我國(guó)公立醫(yī)院回歸公益性問題探討

王建忠 孟利國(guó)（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830012）

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我國(guó)公立醫(yī)院回歸公益性問題探討

王建忠 孟利國(guó)
（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830012）

摘要:我國(guó)醫(yī)療改革中最困難的環(huán)節(jié)是公立醫(yī)院的改革，“公立醫(yī)院回歸公益性”是目前我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個(gè)熱門政策命題。公立醫(yī)院作為我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)體肩負(fù)著全社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，應(yīng)體現(xiàn)公益性質(zhì),本文針對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院回歸公益性存在的問題進(jìn)行了相關(guān)的成因分析，并針對(duì)這些原因提出了相關(guān)的建議。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;回歸;公益性

一、公立醫(yī)院及公益性

改革開放30多年以來，我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步建立和完善，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下發(fā)生了巨大的變化，同時(shí)也產(chǎn)生了一些不能規(guī)避的問題。2009年,國(guó)務(wù)院審議并原則通過了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案2009～2011》。方案中關(guān)于2009～ 2011年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革中指出要對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施改革,公立醫(yī)院要維護(hù)公益性,堅(jiān)持以患者為中心?！度珖?guó)醫(yī)院工作條例》第一條明確指出:“醫(yī)院是防病治病、保障人民健康的社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)單位?！币簿褪钦f,公立醫(yī)院是由政府主辦的，向社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)組織。必須堅(jiān)持以社會(huì)效益為主,為廣大人民群眾提供服務(wù),保障人民健康,維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平。公益性,即是指醫(yī)院在提供服務(wù)過程中不能以營(yíng)利為主要目的,而必須堅(jiān)持以社會(huì)效益為首位,為人民群眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及教育和科研服務(wù),維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性等。公益性是公立醫(yī)院的根本屬性。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)院的主體,毫無疑問應(yīng)是人民群眾最為重要的健康“守護(hù)人”，應(yīng)具有承擔(dān)保障全體國(guó)民普遍享有基本衛(wèi)生服務(wù)需要的責(zé)任和義務(wù)。

二、存在的主要問題

（一）公益性淡化 。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入，多次醫(yī)改后,公立醫(yī)院被推向了市場(chǎng),由于政府財(cái)政投入不足和補(bǔ)償機(jī)制不健全,大部分醫(yī)院只能滿足醫(yī)院離退休人員的費(fèi)用,無法維系醫(yī)院的生存、發(fā)展和人才的培養(yǎng),公立醫(yī)院為了生存,其經(jīng)營(yíng)行為開始變得營(yíng)利。在公立醫(yī)院的發(fā)展中,如果缺乏衛(wèi)生監(jiān)管相關(guān)法律約束,完全按照市場(chǎng)化來運(yùn)作,必然導(dǎo)致作為國(guó)有資產(chǎn)的公立醫(yī)院的產(chǎn)品、服務(wù)、價(jià)格受到市場(chǎng)的影響,損害百姓的利益,引起百姓的不滿。當(dāng)前公立醫(yī)院公益性的主要問題是具體表現(xiàn)為以營(yíng)利為目的,對(duì)社會(huì)公益性服務(wù)有心無力,不能有效承擔(dān)向社會(huì)公眾提供安全、有效、方便和價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)責(zé)任。

（二）存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。

過度醫(yī)療是指醫(yī)院和醫(yī)生違背臨床治療需要,實(shí)施濫檢查、亂用藥、亂收費(fèi)的醫(yī)療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在不合理檢查、不合理用藥、托長(zhǎng)住院時(shí)間幾個(gè)方面。比如醫(yī)生完全依靠醫(yī)療儀器檢查并以此作為診斷疾病的依據(jù),或?qū)D(zhuǎn)院患者進(jìn)行重復(fù)的多項(xiàng)儀器檢查,以及在用藥選擇上進(jìn)口藥、貴重藥等。過度醫(yī)療,一方面增加病人的醫(yī)療花費(fèi),加重病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理壓力,甚至?xí)诱`病人的治療;另一方面,也造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的耗費(fèi)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的浪費(fèi),不利于醫(yī)患關(guān)系。

（三）“看病難、看病貴”現(xiàn)象加劇。

由于醫(yī)院追求創(chuàng)收營(yíng)利,以藥養(yǎng)醫(yī)致使藥價(jià)高漲、消耗性材料費(fèi)抬高、盲目做檢查成風(fēng)等現(xiàn)象的存在,使得許多病人小病扛,大病拖。衛(wèi)生部在國(guó)務(wù)院新聞辦召開的新聞發(fā)布會(huì)上

透露全國(guó)40%～ 60%甚至更高比例的農(nóng)民因病致貧、因病返貧。尤其在貧困山區(qū),農(nóng)民患病未診的比例達(dá)72%,應(yīng)住院未住院的有89%。

三、公立醫(yī)院缺失公益性的原因

（一）財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不健全是重要根源。

公立醫(yī)院未實(shí)施藥品零差率時(shí)有三個(gè)渠道來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，這三個(gè)渠道是藥品加成收入、醫(yī)療收入和政府財(cái)政補(bǔ)貼，公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)中有15%是來源于政府的投入。尤其是對(duì)于一些較大規(guī)模的三甲醫(yī)院，政府對(duì)這些醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼僅占3%，剩下的支出顯然只能靠公立醫(yī)院自己想辦法解決。雖然公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)，但在這種大背景下，公立醫(yī)院為了自己的生存和發(fā)展，必然會(huì)去追求更高的利潤(rùn)，這樣不可避免的導(dǎo)致了“趨利”行為的產(chǎn)生，從而公益性淡化，嚴(yán)重者只知道一味的追求金錢和利潤(rùn)，喪失了公益性，造成了廣大群眾看病貴的難題。比如現(xiàn)在在很多公立醫(yī)院的績(jī)效考核中，各科室的業(yè)務(wù)收入自然而然成為了績(jī)效考核的重中之重，這樣進(jìn)一步誘導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員追求利潤(rùn)，追求效益，對(duì)醫(yī)院應(yīng)該維持的公益性淡化忽視，加劇了醫(yī)患矛盾。

（二）醫(yī)療資源和規(guī)模布局配置不合理。

公立醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在，很多學(xué)者指出了一個(gè)重要的事實(shí)，相比較以盈利為目的的私人醫(yī)院，公立醫(yī)院憑借強(qiáng)大的市場(chǎng)壟斷和技術(shù)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)不斷地?cái)U(kuò)大規(guī)模，提高各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，以彌補(bǔ)政府投入不足，這就導(dǎo)致了公立醫(yī)院公益性性質(zhì)的弱化，市場(chǎng)化程度較高，趨利行為日益嚴(yán)重。隨著藥品零差率政策的頒布實(shí)施，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制逐步在弱化，取消藥品加成收入后醫(yī)院的主要收入構(gòu)成為財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，藥品的利潤(rùn)下降導(dǎo)致增加，各項(xiàng)儀器診療服務(wù)收費(fèi)為彌補(bǔ)醫(yī)院開支的重要渠道。一方面表現(xiàn)為爭(zhēng)相擴(kuò)大規(guī)模增加床位數(shù)和購買大型的醫(yī)療專用設(shè)備，另外一方面表現(xiàn)為誘導(dǎo)患者過度診療。這樣來看“看病貴”問題始終是制約公立醫(yī)院公益性目標(biāo)發(fā)展的主要社會(huì)矛盾。目前，大城市聚集了全國(guó)80%的醫(yī)療資源，其中30%集中在大醫(yī)院,80%的優(yōu)秀醫(yī)生也集中在這里，縣級(jí)以下的醫(yī)院只有30%能夠維持正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重貧乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民為了看病治病到處求醫(yī)，費(fèi)盡千辛萬苦，但依然享受不到良好的醫(yī)療質(zhì)量，在中國(guó)，農(nóng)村的人口占據(jù)了大部分，可是農(nóng)民的在醫(yī)療上的費(fèi)用卻達(dá)不到城市居民的30%，農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備陳舊，技術(shù)落后，城鄉(xiāng)差距進(jìn)一步拉大。

（三）現(xiàn)行相關(guān)制度不完善。

很久以來，價(jià)格和調(diào)整機(jī)制不完善導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理的問題，至今遲遲未得到有效的解決，我國(guó)政府制定的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上存在不合理。從而使一些個(gè)別的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本大于收費(fèi)，這樣公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值根本無法得到充分體現(xiàn)。另外一方面，這些公立醫(yī)院為了自己本身的發(fā)展，檢查費(fèi)用過高，開大處方，導(dǎo)致的直接后果是醫(yī)療服務(wù)于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不搭配。此外,公立醫(yī)院黨政、政醫(yī)不分,院長(zhǎng)的真正職責(zé)與權(quán)力不清等治理制度存在著嚴(yán)重的缺陷。

四、確保公立醫(yī)院回歸公益性的建議

（一）建立健全公立醫(yī)院信息系統(tǒng)。

目前很多的公立醫(yī)院仍然是粗放的外向型發(fā)展模式，在自身的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制上，還在采用的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的留下來的許多東西，諸如人事制度、分配制度和管理模式等，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在各個(gè)方面的深入，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式的弊端開始逐漸浮出水面，如機(jī)構(gòu)的龐大臃腫不堪，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)沉重和觀念的落后陳舊等。我國(guó)的公立醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)充分意識(shí)到現(xiàn)在當(dāng)前的不利處境，痛定思痛，洗心革面，努力轉(zhuǎn)變過去依賴計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代政府財(cái)政投入支持和投入的思維，要靠自己的努力經(jīng)營(yíng)，不斷探索可以適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的新模式和新路子，緊跟上時(shí)代的步伐，當(dāng)前的信息技術(shù)變革已成為一股不可逆轉(zhuǎn)的潮流，大數(shù)據(jù)，信息共享不斷在沖擊著每個(gè)人的視野。所以醫(yī)院要抓住這個(gè)重要的機(jī)遇發(fā)展期，大力提倡和推廣信息技術(shù)在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中的運(yùn)用，優(yōu)化管理模式，改進(jìn)人事制度,建立起一套完善的績(jī)效考評(píng)與收入分配制度,塑造優(yōu)秀的醫(yī)院文化環(huán)，創(chuàng)造一種人人都向往的和諧環(huán)境?，F(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,不只是一種技術(shù)進(jìn)步和變革，更是服務(wù)流程的再造和管理手段的創(chuàng)新。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)可以記錄病歷檔案、患者的健康指標(biāo)，減少患者重復(fù)檢查,降低醫(yī)療費(fèi)用；可以幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量；可以幫助監(jiān)管部門合理調(diào)配醫(yī)療資源，對(duì)所有醫(yī)院的費(fèi)用、價(jià)格、質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，從而可以保證公立醫(yī)院在公益性原則下高效運(yùn)行。因此政府應(yīng)集中力量推動(dòng)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)。

（二）建立健全公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。

要想建立健全公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，應(yīng)該立足于兩個(gè)原則：維護(hù)公立醫(yī)院的公益性的職能要求，履行政府賦予公立醫(yī)院的職責(zé)；二是要符合激勵(lì)約束相容的原則，政府給予公立醫(yī)院一定的財(cái)政補(bǔ)助，來對(duì)醫(yī)院進(jìn)行引導(dǎo)和激勵(lì)，促進(jìn)公立醫(yī)院自主且高效地實(shí)現(xiàn)公益性的目標(biāo)。在財(cái)政允許的基礎(chǔ)上，盡可能地對(duì)提高財(cái)政補(bǔ)助。可以從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行著手：（1）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算，建立政府來購買公立醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務(wù)為主的補(bǔ)償機(jī)制?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院提供的服務(wù)量和工作績(jī)效來進(jìn)行補(bǔ)償，以更好的體現(xiàn)效率的原則 ；（2）控制公立醫(yī)院的規(guī)模布局；（3）加強(qiáng)科室的作業(yè)成本核算，對(duì)成本開支范圍進(jìn)行界定，對(duì)公立醫(yī)院的藥品采購進(jìn)行監(jiān)管，政府要全權(quán)負(fù)責(zé)對(duì)藥品實(shí)行招標(biāo)和集中配送；（4）進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

（三）合理布局公立醫(yī)院,整合配置衛(wèi)生資源。

政府必須集中有限的財(cái)力,在一個(gè)地區(qū)集中辦好一批公立醫(yī)院,由其承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。要做到一個(gè)鄉(xiāng)有一個(gè)衛(wèi)生院,一個(gè)縣有一個(gè)二級(jí)醫(yī)院,一座城市有一家或幾家大型醫(yī)院被定位為公立醫(yī)院。對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院進(jìn)行重組,按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求,整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源并進(jìn)行合理配置，提高衛(wèi)生資源的利用效率。對(duì)定位為公立醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu),政府必須要加大對(duì)其投入和責(zé)任管理力度。鼓勵(lì)大型骨干醫(yī)院同中小醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)療聯(lián)合體,建立公立醫(yī)院集團(tuán),充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射和帶動(dòng)作用,鼓勵(lì)城市大醫(yī)院同縣(市、區(qū))中心醫(yī)院合作、合并,實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)和技術(shù)、設(shè)備、信息的共享。

（四）改變公立醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略。

1.調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性。

(1)物質(zhì)層面的調(diào)動(dòng),完善公立醫(yī)院收入分配制度,實(shí)行績(jī)效工資制,建立績(jī)效考核制度,使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和勞動(dòng)貢獻(xiàn)能夠在經(jīng)濟(jì)上得到真實(shí)的、恰當(dāng)?shù)姆从?把醫(yī)務(wù)人員的趨利動(dòng)機(jī)引導(dǎo)到利于醫(yī)療資源合理配置和公立醫(yī)院公益性維護(hù)上來。

(2)精神層面的調(diào)動(dòng),為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境。醫(yī)學(xué)是門并不完美的科學(xué),從事醫(yī)學(xué)的醫(yī)生就是選擇了一份背著人道主義的重?fù)?dān)、過程卻冷暖自知的職業(yè)。醫(yī)務(wù)人員每天面對(duì)著人的生老病死,心理的壓力不言而喻，人們要注意隨時(shí)關(guān)心他們的心理,幫助他們解決遇到的心理問題。

(3)推行“醫(yī)生—管理者”合作,鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院管理。醫(yī)生面臨和管理者同樣的危機(jī)去保證醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況的良好，而管理者面臨和醫(yī)生一樣的危機(jī)感去保證患者得到良好的護(hù)理,醫(yī)生-管理者關(guān)系的藝術(shù)性體現(xiàn)在二者之間的相互配合可以給醫(yī)院的發(fā)展帶來敏銳的商業(yè)眼光和較高的管理水平，但是一旦雙方意見沖突,醫(yī)生的建議將 起到主導(dǎo)作用。

2.加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)宣傳。

公立醫(yī)院在承擔(dān)救死扶傷、防病治病任務(wù)的同時(shí),更有義務(wù)和職責(zé)為百姓提供全面、及時(shí)、科學(xué)的防病治病相關(guān)信息，用真實(shí)、可信的醫(yī)療信息去占領(lǐng)宣傳陣地、信息市場(chǎng)。利用自身的資源優(yōu)勢(shì)定期舉辦免費(fèi)的醫(yī)學(xué)健康知識(shí)講座及培訓(xùn),加強(qiáng)人群的健康教育,指導(dǎo)人們糾正不良生活方式及行為,將預(yù)防為主的方針擴(kuò)大到心理預(yù)防和社會(huì)預(yù)防,積極地投身到提高全民健康素質(zhì)的活動(dòng)中來。

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2015年新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)校級(jí)課題 《新疆公立醫(yī)院投入產(chǎn)出效率及其影響因素的實(shí)證研究》（項(xiàng)目編號(hào)：XJUFE2015K035）

中圖分類號(hào)：C913

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-864X（2016）02-0036-02

基金項(xiàng)目：2013年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目《藥品零差率下新疆縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究》資助（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：13YJA630036） 受新疆維吾爾自治區(qū)高?？蒲杏?jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào):XJEDU2014I032）資助