神經(jīng)監(jiān)護下關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年腕管綜合征

楊 睿 陳 仲 趙 敏 宋 斌 歐陽毅 譚偉權(quán) 李衛(wèi)平

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 510120)

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·外科與麻醉·

神經(jīng)監(jiān)護下關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年腕管綜合征

楊 睿 陳 仲 趙 敏 宋 斌 歐陽毅 譚偉權(quán) 李衛(wèi)平

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 510120)

目的 探討術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測評價關(guān)節(jié)鏡下鉤刀聯(lián)合射頻消融治療腕管綜合征的安全性和療效。方法 通過年齡篩選60歲以上腕管綜合征老年患者15例，氣管內(nèi)全麻下聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位(SSEP)及運動誘發(fā)電位(MEP)對上肢正中神經(jīng)進行實時誘發(fā)電位監(jiān)測。應(yīng)用開口套管保護正中神經(jīng)，于2.7 mm小關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡鉤刀聯(lián)合射頻消低溫汽化切斷腕橫韌帶、狹窄屈肌支持帶和魚際肌腱膜，進行腕管徹底減壓。對比術(shù)前、術(shù)后術(shù)后2 d、1 w、2 w、6個月及1年月對指力、癥狀的嚴(yán)重程度評分、上肢殘疾問卷評分，評價其安全性和療效。結(jié)果 15例患者術(shù)中監(jiān)測穩(wěn)定，腕管中置入關(guān)節(jié)鏡、鉤刀和射頻等操作過程對神經(jīng)監(jiān)護影響微弱。15例患者均得到隨訪，平均隨訪時間14個月，所有患者對指力、癥狀的嚴(yán)重程度評分、上肢殘疾問卷均較術(shù)前明顯改善。2例患者腕部Tinel征陽性，其中1例患者同時Phalen征陽性。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視開口套管保護下應(yīng)用鉤刀聯(lián)合射頻消融治療腕管綜合征創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，安全有效。

關(guān)節(jié)鏡；腕管綜合征；微創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測

腕管綜合征(CTS)是較常見的外周神經(jīng)卡壓征，老年人尤為多見，主要引起掌側(cè)拇指、示指、中指、半側(cè)環(huán)指以及背側(cè)上述手指的中遠節(jié)的麻木和感覺異常，影響老年人的生活質(zhì)量。目前CTS的主要治療方案包括手術(shù)及非手術(shù)方法，且手術(shù)的長期療效優(yōu)于非手術(shù)治療〔1〕。開放性手術(shù)作為傳統(tǒng)的治療手段取得了一定的療效，但切口愈合、疤痕攣縮以及血腫壓迫等問題亦對療效產(chǎn)生一定影響。近年來，微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)和關(guān)節(jié)腔鏡的關(guān)節(jié)外應(yīng)用給CTS帶來新的解決方案，但也有正中神經(jīng)損傷、松解不徹底以及癥狀復(fù)發(fā)等報道〔2〕。本文聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位(SSEP)及運動誘發(fā)電位(MEP)對上肢正中神經(jīng)進行實時誘發(fā)電位監(jiān)測，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下徹底腕管減壓治療CTS，并結(jié)合隨訪評價其有效性。

1 材料與方法

1.1 對象 選自2011年9月至2013年8月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院，資料完整、符合CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人共31例，年齡在60歲以上。入選患者排除頸椎病、糖尿病外周神經(jīng)病變和神經(jīng)炎等其他相關(guān)神經(jīng)損害性疾病，最終篩選出15例患者，年齡61～76(平均65.8)歲；男5例，女10例。臨床主要表現(xiàn)：夜間疼痛15例(100%)，指端麻木及感覺異常15例(100%)，大魚際肌萎縮7例(47%)，Tinel征陽性15例(100%)，Phalen征陽性15例(100%)。住院時間4～7 d，平均5.3 d；所有患者均于入院第2天手術(shù)。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，上臂上氣囊止血帶，采用氣管內(nèi)全麻，配合神經(jīng)監(jiān)護的麻醉方案如下：誘導(dǎo)麻醉使用異丙芬2～2.5 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，喉罩插管輔助通氣。麻醉維持使用異丙芬TCI(Target Controlled Infusion)靶控輸注，瑞芬0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，手術(shù)過程中不使用肌松藥。我們采用鏡下雙切口Chow術(shù)式，通過觸診于體表標(biāo)記尺側(cè)的豌豆骨、鉤骨鉤和橈側(cè)的舟骨結(jié)節(jié)、大多角骨嵴確定腕橫韌帶的范圍；標(biāo)記掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱確定之間的正中神經(jīng)位置；通過拇指外展90°的上緣水平確定掌深弓的位置。于近掌側(cè)腕橫紋水平掌長肌腱尺側(cè)和豌豆骨之間，行 0.5 cm 長的橫切口，分離皮下組織，于掌長肌腱尺側(cè)置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡穿刺套管鈍頭內(nèi)芯，將腕關(guān)節(jié)置于背伸狀態(tài)，內(nèi)芯經(jīng)腕管平行環(huán)指向前方于掌中尺側(cè)頂起皮膚，用刀片于局部行0.5 cm切口，推出內(nèi)芯至皮外，分離皮下組織，沿內(nèi)芯置入金屬開口套管并穿出皮膚，退出內(nèi)芯由近端置入關(guān)節(jié)鏡，緩?fù)岁P(guān)節(jié)鏡并保持視野直視套管上方，可直視下觀察到腕橫韌帶，監(jiān)視下于套管遠端置入鉤刀切斷腕橫韌帶，韌帶切斷時可見呈高張力的腕橫韌帶張力性分開。更換膠性的Fast-fix裂口套管，取2.3 mm等離子刀頭(Short Bevel 2.3 mm 35°，ArthroCare USA)在套管內(nèi)切除部分腕橫韌帶尺側(cè)斷端，并進行徹底止血。交換入路檢查，確保腕橫韌帶遠、近端全長切斷，通過關(guān)節(jié)鏡進出深度的調(diào)整，判斷屈肌支持帶和大小魚際肌腱膜是否狹窄，進一步切斷狹窄支持帶和魚際肌腱膜，此時關(guān)節(jié)鏡可于腕管全長輕易挑到皮下。退出所有操作器械后縫合切口，外敷料均勻加壓包扎后松氣囊壓力止血帶，并石膏夾板于功能位固定腕關(guān)節(jié)。

1.3 正中神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測方法 使用美國尼高力Endeavor CR IOM16 通道術(shù)中監(jiān)測系統(tǒng)，聯(lián)合應(yīng)用SSEP及MEP對雙上肢進行實時誘發(fā)電位監(jiān)測。SSEP的監(jiān)測方法：使用鞍狀電極作為刺激電極，放跨越腕管置于腕褶部中央，陰極為刺激電極置于近心端，陽極為參考電極置于遠心端。根據(jù)10/20系統(tǒng)，使用單針電極置于頭顱C3'，C4'位置作為記錄電極。MEP的監(jiān)測方法：使用螺旋電極根據(jù)10/20系統(tǒng)置于C3，C4位置，互為陽極及陰極，互為刺激電極及參考電極。記錄肌肉選擇受正中神經(jīng)支配的拇短展肌，使用雙針電極置于肌腹中，兩針間相互間隔0.5 cm。

1.4 安全性和療效評定 在手術(shù)切皮前及手術(shù)結(jié)束后分別監(jiān)測SSEP，監(jiān)測參數(shù)：刺激強度25 mA，刺激間期 0.3 ms，信號疊加次數(shù)為100次，時間基線：50 ms,濾波范圍 30～500 Hz，頻率2.1 Hz。在手術(shù)過程中動態(tài)監(jiān)測MEP，監(jiān)測參數(shù)：刺激強度260～400 V，刺激間期 0.5 ms，系列刺激為7個/串。監(jiān)測異常的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：手術(shù)過程中一種或一種以上監(jiān)測波形出現(xiàn)異常，SEP 波幅下降>50%和(或)潛伏期延長>10%，MEP 波幅下降>80%。術(shù)后2 d、1 w、2 w、6個月及1年復(fù)查，平均隨訪時間14個月。術(shù)前及術(shù)后隨訪時評定對指力、癥狀嚴(yán)重程度(SSS)的綜合評分、疼痛及感覺異常評分、上肢殘疾(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand，DASH)問卷、Tinel征、Phalen征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21．0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

15例患者術(shù)中監(jiān)測穩(wěn)定，腕管中置入關(guān)節(jié)鏡、鉤刀和射頻等操作過程對神經(jīng)監(jiān)護影響微弱，均未出現(xiàn)異常波形，無神經(jīng)損傷情況發(fā)生。

2.1 療效 術(shù)后2 d、1 w、2 w、6個月及1年復(fù)查時，SSS綜合評分、SSS感覺異常評分、SSS疼痛評分、DASH問卷(術(shù)后2 w開始收集)、對指力較術(shù)前均有改善，術(shù)后2 w開始改善明顯(P<0.05)，至術(shù)后1年均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。2例患者腕部Tinel征陽性，其中1例患者同時Phalen征陽性，神經(jīng)功能較術(shù)前改善。

表1 關(guān)節(jié)鏡下治療CTS術(shù)前、術(shù)后多項多次功能評分±s,n=15)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.2 并發(fā)癥 本組對象術(shù)后均無神經(jīng)、血管和肌腱損傷，無皮下血腫，創(chuàng)口無延遲愈合及不愈合，無再發(fā)腕管壓迫癥狀。

2.3 最初入選的31例患者年齡與SSS綜合評分的相關(guān)性分析 20～30歲(2例)、30～40歲(3例)、40～50歲(7例)、50～60歲(4例)、60～70歲(12例)、70～80歲(3例)患者的SSS綜合評分分別為2.11±0.5，2.72±0.2，3.16±0.8，3.68±0.2，4.07±0.4，4.35±0.2；SSS綜合評分與患者年齡分布呈正相關(guān)(r=0.881，P<0.05)。

3 討 論

腕管的解剖結(jié)構(gòu)為體表定位腕橫韌帶、正中神經(jīng)以及確定安全的手術(shù)通道提供可能〔3〕。CTS是正中神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓所致的最常見的外周神經(jīng)卡壓征，是引起手功能障礙的主要原因，發(fā)病率約為1%～10%〔4〕，女性患者的發(fā)病率是男性的2～3倍，老年患者的發(fā)病率更高。

與CTS相關(guān)的因素很多，包括老齡、機械性損傷、骨折、腱鞘滑膜炎、腕管內(nèi)占位、免疫和代謝相關(guān)疾病等，其中年齡是主要因素。一些學(xué)者的研究已證實CTS隨著年齡的增長，癥狀逐漸加重，癥狀的嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)性。本組病例同樣呈現(xiàn)出這樣的特點；而隨訪時發(fā)現(xiàn)術(shù)后2例患者腕部Tinel征陽性，其中1例患者同時Phalen征陽性，神經(jīng)功能未恢復(fù)，年齡均>70歲，也反映該病嚴(yán)重程度與高齡具有正相關(guān)性?？梢?，老年人是CTS的高發(fā)人群，且癥狀重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，需要快捷、安全和有效的方法進行治療。

CTS的保守治療主要有局部糖皮質(zhì)激素注射治療、口服激素、夾板外固定等方法，以激素局部注射較常見。雖激素局部注射治療在短期內(nèi)較另外兩種保守治療方式有效，但長期療效不滿意〔6〕。目前開放式與微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)是手術(shù)治療CTS常見術(shù)式，開放性手術(shù)取得較好療效的同時，術(shù)后可能出現(xiàn)感染、疼痛、疤痕增生、疤痕攣縮等并發(fā)癥〔7〕，影響手術(shù)療效。Okutsu等〔8〕在1989年報道了內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)，該術(shù)式是一種單切口的內(nèi)鏡術(shù)式。同期，Chow〔9〕報道了內(nèi)鏡監(jiān)視下通過了雙切口入路行腕橫韌帶松解術(shù)，后者更符合關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師的操作習(xí)慣，故在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用該術(shù)式。有學(xué)者〔10〕根據(jù)患者恢復(fù)手功能工作的所需時間和術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡技術(shù)短期內(nèi)因損傷小、恢復(fù)快優(yōu)于開放手術(shù)，但長期隨訪無差異，術(shù)后神經(jīng)損傷和手術(shù)時間過長與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和內(nèi)鏡熟練程度相關(guān)。本組患者分別用金屬和裂口套管(Smith & Nephew U.S.A)保護腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)，金屬套管易于進行分離和整個操作通道的建立，而膠性套管可以減少熱傳導(dǎo)，加強對正中神經(jīng)的保護；在小關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下利用鉤刀切斷腕橫韌帶并用低溫汽化部分切除腕橫韌帶，調(diào)整關(guān)節(jié)鏡的深度，進一步松解狹窄的屈肌支持帶、魚際肌腱膜，保護了神經(jīng)，有利于減少開放式手術(shù)的并發(fā)癥，取得一定的臨床效果。

有觀點〔11〕指出應(yīng)用內(nèi)窺鏡進行腕管松解術(shù)時會導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險加大，分析原因，可能與鏡下學(xué)習(xí)曲線長、操作空間有限、術(shù)中操作時腕管壓力升高和解剖定位不精確有關(guān)。所以，即使避開正中神經(jīng)，在腕管中插入各種操作器械以及應(yīng)用射頻消融到底是否會引起正中神經(jīng)的刺激或損傷一直是值得關(guān)注的問題，所以我們把神經(jīng)監(jiān)護引入到Chow術(shù)式，驗證該術(shù)式安全與否。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)已成熟應(yīng)用于各種脊柱手術(shù)中，能有效監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能的情況，可大大降低脊髓及神經(jīng)損傷的風(fēng)險。采用包括SEP、經(jīng)顱電刺激MEP 等多模式聯(lián)合監(jiān)測與單一模式監(jiān)測相比，能更全面地反映神經(jīng)功能，提高監(jiān)測的敏感性和特異性〔2〕。本組神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果顯示，患者術(shù)中監(jiān)測穩(wěn)定，腕管中置入關(guān)節(jié)鏡、鉤刀和射頻等操作過程對神經(jīng)監(jiān)護影響微弱，均未出現(xiàn)異常波形，無神經(jīng)損傷情況發(fā)生。這進一步證實了鏡下操作的安全性，為CTS的微創(chuàng)治療提供了有力的支持，并增強了操作者的信心。

1 Andreu JL,Ly-Pen D.Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome〔J〕.Lancet,2010;375(9708):29.

2 黃 霖，趙 敏，王 鵬,等.脊柱手術(shù)中多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測異常的原因分析及處理對策〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2015;25(7):594-601.

3 Chammas M,Boretto J,Burmann LM,etal.Carpal tunnel syndrome-Part I(anatomy,physiology,etiology and diagnosis)〔J〕.Rev Bras Ortop,2014;49(5):429-36.

4 Haase J.Carpal tunnel syndrome-a comprehensive review〔J〕.Adv Tech Stand Neurosurg,2007;32(2):175-249.

5 Silverstein BA,Fan ZJ,Bonauto DK,etal.The natural course of carpal tunnel syndrome in a working population〔J〕.Scand J Work Environ Health,2010;36(5):384-93.

6 Stark H,Amirfeyz R.Cochrane corner:local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome〔J〕.J Hand Surg Eur,2013;38(8):911-4.

7 Gerritsen AA,Uitdehaag BM,van Geldere D,etal.Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syndrome〔J〕.Br J Surg,2001;88(10):1285-95.

8 Okutsu I,Ninomiya S,Takatori Y,etal.Endoscopic management of carpal tunnel syndrome〔J〕.Arthroscopy,1989;5(1):11-8.

9 Chow JC.Endoscopic release of the carpal ligament:a new technique for carpal tunnel syndrome〔J〕.Arthroscopy,1989;5(1):19-24.

10 Vasiliadis HS,Xenakis TA,Mitsionis G,etal.Endoscopic versus open carpal tunnel release〔J〕.Arthroscopy,2010;26(1):26-33.

11 Agee JM,McCarroll Jr HR,Tortosa RD,etal.Endoscopic release of the carpal tunnel:a randomized prospective multicenter study〔J〕.J Hand Surg Am,1992;17(6):987-95.

〔2015-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

Arthroscopic carpal tunnel release in elder with carpal tunnel syndrome under eletroneurophilogy monitoring

YANG Rui,CHEN Zhong,ZHAO Min,et al.

Department of Sport Medicine,Sun Yat-Sen Memorial Hospital,Guangzhou 510120,Guangdong,China

Objective To assess the safety and effectiveness of elder carpal tunnel syndrome at the wrist that treated by arthroscopic bush-hook and radio-frequency that monitored by eletroneurophilogy in operation.Methods Fifteen hands of 60 years older patients with carpal tunnel syndrome was enrolled and somatosensory evoked potential(SSEP) and motor evoked potential(MEP)were examined for monitoring evoked potential of median nerve.2.7 mm -arthroscope was used for observing the procedure of bush-hook and hypothermal radio- frequency cut off transverse carpal ligament，flexor retinaculum and thenar fascia for releasing carpal tunnel with medial nerve prevention by cannula.The safety and effectiveness of operation were assessed，the finger to finger,symptom ssevere scale(SSS)and disability of arm shoulder and hand(DASH)were compared between pre-operation and post-operation.Results The nervous react of the 15 patients with carpal tunnel syndrome were slightly influenced by the procedure of arthroscope，bush-hook and radio-frequency was introduced through carpal tunnel.After 14 months follow-up,the assessments of finger to finger,SSS and DASH were significantly improved in all cases.Tinel sign positive was found in 2 cases that 1 case had Phalen sign positive simultaneously.Conclusions Arthroscopic using bush-hook and radio-frequency for carpal tunnel releasing with prevention by cannula appears to be a safe,trauma less and effective procedure.Also,the symptom restored is more faster after carpal tunnel release.

Arthroscopy；Carpal tunnel syndrome；Eletroneurophilogy monitoring

國家自然科學(xué)基金面上項目(No.81472102)；廣東省自然科學(xué)基金(No.2015A030313085)

李衛(wèi)平(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事運動醫(yī)學(xué)臨床研究。

楊 睿(1977-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事肩肘腕關(guān)節(jié)疾患的上肢關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療。

R658.2

A

1005-9202(2016)20-5082-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.068