顳下頜關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位關(guān)系的研究

張俊超，劉一鵬，焦連龍，閆 波，曹選平，耿玉東

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◇經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)◇

顳下頜關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位關(guān)系的研究

張俊超1，劉一鵬1，焦連龍1，閆 波2，曹選平1，耿玉東1

對(duì)100例單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行錐形束CT(CBCT)掃描，測(cè)量關(guān)節(jié)的前、后和上間隙，并計(jì)算ln(P/A)值?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的關(guān)節(jié)后間隙和上間隙都小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而關(guān)節(jié)前間隙與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ln(P/A)值均小于對(duì)照組ln(P/A)值(P<0.05)；不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的關(guān)節(jié)前、后和上間隙與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ln(P/A)值與對(duì)照組ln(P/A)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT掃描顯示關(guān)節(jié)間隙改變，尚不能作為關(guān)節(jié)盤(pán)移位的確切診斷依據(jù)。

顳下頜關(guān)節(jié)；錐形束CT；關(guān)節(jié)間隙

一直以來(lái)，髁突位置的變化，被認(rèn)為是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病重要的影像學(xué)改變。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中，關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置一直以來(lái)存有爭(zhēng)議。有很多的學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與髁突后移位之間是相關(guān)的，可以把髁突后移位作為關(guān)節(jié)盤(pán)移位的診斷依據(jù)。但另一部分學(xué)者認(rèn)為正常人群中的髁突位置變異較大，髁突后移不能作為關(guān)節(jié)盤(pán)移位的診斷依據(jù)[1]。甚至還有學(xué)者認(rèn)為髁突移位與關(guān)節(jié)盤(pán)移位根本沒(méi)有相關(guān)性。該研究選擇100例單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者。分別對(duì)患側(cè)和健側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行口腔頜面錐形束CT(CBCT)掃描。測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)前、后和上間隙，并計(jì)算出ln(P/A)值，與健側(cè)進(jìn)行比較，分析關(guān)節(jié)盤(pán)移位與關(guān)節(jié)間隙改變的關(guān)系，為診斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2015年9月于鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科就診，被診斷為單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位的患者作為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)磁共振檢查確診[2]。50例患者為單側(cè)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位，其中女38例，男12例；年齡16～40(23.10±6.29)歲；另外50例患者為單側(cè)不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位，其中女35例，男15例；年齡16～35(25.53±5.84)歲。對(duì)這100例(200側(cè))患者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)口腔頜面CBCT掃描研究。

1.2 影像學(xué)檢查 患者保持牙尖交錯(cuò)位進(jìn)行口腔頜面CBCT掃描。使用KaVo集團(tuán)生產(chǎn)的3DeXam口腔頜面CBCT?；颊呷∽?，使用CBCT自帶的頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)來(lái)確?；颊哳^顱的正中矢狀面與地平面垂直，牙合平面與地平面平行。拍攝過(guò)程中上下頜牙齒始終保持牙尖交錯(cuò)位，頭部保持靜止不動(dòng)。掃描時(shí)的管電壓120kV，管電流4mA，層厚0.25mm，矩陣640mm×640mm。

1.3 關(guān)節(jié)間隙的測(cè)定 首先利用CBCT自帶的圖像處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行三維重建及處理。得到顳下頜關(guān)節(jié)在矢狀位、冠狀位和軸位3個(gè)斷面的原始圖像。然后選取髁突橫斷面積最大且與冠狀面平行、矢狀面須通過(guò)髁突橫軸中點(diǎn)的圖像。運(yùn)用AutoCAD自動(dòng)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行圖像的測(cè)量分析。使用兩種常用的線距定量測(cè)量方法測(cè)量關(guān)節(jié)間隙，即張震康法和Kamelchuk法，分別測(cè)量關(guān)節(jié)前、后和上間隙(P代表關(guān)節(jié)后間隙的大小，A代表關(guān)節(jié)前間隙的大小)[3]。張震康法的測(cè)量方法見(jiàn)圖1。Kamelchuk法的測(cè)量方法見(jiàn)圖2。為了比較方便，兩種測(cè)量方法都計(jì)算出ln(P/A)值進(jìn)行比較，作為顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置變換的判斷依據(jù)；當(dāng)ln(P/A)>0.25時(shí)，表示髁突前位；當(dāng)ln(P/A)<-0.25時(shí)；表示髁突后位；當(dāng)ln(P/A)在-0.25～+0.25之間時(shí)，表示髁突位置基本中性[4]。

表1 關(guān)節(jié)盤(pán)移位側(cè)與對(duì)照側(cè)關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量結(jié)果±s)

與對(duì)照組關(guān)節(jié)后間隙比較：*P<0.05；與對(duì)照組關(guān)節(jié)上間隙比較：#P<0.05

圖1 張震康法測(cè)量

圖2 Kamelchuk法測(cè)量

2 結(jié)果

用兩種不同方法測(cè)量可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位、不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位及對(duì)照側(cè)關(guān)節(jié)間隙，結(jié)果顯示，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的關(guān)節(jié)后間隙與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=3.42，P<0.05), 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的關(guān)節(jié)上間隙與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=2.68，P<0.05)，而關(guān)節(jié)前間隙與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=1.86，P>0.05)；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組關(guān)節(jié)前間隙、后間隙和上間隙與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=1.68、1.98、1.76，P>0.05)。見(jiàn)表1。

兩種不同方法測(cè)量，計(jì)算出可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組及對(duì)照組的ln(P/A)值。結(jié)果顯示，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的ln(P/A)值均小于對(duì)照組的ln(P/A)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=2.75，P<0.05)；而不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的ln(P/A)值也均小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=50，t=1.83，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 關(guān)節(jié)盤(pán)移位側(cè)與對(duì)照側(cè)關(guān)節(jié)間隙ln(P/A)值的比較結(jié)果

與對(duì)照組比較：*P<0.05

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位的關(guān)系，一直以來(lái)都是學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Kuritaetal[5]運(yùn)用MRI研究顯示可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組髁突位置與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較對(duì)照組后移；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的髁突位置與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Renetal[6]的研究結(jié)果剛好相反，結(jié)果顯示不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位組比可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組的髁突后移更加明顯。

本研究根據(jù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位輕重程度不同，分為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組，以健側(cè)關(guān)節(jié)間隙作為對(duì)照組?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組中，兩種測(cè)量方法的結(jié)果均顯示關(guān)節(jié)后、上間隙均比對(duì)照組小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而關(guān)節(jié)前間隙雖然也小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組兩種測(cè)量方法得到的ln(P/A)值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者髁突位置較對(duì)照側(cè)向后、向上方移動(dòng)。王瑞永 等[3]通過(guò)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位患者關(guān)節(jié)間隙改變的X線片研究后，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位組的關(guān)節(jié)后間隙小于關(guān)節(jié)前間隙，而對(duì)照組的關(guān)節(jié)后間隙大于關(guān)節(jié)前間隙，本研究的結(jié)果與之基本一致。

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組中，兩種測(cè)量方法的結(jié)果均顯示關(guān)節(jié)前、后及上間隙與對(duì)照組有差異，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位組ln(P/A)值小于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在一定程度上說(shuō)明不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)移位組患者關(guān)節(jié)間隙變化沒(méi)有規(guī)律，但是這并不代表不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者髁突位置沒(méi)有變化，因?yàn)榕R床中常常遇到許多輕度不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者關(guān)節(jié)后、上間隙變小，髁突位置明顯向后、上方移位。另外Ozawaetal[7]運(yùn)用磁共振對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)移位進(jìn)行研究，并按關(guān)節(jié)盤(pán)移位程度的輕重進(jìn)行分組(1～3級(jí))，并分別測(cè)量關(guān)節(jié)前、后、上間隙以確定髁突的位置，結(jié)果顯示1、2級(jí)關(guān)節(jié)盤(pán)移位組(輕、中度關(guān)節(jié)盤(pán)移位)關(guān)節(jié)前間隙明顯較對(duì)照組增大，關(guān)節(jié)后間隙明顯減?。欢?級(jí)關(guān)節(jié)盤(pán)移位組(重度關(guān)節(jié)盤(pán)移位)關(guān)節(jié)后間隙有增大的趨勢(shì)，并逐漸與對(duì)照組的關(guān)節(jié)后間隙大小相近。但本研究沒(méi)有對(duì)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行詳細(xì)分組，因此出現(xiàn)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位的患者髁突位置與對(duì)照側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，后續(xù)研究需進(jìn)一步詳細(xì)分組。

通過(guò)本研究可知，CBCT圖像上顯示髁突位置的改變，可以為臨床上診斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位提供一定的參考價(jià)值。在可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者髁突向后、向上方移動(dòng)，但隨著疾病的加重,髁突位置變異較大，具體位置變化情況需進(jìn)一步的研究；另外正常人的髁突位置也存在一定的變異。單純的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT掃描顯示關(guān)節(jié)間隙改變，尚不能作為關(guān)節(jié)盤(pán)移位的確切診斷依據(jù)。

[1] 劉木清，傅開(kāi)元. 髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置及其在臨床診斷治療中的意義[J]．中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2015，8(1):8-12.

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On the relationship between the change of the temporomandibular joint space and the disc displacement

ZhangJunchao，LiuYipeng，JiaoLianlong，etal

(Dept of Oral and Maxillofacial Surgery,Zhengzhou University School of Stomatology, Zhengzhou 450052)

100TMDpatientsscanedbyCBCTandthejointphotographicimagesweresaved.Twodifferentquantitativemeasurementsofjointspacewereappliedtodetectanterior,posterior,superiorjointspaceofthetemporomandibularjoint(TMJ).Theln(P/A)valueswerecalculated.Thesuperiorandposteriorjointspacesoftheaffectedsidesoftheanteriordiscdisplacementwithreductionwerenarrowerthanthoseofhealthysidessignificantly,whiletheanteriorjointspaceshadnosignificantdifferencesbetweentheaffectedandhealthysides.Inaddition,thereweresignificantdifferencesinln(P/A)values(P<0.05)；astotheanteriordiscdisplacementwithoutreduction,therewerenosignificantdifferencesinthesuperior,anterior,posteriorjointspaces.ArticulardiscdisplacementcouldnotbediagnosedonlybytheposteriorcondylepositionshowedonthesimpletemporomandibularjointCBCTscanning.

temporomandibularjoint；conebeamcomputedtomography；jointspace

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160810.1104.035.html

2016-05-19接收

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：14A320030)

鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院1口腔頜面外科、2口腔放射科，鄭州 450052

張俊超，男，碩士研究生；

曹選平，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：cxporal@zzu.edu.cn

R782.6

A

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.10.035