學生標準化病人在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學研究

李洪偉　李東亞　鄭欣　王業(yè)華　郭開今

學生標準化病人在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學研究

李洪偉李東亞鄭欣王業(yè)華郭開今

目的 探討創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學評估中應用學生標準化病人的可行性。方法 根據(jù)徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院實際情況，選拔二年級、三年級臨床型骨科研究生并將其培訓成為標準化病人，應用于創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓之中，并總結(jié)學生標準化病人的培訓和教學中的應用情況。結(jié)果 學生標準化病人組（SSP組）和傳統(tǒng)教學組（T組）理論成績差異無統(tǒng)計學意義（87．2±6．8 vs．83．5±10．3，P ＞0．05）；但SSP組臨床技能考核（84．6±9．1 vs．70．3±6．5，P＜0．05）及病例分析成績（85．7±7．6 vs．69．1±8．4，P＜0．05）均高于T組學員；SSP應用于創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范培訓的教學中，獲得了住院醫(yī)師規(guī)培學員較高評價。結(jié)論 創(chuàng)傷骨科學生標準化病人具有較強模仿能力，可重復性和操作性強，在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床業(yè)務技能、溝通技巧和人文關(guān)懷方面優(yōu)勢明顯。

學生標準化病人；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；創(chuàng)傷骨科

標準化病人（Standardized Patient，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或者輕癥患者經(jīng)規(guī)范培訓后，可較恒定、逼真、精確地模仿患者臨床癥狀、體征及病史，具有被檢查者、評估者和指導者等三種屬性，自1968年美國人首次提出SP概念以來，已被美國、加拿大等國醫(yī)學院校廣泛應用于臨床教學及技能考核認證中[1]。標準化病人的理念于1997年由Paula L Stillman博士[2]引入我國，經(jīng)過近20年研究實踐，在我國醫(yī)學教育中發(fā)揮著越來越重要的作用。結(jié)合我國醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院實際，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院汪滋民等[3]將學生標準化病人（Student as Standardized Patient，SSP）應用于骨科學教學和考核中，取得了良好的效果。近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在各大教學醫(yī)院深入開展，本課題組旨在研究學生標準化病人在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用，現(xiàn)報道如下。

1　前期準備及學員分組、方法

1.1撰寫創(chuàng)傷骨科SSP腳本

根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委員會編寫的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓骨科培訓細則，同時參考美國醫(yī)學專業(yè)委員會及研究生醫(yī)學教育鑒定委員會要求的六項臨床技能（處理患者能力、醫(yī)學知識、基于實踐的學習能力、人際關(guān)系和交流能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力[4]），編寫創(chuàng)傷骨科SSP腳本。由3位骨科副教授以上高級職稱教員遴選創(chuàng)傷骨科常見疾病，包括踝關(guān)節(jié)骨折/脫位、橈骨遠端骨折、鎖骨骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折、肱骨外科頸骨折、跟骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)扭傷等12個病種。由SSP和培訓教師共同依據(jù)腳本撰寫該病種劇本，保證對白口語化和具體化，同時加入醫(yī)患溝通技巧相關(guān)內(nèi)容。

1.2選拔培訓創(chuàng)傷骨科SSP

1.2.1SSP選拔 采用自愿報名原則，從徐州醫(yī)科大學二年級、三年級臨床型骨科研究生中招募15人，所有研究生均有骨科學臨床實習經(jīng)歷，已充分掌握所扮演病種。通過面試，考核研究生的創(chuàng)傷骨科理論水平及技能水平，表演能力、溝通技巧等，最終選擇10名研究生，每位研究生固定扮演上述2種創(chuàng)傷骨科疾病，每個病種由2～3名研究生扮演SSP。

1.2.2培訓內(nèi)容 培訓分為3個階段，即理論學習鞏固階段、病情模擬階段及綜合演示階段，共計5周，40個課時。其中理論學習2周，進一步精確掌握各病種的病史詢問和體格檢查項目；病情模擬2周，初步模擬實際患者，可準確完整全面地模擬相應病種的癥狀體征；綜合演示1周，該階段將加入患者情緒表情，將標準化癥狀體征與常見患者表述方式充分融合，達到逼真的SSP演示效果。培訓具體內(nèi)容參考汪滋民等[3]，包括病史、查體和人文素養(yǎng)三部分，其中病史部分允許SSP在演示過程中對劇本進行適當修改和加工；查體要求SSP能夠惟妙惟肖地模擬相應病種的體征，如疼痛、活動受限程度、感覺麻痹范圍等。

1.3SSP在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

1.3.1對象及分組 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2014級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員85名，隨機選取其中43名學員作為SSP組（男25名，女18名），年齡23～25歲，采用臨床型骨科研究生扮演的SSP方式進行教學；另42名學員作為傳統(tǒng)教學組（簡稱T組），男20名，女22名，年齡22～25歲，該組學員接受傳統(tǒng)的臨床帶教老師講解的教學方式。每位學員經(jīng)5個月創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓。兩組學員在年齡及性別構(gòu)成上對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。兩組學員均由具副主任以上職稱，具有規(guī)范化培訓帶教資質(zhì)，并且臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責帶教及考核。

1.3.2考核方法 創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)束后，所有學員接受統(tǒng)一的理論考試及臨床技能考核，考核學員病例分析能力等，要求學員提出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案及康復訓練注意事項[5]。理論考試試題由創(chuàng)傷骨科病區(qū)主任統(tǒng)一命題，依據(jù)評分標準進行客觀評分，技能考核依據(jù)創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則，于徐州醫(yī)科大學本部臨床考核培訓中心進行，進行考核并量化評分。與此同時，對該研究中教學評價進行問卷調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學方法

對SPP教學組與傳統(tǒng)教學組的考核成績及問卷調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。全部數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計軟件包SPSS17.0進行分析。計量資料均以（均數(shù)±標準差）（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1考核成績

兩組學員的理論成績、臨床技能考核及病例分析成績統(tǒng)計分析結(jié)果顯示：SSP組和T組學員理論成績差異無統(tǒng)計學意義（87.2±6.8 vs. 83.5±10.3，P＞0.05）；但SSP組臨床技能考核（84.6±9.1 vs. 70.3±6.5，P＜0.05）及病例分析成績（85.7±7.6 vs. 69.1±8.4，P＜0.05）均高于T組學員，見圖1。

圖1　兩組學員考核成績比較

2.2教學評價

所有規(guī)范化培訓學員均無記名提交了問卷調(diào)查報告，多數(shù)SSP組學員認為（P＜0.01），兩組教學法均體現(xiàn)了明確的教學目標，學生標準化病人更能激發(fā)學員的學習興趣，臨床實踐機會更多，更有利于調(diào)動學員學習興趣及學習積極性。同時，SSP培訓理念更加有利于培養(yǎng)臨床思維，并更加形象直接地培養(yǎng)學員醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)。見圖2、圖3。

3　討論

3.1SSP在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的優(yōu)勢

國內(nèi)外文獻[6-8]在對低年級醫(yī)學生教學及考核中應用高年級醫(yī)學生作為標準化病人。本課題組的研究結(jié)果顯示，應用SSP對臨床醫(yī)學生進行教學、考核，不僅可節(jié)約開支，而且培訓效率較傳統(tǒng)SP提高，大幅節(jié)省了培訓人員的時間及培訓機構(gòu)的經(jīng)費開支。與此同時，在完整的教學考核過程中，SSP亦能得到全面細致的鍛煉，SSP從經(jīng)驗豐富的高年資創(chuàng)傷骨科教員的培訓示教中進一步深化創(chuàng)傷骨科基本理論；從規(guī)范化培訓學員問診、體格檢查的失誤中可分析總結(jié)經(jīng)驗、教訓，進一步指導臨床實踐，提高自身業(yè)務能力。在我國醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實環(huán)境下，SSP更為適合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的深入發(fā)展。

圖2　SSP組學員調(diào)查問卷結(jié)果匯總

圖3　T組學員調(diào)查問卷結(jié)果匯總

3.2SSP在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓中的優(yōu)勢

創(chuàng)傷骨科是一門特點鮮明、綜合實踐性強的骨科亞?？?。優(yōu)秀的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師熟練掌握創(chuàng)傷骨科疾病的受傷機制、生物力學、材料學、醫(yī)學影像學等各方面知識。加之創(chuàng)傷骨科患者多由車禍、意外傷害等劇烈暴力造成，多數(shù)患者疼痛劇烈，思想恐懼，情緒緊張，溝通表達能力較差，多需急診處理，不利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實際教學。而SSP可充分發(fā)揮被檢查者、評估者和指導者三種屬性，有利于提高規(guī)培學員臨床基本操作能力、綜合診斷思維能力及醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)[9]。同時，創(chuàng)傷骨科SSP充分彌補了各大規(guī)范化培訓基地病種覆蓋不全面的現(xiàn)狀，使規(guī)培學員較全面掌握創(chuàng)傷骨科常見病的臨床診治。

SP由非醫(yī)技專業(yè)人員從事，經(jīng)由標準化和系統(tǒng)化的選拔及培訓，耗時、花費大[10]，唐穎等[5]探索應用具備臨床及教學經(jīng)驗的創(chuàng)傷骨科助理教授扮演SP，獲得多數(shù)學員好評。廣大國家級規(guī)范化培訓基地中同時具備臨床及教學經(jīng)驗的創(chuàng)傷骨科教員，多同時肩負著繁重的創(chuàng)傷骨科臨床手術(shù)及科研任務。為克服該實際困難，本課題組探索應用臨床型骨科研究生作為標準化病人，同樣顯示出教師SP優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式的優(yōu)點[5]：（1）培訓便捷；（2）同時充當教師角色；（3）便于互動，臨床型研究生與規(guī)范化培訓學員多數(shù)屬于同一年齡層次，關(guān)系更加融洽，溝通更加順暢；（4）臨床病種覆蓋全面，減少臨床教學實踐中的醫(yī)患矛盾。同時，SSP比較于SP更具有以下優(yōu)勢：（1）招募效率高；（2）培訓時間短；（3）便于集中管理；（4）有利于SSP自身能力提高。

3.3SSP在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓中的局限性

通過完整的培訓，由臨床型骨科研究生扮演的SSP，往往能夠出色演示其被檢查者、評估者屬性，然而，骨科研究生SSP多數(shù)不具有教學經(jīng)歷，短時培訓多難以培養(yǎng)為指導者。骨科研究生人文素養(yǎng)亦參差不齊，在SSP培訓和規(guī)范化培訓實際應用中，其醫(yī)患溝通技巧和應變能力均有待加強。另外SSP流動性較大，SSP隨著三年制臨床型骨科研究生學業(yè)結(jié)束需整體更換，不能保證臨床教學與考核水平的穩(wěn)定提高。SSP培訓質(zhì)量與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及考核質(zhì)量息息相關(guān)，在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化培訓過程中，培訓和應用SSP是一項充滿挑戰(zhàn)的工作創(chuàng)新和嘗試，經(jīng)不斷實踐改進，其規(guī)范化、標準化將不斷提升。

[1]Barzansky B， Etzel SI．Educational programs in US medical schools，2003-2004 [J]．Jama， 2004，292（9）：1025-1031．

[2]Stillman PL， Wang Y， Ouyang Q， et al．Teaching and assessing clinical skills： a competency-based programme in China [J]．Med Educ，1997，31（1）： 33-40．

[3]汪滋民，王志農(nóng)，李明，等．學生標準化病人在骨科學教學中的應用[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2009，29（6）：104-106．

[4]Levine AI，Sw artz MH．Standardized patients：the "other" simulation[J]．J Crit Care，2008，23（2）：179-184．

[5]唐穎，張連陽，郭慶山．教師扮演標準化病人在創(chuàng)傷骨科臨床教學中的應用[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（2）：210-212．

[6]Harris IB， Miller W J．Feedback in an objective structured clinical examination by medical students serving as patients， exam iners， and teachers[J]．Acad Med，1990，65（7）：433-434．

[7]Escovitz ES．Using senior students as clinical skills teaching assistants[J]．Acad Med，1990，65（12）：733-734．

[8]李華，劉陽，黎一鳴，等．學生標準化病人在醫(yī)學教學中應用效果的系統(tǒng)評價[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（12）：13-15．

[9]郭威，王玉鳳，裴玉萍．標準化病人對臨床教學的意義[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（18）：22-23．

[10] 王秋蘭，劉麗，溫曉輝，等．學生標準化病人的培訓[J]．醫(yī)學教育探索，2010，9（10）：1380-1382．

Application of Students as Standardized Patients in Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma

LI Hongwei LI Dongya ZHENG Xin WANG Yehua GUO Kaijin Department of Orthopaedics, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221006, China

Objective To explore the feasibility of application of students as standardized patients (SSP) in Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma clinical teaching and assessment. Methods 2ndyear and 3rdyear clinical orthopaedic postgraduates were recruited and trained to be standardized patients, and were applied in Orthopaedic Trauma teaching of Standardized Training for Residents. Then we summarized the experience of its training and application in Orthopaedic Trauma teaching and evaluation. Results The records of theory exam of the two groups had no significant difference(87.2±6.8 vs. 83.5±10.3, P＞0.05) , the records of clinical technical skills of SSP group were significantly higher than thoes of control group(84.6±9.1 vs. 70.3±6.5, P＜0.05) , the case aggregate analysis ability of SSP groupwas obviously higher than that of control group (85.7±7.6 vs. 69.1±8.4, P＜0.05) . Most students were generally satisfied with SSP teaching model. Conclusion The application of SSP is helpful to enhancing the clinical skills and thinking and maybe a reasonable, fair and feasible assisting teaching methodin Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma.

Student as standardized patient, Clinical teaching, Orthopaedic trauma

G642；R 193．2

A

1674-9308（2016）31-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．013

第59批中國博士后科學基金面上項目（2016M 591929）

徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州221006

郭開今，E-mail：xzgkj@sina．com