，同時確定進(jìn)針的角度與深度，盡量避開主要腦血管走形區(qū)及重要腦功能區(qū)。然后進(jìn)行局部麻醉，驅(qū)動電鉆，直接穿透顱骨進(jìn)入血腫腔并自鎖固定。緩慢抽吸血腫液，當(dāng)血腫液剩余約40%，以生理鹽水進(jìn)行置換，防止出血；術(shù)畢予生理鹽水及約3萬U尿激酶注入血腫腔并夾閉引流管。以后每天可打開引流管2～4次進(jìn)行引流。7 d后復(fù)查CT。

1．5 觀察指標(biāo) 觀察3組患者手術(shù)前與術(shù)后(2周)GCS評分與NIHSS評分，以及術(shù)后并發(fā)癥和臨床療效。GCS評分與NIHSS評分由專門主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評分，術(shù)后并發(fā)癥以臨床記錄為準(zhǔn)，臨床療效根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評定。

1．6 療效標(biāo)準(zhǔn) 2周后，對3組患者進(jìn)行評分，參照GCS及神經(jīng)功能缺損程度評分[4]：良好：GCS評分5級，成人患者術(shù)后能工作及學(xué)習(xí)；中殘：GCS評分4級，患者術(shù)后生活能自理；重殘：GCS評分3級，患者術(shù)后需他人照顧；植物生存：GCS評分2級，患者術(shù)后呈持續(xù)植物狀態(tài)；死亡：GCS評分1級。

2 結(jié)果

2．1 3組手術(shù)前后GCS評分與NIHSS評分比較 大骨瓣組術(shù)后GCS評分均低于其余2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大骨瓣組術(shù)后NIHSS評分均高于其余2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時小骨組與鉆孔組術(shù)后GCS評分、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組手術(shù)前后GCS評分與NIHSS評分比較

注：與其余2組比，△P>0.05，*P<0.05；與鉆孔組比，▲P>0.05

2．2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組術(shù)后再出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但大骨瓣組在感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率均高于其余2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，小骨窗組與鉆孔組感染、腎衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而小骨窗組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：小骨窗組與鉆孔組應(yīng)激性胃潰瘍比較，χ2=6.143，P=0.013；感染比較，χ2=0.100，P=0.752；腎衰竭比較，χ2=0.120，P=0.729

2．3 3組療效比較 大骨瓣組良好率為20.9%，小骨窗組48.4%，鉆孔組50.0%，大骨瓣組與其余2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大骨瓣組病死率為25.8%，小骨窗組20.9%，鉆孔組19.4%，大骨組與其余2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組療效比較 (n)

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制主要為顱內(nèi)動脈外彈力層缺失，長時間高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小血管玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成動脈瘤。當(dāng)血壓異常波動，可導(dǎo)致血管破裂出血，尤其是稱之為“出血動脈”的豆紋動脈類深穿支動脈。由于這些容易出血動脈支配重要腦功能，患者一旦發(fā)生腦出血，其血腫壓迫腦組織，致使相應(yīng)腦組織缺血缺氧而出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死等病理改變，嚴(yán)重影響患者的生命及腦神經(jīng)功能。相關(guān)研究表明，對于高血壓腦出血患者，其手術(shù)療效值得肯定，不但能及時清除血腫，而且通過開顱能進(jìn)一步緩解顱內(nèi)壓；特別是在時間窗(6 h)內(nèi)通過手術(shù)干預(yù)，能有效改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促使腦神經(jīng)功能得到可逆性改善，從而降低致殘率及病死率[5]。

本研究結(jié)果顯示，鉆孔血腫抽吸引流術(shù)優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)優(yōu)于大骨瓣開顱術(shù)；但3種不同手術(shù)方式在病死率上無差異。其原因可能為：(1)大骨瓣開顱術(shù)為傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其主要優(yōu)點在于充分將病灶暴露于視野下，對血腫清除較為徹底，也相對安全，腦神經(jīng)功也容易恢復(fù)[6，7]。但其缺點亦是因手術(shù)創(chuàng)口大，在全身麻醉下進(jìn)行，失血較多，加之手術(shù)時間較長，不少患者術(shù)中可能需要輸血以維持正常生命體征；同時手術(shù)對患者顱內(nèi)腦組織的損傷亦較大，可能增加術(shù)后患者腦組織水腫的幾率，從而影響腦組織功能的恢復(fù)[8]。(2)小骨窗開顱術(shù)，與大骨瓣開顱術(shù)相對，目前廣泛運(yùn)用于神經(jīng)外科顱內(nèi)血腫清除術(shù)，主要優(yōu)勢有[9]創(chuàng)傷小，減少術(shù)中血量，且能減少腦組織的損傷，迅速降低顱內(nèi)壓，術(shù)后恢復(fù)快；手術(shù)時間短，可降低患者的應(yīng)激水平；操作簡單臨床醫(yī)生容易掌握，避免技術(shù)問題導(dǎo)致手術(shù)失敗；局部麻醉下進(jìn)行，可減少全麻對機(jī)體的影響。但仍存在一定缺陷，其顱內(nèi)減壓效果不如大骨瓣開顱術(shù)[5]。(3)鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，通過三維立體定向技術(shù)，在局部麻醉下，對患者血腫進(jìn)行精確定位后置于血腫內(nèi)，然后對血腫進(jìn)行抽吸、引流。其主要優(yōu)勢[5，10-11]：創(chuàng)傷小，對腦組織損傷小，能快速對清除血腫，降低顱內(nèi)壓；使用人群廣，尤其適用于身體基礎(chǔ)條件差、不能承受大型手術(shù)的患者；定位準(zhǔn)確，直達(dá)病灶。其缺點亦不容忽視，要求操作技術(shù)水平高，容易導(dǎo)致硬膜下血腫等并發(fā)癥，值得重視[12]。

以上3種不同手術(shù)病死率均較高，且病死率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與高血壓腦出血患者本身病死率高相關(guān)，或提示相關(guān)手術(shù)方法仍需改進(jìn)，值得繼續(xù)探討。故針對高血壓腦出血患者，臨證時應(yīng)綜合患者的病情，選擇合適的手術(shù)方案，使患者獲益最大。

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(收稿2015-11-06)

The influences of different surgical methods on postoperative complications and clinical efficacy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage

Li Linshan*，Xia Xiaohui

*DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofShuangqiaoEconomicandTechnologicalDevelopmentDistrict，Chongqing400100，China

Objective To explore the influences of different surgical methods on postoperative complications and clinical efficacy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．Methods All 186 cases with HCH were selected as research subjects，who were randomly divided into 3 groups，62 cases in each group．Group A conducted large trauma craniotomy，group B employed small bone window craniotomy and group C received trepanation and hematoma aspiration．After two weeks we assessed the GCS and NIHSS scores，postoperative complications and clinical curative efficacy between three groups．Results The group A showed less GCS scores and higher NIHSS scores than the other two groups(allP<0.05)，however no statistical differences were found between group B and group C as for GCS and NIHSS scores(P>0.05)．Although the three groups indicated no significant differences in terms of re-bleeding(P>0.05)，the group A presented higher incidences of infection，stress ulcer and renal failure than others(P<0.05)，and except for the incidence of stress ulcer when compared group B and group C(P<0.05)，others did not showed statistical differences(P>0.05)．The good rate was 20.9% in group A，48.4% in group B and 50.0% in group C which showed that group A held lower rate than others(P<0.05)．Mortality rate in three groups presented no difference that group A got 25.8%，group B got 20.9% and group C got 19.4%(P>0.05)．Conclusion On the basis of the postoperative complications and clinical efficacy of different surgical methods，we draw conclusions that trepanation and hematoma aspiration may be superior to small bone window craniotomy，which takes an advantage over large trauma craniotomy but the mortality rate of the three methods may be not different．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Large trauma craniotomy；Small bone window craniotomy；Trepanation and hematome aspiration；Complication

R65.1+1

A

1673-5110(2016)21-0010-03

△通訊作者：夏小輝，主治醫(yī)師，E-mail：xiaxiaohui2010@126.com