后腹腔鏡切除術(shù)治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

王 勇 平鋒鋒 宣 楓 黃 興 周洪益 王志榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

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后腹腔鏡切除術(shù)治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

王 勇 平鋒鋒1宣 楓 黃 興 周洪益 王志榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

目的 探討后腹腔鏡切除術(shù)治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。方法 選擇老年T2期腎細胞癌患者60例，其中32例行后腹腔鏡切除術(shù)治療，列為觀察組；28例行傳統(tǒng)手術(shù)治療，列為對照組。比較兩組患者治療效果及術(shù)后免疫功能指標與神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標水平變化。結(jié)果 ①觀察組術(shù)后排氣時間、住院時間分別為(15.52±2.36)h、(3.25±0.5)d，明顯短于對照組(21.25±3.25)h、(10.25±2.25)d，術(shù)中出血量為(112.46±14.82)ml，少于對照組的(130.85±17.96)ml(P<0.05)。②觀察組術(shù)后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。③觀察組術(shù)后第1、3天血清β-內(nèi)啡肽(EP)、胰高血糖素、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 后腹腔鏡切除術(shù)治療老年T2期腎細胞癌微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，有助于保護機體免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能。

后腹腔鏡；T2期腎細胞癌；免疫功能；神經(jīng)內(nèi)分泌功能

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，中老年具有較高發(fā)病率，占成人惡性腫瘤的2%～3%，手術(shù)切除是治療該類腫瘤最有效的方法〔1〕。近年來研究證實，常規(guī)開放性手術(shù)患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)不同程度降低，對患者的早期康復(fù)及預(yù)后構(gòu)成一定影響〔2〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢及安全性得到充分證實，目前后腹腔鏡治療腎細胞癌趨于成熟，但是后腹腔鏡治療老年腎細胞癌患者對免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響尚未見報道。為此，本研究選擇老年腎細胞癌患者進行后腹腔鏡與常規(guī)開放手術(shù)治療對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2015年12月無錫市人民醫(yī)院泌尿外科收治的老年T2期腎細胞癌患者60例，其中32例采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(RLRN)治療列為觀察組，包括男21例，女11例，年齡61～75〔平均(65.82±4.55)〕歲，腫瘤直徑1.5～6 cm，平均(3.55±1.42)cm，左腎12例、右側(cè)20例，腫瘤位于上極9例、中部11例、下極12例；28例采取常規(guī)開放式根治性腎切除術(shù)(ORN)治療，列為對照組，包括男19例，女9例，年齡61～76〔平均(65.75±4.61)〕歲，腫瘤直徑1.5～6.3 cm，平均(3.57±1.66)cm，左腎11例、右側(cè)17例，腫瘤位于上極9例、中部10例、下極9例，兩組性別、年齡、腫瘤大小、瘤體位置等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意后實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①手術(shù)前影像學(xué)檢查初步診斷為腎細胞癌，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實為T2期腎細胞癌；②年齡>60歲；③靜脈腎盂造影(IVP)或核素腎功能成像檢查提示對側(cè)腎無明顯器質(zhì)性病變，腎功能良好；④患者及家屬知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①術(shù)前影像學(xué)檢查顯示遠處轉(zhuǎn)移或腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成；②術(shù)前1個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑或其他影響免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌功能的藥物；③合并感染、凝血功能障礙、心腦血管疾病、其他惡性腫瘤及肝腎功能不全等手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均給予常規(guī)術(shù)前準備，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸片等檢查，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，均采用氣管插管全身麻醉。

觀察組：行RLRN治療，取健側(cè)臥位，取腋后線與第12肋下緣交點下2.0 cm做長約3.0 cm橫行切口(A點)，逐層分離至腹膜后腔，并盡量將腹膜推向健側(cè)，將自制的氣囊置入腹膜后腔，充氣400 ml，保留3 min撤出氣囊，留置10 mm Troca，于腋前線與肋弓下緣交點下2.0 cm(B點)、腋中線髂嵴上方2.0 cm(C點)取1 cm切口，處穿刺置入5.0 mm與10.0 mm Trocar，閉合切口。連接氣腹機充盈CO2，壓力保持在14～15 mmHg。B點處置入觀察鏡，A點與C點分別置入超聲刀與分離鉗等器械。首先，在腰大肌前面切開腎周筋膜與脂肪囊，充分顯露患腎，分離腹膜外脂肪組織，切開側(cè)錐筋膜，暴露腎前間隙。然后沿腰大肌表面與腎臟背側(cè)凹陷處游離腎門，顯示腎動脈、腎盂、腎靜脈。再將腎門游離，用近端2只、遠端1只 泰利福夾(hem-o-lok)夾閉、離斷腎動脈，再同法處理腎靜脈，盡可能低位離斷輸尿管。進一步于腎周筋膜外游離患腎，離斷腎副動脈及腎上腺血管等。最后將徹底腎臟切除置入標本袋。依次取出Trocar，A點-B點做縱向切口，取出標本袋，檢查創(chuàng)面無明顯出血后，置引流管，逐層縫合切口，用無菌敷料包扎。對照組：行ORN治療，于患側(cè)第11肋間取長約20.0 cm左右切口，先逐層切開皮膚、皮下組織，用電刀分層切開肌肉、肋腰筋膜，游離腎周筋膜及周圍組織間隙。然后于患腎上極、下極離斷腎周筋膜，依次夾閉、離斷腎動脈、腎靜脈，盡量于遠端鉗夾切斷輸尿管。將切除患腎移出術(shù)區(qū)。清拭術(shù)野，徹底結(jié)扎游離血管，于腎窩內(nèi)留置引流管，逐層關(guān)閉切口，用無菌敷料包扎。

兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，同時加強營養(yǎng)支持，術(shù)后2～3 d根據(jù)引流物情況拔除引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間；②比較兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3天外周血T淋巴細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與神經(jīng)內(nèi)分泌激素：β-內(nèi)啡肽(β-EP)、胰高血糖素、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。檢測方法：抽取患者清晨空腹肘正中靜脈血5 ml，應(yīng)用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的XL-MCL流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群；β-EP、ACTH檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，胰高血糖素與COR檢測采用放射免疫法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，多時間段比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較 兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后排氣時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組T細胞亞群水平比較 兩組術(shù)后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平第1天較術(shù)前明顯降低，第3天回升，觀察組CD8+術(shù)后第1、3天呈下降趨勢，對照組術(shù)后第1天略增高，第3天下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較±s)

表2 兩組T細胞亞群水平比較±s)

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較 兩組術(shù)前β-EP、胰高血糖素、COR及ACTH比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后第1天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平明顯增高，第3天回落，各時間段比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后第1、3天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較±s)

3 討 論

目前根治性腎切除術(shù)是治療T2期腎細胞癌的首選方法，以往對治療該類腫瘤以開放式手術(shù)切除為主，但改型手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)高，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者康復(fù)周期較長〔3〕。另外，研究證實開放式手術(shù)對機體免疫功能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響顯著，尤其對老年患者圍術(shù)期安全構(gòu)成嚴重威脅〔4〕。近年來，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，像腎囊腫、腎上腺腫瘤等部分傳統(tǒng)開放手術(shù)已經(jīng)被后腹腔鏡手術(shù)替代，且RLRN在治療早期腎癌方面取得顯著進展〔5〕，本研究證實該術(shù)式治療老年T2期腎細胞癌較ORN術(shù)式術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣時間、住院時間短，且兩種術(shù)式手術(shù)時間并無明顯差異，過度提示RLRN微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，有助于患者早期康復(fù)。

近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)不同類型的創(chuàng)傷與手術(shù)均可導(dǎo)致機體免疫功能降低，其中T淋巴細胞水平是機體免疫功能水平敏感指標之一，患者免疫功能抑制狀態(tài)下，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平明顯增加，且CD4+/CD8+呈降低趨勢〔6〕。本研究表明腎細胞癌患者圍術(shù)期免疫功能受到抑制，手術(shù)后患者免疫功能抑制狀態(tài)具有可逆性，但是RLRN術(shù)式對患者的免疫功能抑制程度較低，而RLRN術(shù)式有助于老年腎細胞癌患者免疫功能的恢復(fù)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過度強烈超出機體耐受時，會對機體多臟器功能造成損害，手術(shù)作為一種常見外界性刺激源，所引起的應(yīng)激反應(yīng)對機體帶來構(gòu)成“二次創(chuàng)傷”〔7〕，臨床研究證實神經(jīng)內(nèi)分泌功能檢測指標可有效反映機體應(yīng)激反應(yīng)的程度，對評估患者圍手術(shù)期安全性具有重要參考價值〔8〕。神經(jīng)內(nèi)分泌功能主要通過血清β-EP、ACTH和COR水平檢測進行評估，并且近年來研究證實胰高血糖素在反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面具有較高敏感度，與應(yīng)激反應(yīng)具有相關(guān)性〔9〕。王炳衛(wèi)等〔10〕研究證實后腹腔鏡手術(shù)治療的腎癌患者血清β-EP、ACTH和COR水平相對平穩(wěn)，患者術(shù)后不良反應(yīng)較輕。本研究提示手術(shù)對機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有顯著影響，術(shù)后機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有可復(fù)性，RLRN術(shù)式對老年腎細胞癌患者應(yīng)激反應(yīng)較小，且有助于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的早期恢復(fù)。

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〔2016-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

南京醫(yī)科大學(xué)面上項目(2012NJMU175)

王志榮(1968-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科常見疾病和各類復(fù)雜泌尿系腫瘤相關(guān)研究。

王 勇(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科常見疾病和泌尿系腫瘤相關(guān)研究。

R73

A

1005-9202(2016)20-5094-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.073

1 中心實驗室