淺析病歷檔案的依法利用與保密

文/寧德市醫(yī)院 林賽希

淺析病歷檔案的依法利用與保密

文/寧德市醫(yī)院 林賽希

病歷檔案翔實(shí)、客觀地記錄了醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的診療行為，是寶貴的醫(yī)學(xué)信息資源，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研等的重要參考資料。作為醫(yī)療行為的信息載體，具有非常重要的醫(yī)療信息價(jià)值和法律價(jià)值，對(duì)其利用和保密具有深遠(yuǎn)意義。

病歷檔案；依法利用；保密

病歷檔案是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等各種文件材料，是患者在住院過(guò)程中醫(yī)院根據(jù)其相關(guān)的病情做出的診斷、治療、評(píng)估等方面的過(guò)程記錄，是及時(shí)了解發(fā)病時(shí)間，記載發(fā)病癥狀的可靠證據(jù)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病案的利用價(jià)值更加凸顯。醫(yī)療方面的各種報(bào)銷(xiāo)制度，吸引了更多人的關(guān)注。由于常見(jiàn)的交通理賠、工傷認(rèn)定以及其他方面的保險(xiǎn)事故，病案的實(shí)際價(jià)值也越來(lái)越大。病歷檔案是衛(wèi)生信息，涉及個(gè)人隱私，具有保密性。病歷檔案是患者隱私，對(duì)解決醫(yī)患糾紛具有一定的法律效力。同時(shí)它也是相關(guān)醫(yī)療科研單位教學(xué)的常用工具。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升依法管理病歷檔案的認(rèn)識(shí)和能力

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，具有法律效力。《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定》《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)新形勢(shì)下檔案工作的意見(jiàn)》是新常態(tài)下依法推進(jìn)檔案事業(yè)發(fā)展的方針指南。醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員必須具備檔案管理的法律知識(shí)和能力，才能做好病歷檔案的利用與保密，維護(hù)患者和醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。比如，國(guó)家法律明確了病歷檔案利用者的條件和利用范圍，需要我們嚴(yán)格做好利用前的審查工作，對(duì)于違法者的個(gè)人信息做出敏銳的判斷，保證病歷檔案用途的合法性。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要組織醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員學(xué)習(xí)《檔案法》《保密法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加強(qiáng)宣傳教育，如在新員工崗前培訓(xùn)中設(shè)置病案管理課程，普及法律知識(shí)，確保保密教育制度化、常態(tài)化。

二、依法保密，合法開(kāi)發(fā)利用病歷檔案

病歷檔案需要開(kāi)發(fā)利用，充分發(fā)揮其服務(wù)功能。病歷檔案的大批量利用主要是為醫(yī)學(xué)教研服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展，各項(xiàng)保險(xiǎn)制度也在不斷地完善。比如，工傷認(rèn)定的理賠、交通肇事的理賠，加上社會(huì)醫(yī)療的各種賠償，使得醫(yī)院的病歷檔案利用率越來(lái)越高。但是，作為檔案的保管部門(mén)應(yīng)堅(jiān)持依法保密原則，提高利用率和提供的及時(shí)性，最大限度發(fā)揮病歷檔案信息的作用。

（一）堅(jiān)持病歷檔案“服務(wù)于臨床一線(xiàn)”原則。嚴(yán)格遵守《病歷檔案保密制度》等管理制度，且檔案的管理部門(mén)要隨時(shí)做好自己的本職工作，為醫(yī)院和患者在實(shí)際情況中提供真實(shí)的檔案資料。

（二）教育利用者依法利用病歷檔案。對(duì)需要利用病歷者、主動(dòng)查閱患者病歷檔案的來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行嚴(yán)格的身份審核。同時(shí)，做好醫(yī)院的信息安全工作，防止由于信息泄漏而引起各種糾紛。

（三）實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)制。對(duì)于懷有不法目的的人加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。病歷的利用應(yīng)由本院職工負(fù)責(zé)傳送，堅(jiān)持病歷檔案的保密工作，且服務(wù)于利用者。

（四）拒絕人情。病歷檔案管理人員必須堅(jiān)持原則，對(duì)違反規(guī)章制度的利用者予以處罰，保證病歷檔案內(nèi)容的絕對(duì)保密和病歷檔案材料作用的最大限度發(fā)揮。

三、在法治狀態(tài)下做好信息安全工作

病案的管理需要相關(guān)的工作人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證在自己的工作崗位上盡心盡力，沒(méi)有絲毫的浮躁。負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，規(guī)范的查詢(xún)方法，建立高效科學(xué)的管理查閱制度。同時(shí)，病歷的審核及相關(guān)的查閱工作也是檔案用途的關(guān)鍵步驟。這樣有助于快速地識(shí)別檔案查閱者的真實(shí)身份。同時(shí)，必須做好檔案復(fù)印的審核工作，信息安全是檔案管理員的工作本質(zhì)，保證病歷檔案信息資源的安全和更好地開(kāi)發(fā)利用。

（一）根據(jù)檔案查閱者的實(shí)際身份?；究梢詣澐譃椋?.主治醫(yī)師簽字的患者本人或親屬，有相關(guān)的病歷檔案和審批程序。2.一些與醫(yī)療無(wú)關(guān)的來(lái)訪(fǎng)者，如科研機(jī)構(gòu)代表、司法機(jī)關(guān)代表及其他個(gè)人或團(tuán)體，在查閱檔案時(shí)應(yīng)出示身份證、審批單及相關(guān)的介紹信，調(diào)閱復(fù)印相關(guān)病歷檔案內(nèi)容。

（二）嚴(yán)格病歷檔案利用登記制度，保障每份利用過(guò)的病歷檔案每次都留有痕跡。登記內(nèi)容包括被利用病歷檔案的識(shí)別標(biāo)記（如住院號(hào)）、利用者姓名、身份證號(hào)等信息，將利用信息附于病歷檔案，隨檔保存，以便查閱。

（三）加強(qiáng)病歷檔案庫(kù)房和辦公場(chǎng)所的管理。病歷檔案利用涉及人員繁雜，素質(zhì)參差不齊，安全建設(shè)格外重要，可為利用者提供舒適的接待環(huán)境，并保證病歷檔案的安全。庫(kù)房應(yīng)建立指紋系統(tǒng)進(jìn)出庫(kù)要登記，非本科室人員不得隨意進(jìn)入。病歷檔案庫(kù)房、辦公場(chǎng)所及復(fù)印查閱室都安裝電子監(jiān)控設(shè)備。

（四）加強(qiáng)紙質(zhì)病歷檔案保密工作的安全意識(shí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道進(jìn)入檔案系統(tǒng)的查閱者，一定要建立嚴(yán)密的審核系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)查閱者身份審核的管理工作，避免外來(lái)的干擾。所有的電子檔案建立，都要設(shè)置一套完整高效的安全系統(tǒng)，規(guī)范審批程序。對(duì)醫(yī)研使用批量打印病案首頁(yè)內(nèi)容提供利用者所需信息，但注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，防止患者的隱私信息泄露。

做好檔案的利用與保密，要堅(jiān)持“保、放”結(jié)合的指導(dǎo)思想，提供病歷檔案為社會(huì)各界服務(wù)；堅(jiān)持保密原則，保而不用只會(huì)失去保的意義和檔案的價(jià)值。只有增強(qiáng)意識(shí)、加強(qiáng)制度建設(shè)、完善管理手段、正確處理好利用與保密關(guān)系，才能保證病歷檔案工作的健康持續(xù)發(fā)展。

［1］劉興云.如何做好醫(yī)院檔案的利用和保密工作［J］.蘭臺(tái)內(nèi)外，2013（03）.

［2］李國(guó)棟.病案價(jià)值利用和開(kāi)發(fā)的思考［J］.中國(guó)病案，2011（8）.

［3］任冰.如何做好電子檔案信息安全工作［J］.辦公室業(yè)務(wù)，2015（3）.