吸煙對中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病的歸因分析

徐 剛 鄢艷蘭 黃久玲 劉世煒 陳 英

(江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

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吸煙對中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病的歸因分析

徐 剛 鄢艷蘭1黃久玲 劉世煒2陳 英

(江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

目的 通過定量計算吸煙導(dǎo)致中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的疾病負(fù)擔(dān)來評估中國2007年吸煙導(dǎo)致的累積健康危害。方法 采用間接法，依據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)證據(jù)和國家生命登記數(shù)據(jù)計算癌癥和COPD歸因于吸煙的傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)。結(jié)果 中國2007年因吸煙導(dǎo)致的中老年癌癥和COPD死亡數(shù)為203 922～234 415人，并造成242萬～279萬年壽命損失，其中中老年男性死亡占28.6%，女性占3.8%，城市和農(nóng)村無差異。2007年中國中老年人中歸因于吸煙的癌癥和COPD死亡率為21.2%。結(jié)論 吸煙導(dǎo)致的癌癥和COPD負(fù)擔(dān)在中國非常嚴(yán)峻，影響到人群期望壽命，其造成嚴(yán)重的累積危害預(yù)示吸煙導(dǎo)致的健康問題在中國非常突出，控?zé)煷胧﹦菰诒匦小?/p>

傷殘調(diào)整壽命年；疾病負(fù)擔(dān)；吸煙

吸煙嚴(yán)重影響人群期望壽命〔1〕，中國尚缺乏基于本地區(qū)數(shù)據(jù)的類似系統(tǒng)研究。同時，多年來獲得的結(jié)論會隨著吸煙年份的延長和疾病或死亡模式的發(fā)展而改變，利用更新的流行病學(xué)證據(jù)和全國數(shù)據(jù)來重新評估歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)顯得很有必要。本研究中，采用了Peto等〔2〕提出的間接法，利用中國自身流行病學(xué)證據(jù)和國家登記數(shù)據(jù)，評估中國2007年不同性別和不同地區(qū)35～69歲中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)歸因于吸煙的累積風(fēng)險。根據(jù)危險評估比較項目(CRA)的評估方法，研究中選擇早死和傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)作為評價指標(biāo)。盡管采用了有代表性的全國流行病學(xué)數(shù)據(jù)、國家登記數(shù)據(jù)和WHO基于證據(jù)的數(shù)據(jù)，仍無法避免不確定因素對結(jié)果可靠性的影響，為此，本研究進(jìn)行了不確定性分析，并提供了95%的不確定性區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 人口數(shù)據(jù)來源于2007年全國人口抽樣調(diào)查。通過多階段分層按構(gòu)成比(PPS)系統(tǒng)整群抽樣法從我國31個省市、自治區(qū)和直轄市抽取119萬人口，但不包括香港和澳門特別行政區(qū)(SAR)及臺灣省的人口數(shù)據(jù)。在計算吸煙影響系數(shù)(SIR)時，我們以美國癌癥協(xié)會癌癥預(yù)防研究二期(CPS-Ⅱ)中的人群作為參照人群〔2～4〕，在本研究中，我國2007年特定地區(qū)和性別的別死亡率數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生部生命登記(MOH-VR)系統(tǒng)〔5，6〕。經(jīng)過評估我們認(rèn)為Liu等〔7〕研究中的非吸煙人群肺癌死亡率適合用于評估我國2007年歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)。由于我國香港高度城市化和我國女性的吸煙率較低，故選擇該研究中的男性吸煙相對危險度(RR)來計算本研究中城市地區(qū)的男性人群歸因分值(PAF)，而計算女性PAF值時則選用Liu等〔7〕研究中的女性吸煙RR。采用Liu等〔7〕研究中城市地區(qū)男性吸煙RR與Lam等〔8〕香港研究男性吸煙RR的比例，矯正Liu等〔7〕研究的農(nóng)村地區(qū)男性吸煙RR，獲得本研究中農(nóng)村地區(qū)男性吸煙RR。

1.2 不確定性分析 使用蒙特卡羅模擬技術(shù)構(gòu)建概率分布風(fēng)險模型，然后生成已知概率分布的隨機(jī)數(shù)用于顯示點估計周圍的不確定范圍以反映主要的不確定性來源。Excel第6版@RISK 軟件用于實現(xiàn)電子數(shù)據(jù)表中多次重復(fù)計算。我們將RR和死亡率定義為輸入變量，死亡數(shù)和DALYs定義為輸出變量。輸入變量中，指定RR服從對數(shù)分布，死亡率服從正態(tài)分布。對于每個輸出變量，95%不確定區(qū)間由生成的1 000個迭代值的P2.5和P97.5來界定。

2 結(jié) 果

歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)定量估計值見表1。中國2007年，吸煙導(dǎo)致211 877人(94.7%)男性和11 877人(5.3%)女性死亡，88 691人(39.6%)城市和135 063人(60.4%)農(nóng)村死亡，同時造成DALYs損失為：男性260萬(94.4%)、女性154 530(5.6%)、城市110萬(38.6%)、農(nóng)村170萬(61.4%)。男性歸因于吸煙的死亡數(shù)和DALYs值在農(nóng)村高于城市，女性則相反。見表1。不確定性分析顯示中國2007年歸因于吸煙的中老年人肺癌和COPD總死亡數(shù)為203 922～234 415人；DALYs為242萬～279萬，其中城市930萬～109萬，農(nóng)村140萬～177萬，男性227萬～270萬，女性11萬～17萬。本文還發(fā)現(xiàn)無論是單看癌癥和COPD的死亡數(shù)還是兩者的總死亡數(shù)，農(nóng)村男性吸煙導(dǎo)致的死亡遠(yuǎn)高于其他組?？傮w而言，吸煙導(dǎo)致的癌癥死亡數(shù)和DALYs分別占77.9%和60.5%，COPD死亡數(shù)和DALYs分別占22.1%和39.5%，這意味著COPD患者的病程更長。中國2007年吸煙導(dǎo)致癌癥和COPD的死亡率中，城市男性的死亡率最高，男性的死亡率為28.6%，女性的死亡率為3.8%，總死亡率為21.2%。

表1 2007年我國中老年人歸因于吸煙的早死數(shù)和DALYs值

3 討 論

吸煙與癌癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，可影響生殖系統(tǒng)和其他系統(tǒng)。CRA項目計算歸因于吸煙的全球疾病負(fù)擔(dān)時，納入了癌癥、COPD、肺結(jié)核、其他呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、缺血性心臟病、血管疾病和其他疾病等。在中國，癌癥已成為成年人的主要死因〔9，10〕，肺癌已取代肝癌成為惡性腫瘤中的頭號殺手〔11〕。一項基于大樣本的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)COPD在我國40歲及以上的人群中流行，總發(fā)病率為8.2%(男性12.4%，女性5.1%)〔12〕。COPD已成為全世界范圍的主要死因，預(yù)計在2020年將成為最常見的第三位死因〔2〕。癌癥和COPD的發(fā)病率與死亡率的穩(wěn)定增長預(yù)示吸煙在我國導(dǎo)致的健康問題非常突出。

估計歸因于危險因素的疾病負(fù)擔(dān)時，選擇合理的RR非常重要。考慮到樣本量大小、研究時間長短和中國女性吸煙率較低等因素，我們最終選擇了Liu等〔7〕和Lam等〔8〕研究中的RR值。本研究結(jié)果顯示吸煙導(dǎo)致的癌癥和COPD死亡率中，中年男性占28.6%，女性占3.8%，城市地區(qū)占22.9%，農(nóng)村地區(qū)占20.2%，這反映了我國近20年來的吸煙流行分布特征〔13〕。香港經(jīng)過去幾十年的發(fā)展成為西方化的中國城市，其男性吸煙量比美國落后20年趨于穩(wěn)定，但卻比中國大陸提前20年〔8〕。本研究中采用的香港男性1998年的吸煙RR值可能存在高估；相反，采用1986～1988年中國女性吸煙RR值評估疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估；然而，將兩種現(xiàn)象相互抵消后而獲得的吸煙導(dǎo)致癌癥和COPD死亡率為21.2%還是比較真實的。1998年香港死亡的中年男性中，約有33%的死亡歸因于吸煙〔8〕。中國大陸地區(qū)的流行病學(xué)證據(jù)顯示截至1990年吸煙導(dǎo)致中年男性的死亡率為12%～13%，女性為3%〔7,14〕。雖然本研究中僅對癌癥和COPD進(jìn)行了評估，但我們預(yù)測我國吸煙死亡的高峰期，尤其男性，將在10年后出現(xiàn)。為了最大程度的阻止國際煙草危害，迫切需要采取控?zé)煷胧?，既包括針對吸煙者的禁煙措施也包括針對非吸煙者尤其是年輕人剛開始時的鼓勵禁煙措施。

本研究中的缺陷是使用了二手?jǐn)?shù)據(jù)。隨著時代變遷，吸煙導(dǎo)致的疾病風(fēng)險也將增加，也就需要重新評估風(fēng)險。我們使用了已發(fā)表文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)是因為其適合評估我國2007年歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)，當(dāng)然偏倚在所難免。此外，本研究中使用的間接法也比較粗糙〔2〕，即使在計算吸煙PAF值時很好地控制了不確定因素。本研究中從國家衛(wèi)生部生命登記系統(tǒng)中獲得的死亡率數(shù)據(jù)因其未公開也就不夠全面〔15〕，因此，在很難保證數(shù)據(jù)精確的前提下，我們需小心推斷結(jié)果。針對研究中的缺陷，我們嘗試使用不確定性分析法進(jìn)行定量評估。雖然其他方面的不確定因素難以把握，但數(shù)據(jù)的可靠性、及時性和準(zhǔn)確性無疑是最重要的。我們建議在中國建立一個專業(yè)的組織或團(tuán)體，包含各學(xué)科的專家，用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法開展危險因素導(dǎo)致的所有健康問題的疾病負(fù)擔(dān)研究。在定量危險因素后，政府便可更好地制定疾病控制政策，并開展強(qiáng)而有力且價格低廉的干預(yù)措施。

1 Peto R.Smoking and death：the past 40 years and the next 40〔J〕.BMJ，1994；309(6959)：937-9.

2 Peto R，Lopez AD，Boreham J，etal.Mortality from tobacco in developed countries〔J〕.Lancet，1992；339(8804)：1268-78.

3 Peto R，Chen Z，Boreham J.Tobacco-the growing epidemic〔J〕.Nat Med，1999；5(1)：15-7.

4 Ezzati M，Lopea AD.Measuring the accumulated hazards of smoking：global and regional estimates for 2000〔J〕.Tob Control，2003；12(1)：79-85.

5 Yang G，Hu J，Rao KQ，etal.Mortality registration and surveillance in China：history，current situation and challenges〔J〕.Popul Health Metr，2005；3(1)：3.

6 Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，etal.Global burden of disease and risk factors〔M〕.New York：Oxford University Press，2006：179-80.

7 Liu BQ，Peto R，Chen ZM，etal.Emerging tobacco hazards in China：1.Retrospective proportional mortality study of one million deaths〔J〕.BMJ，1998；317(7170)：1411-22.

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9 Thun MJ，Apicella LF，Henley SJ.Smoking vs other risk factors as the cause of smoking-attributable mortality〔J〕.JAMA，2000；284：706-12.

10 He J，Gu D，Wu X，etal.Major causes of death among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2005；353(11)：1124-34.

11 CHINA.ORG.CN.The ministry of health conference held on the third survey of death cause〔EB/OL〕.http：//www.china.org.cn/environment/health_green_living/2008-04/30/content_15039656.htm.

12 Zhong N，Wang C，Yao W，etal.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2007；176(8)：753-60.

13 Yang GH，F(xiàn)an LX，Tan J，etal.Smoking in China：findings of the 1996 national prevalence survey〔J〕.JAMA，1999；282(13)：1247-53.

14 Niu SR，Yang GH，Chen ZM，etal.Emerging tobacco hazards in China：2.Early mortality results from a prospective study〔J〕.BMJ，1998；317(7170)：1423-4.

15 Rao C，Lopez AD，Yang G，etal.Evaluating national cause-of-death statistics：principles and application to the case of China〔J〕.Bull world Heath Organ，2005；83(8)：618-25.

〔2015-04-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

教育部人文社科青年基金項目(13YJCZH212)；江西省社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃項目(15GL18)；江西省高校人文社科規(guī)劃基金項目(JC1551)；江西中醫(yī)藥大學(xué)校級自然基金項目(2014ZR014)

劉世煒(1975-)，男，博士，副研究員，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

徐 剛(1974-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

R197

A

1005-9202(2016)20-5148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.100

1 江西省豐城市河洲醫(yī)院 2 中國CDC慢病中心