VPA與PICC在化療患者中的應(yīng)用效果觀察

王與

摘 要：通過植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的效果對比觀察，探討植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應(yīng)用與效果。方法為選取醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機分成2組。采用VPA輸注化療藥物的25例患者，設(shè)為觀察組； 使用PICC進行化療的 25 例患者，設(shè)為對照組，觀察并比較兩組患者的平均維護時間，并發(fā)癥發(fā)生情況和生活質(zhì)量評分等，并進行比較。結(jié)果顯示，PICC 維護的操作時間比 VPA長，置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比 VPA 高，患者舒適度比 VPA 低。觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用VPA可縮短維護時間， 提高患者生活質(zhì)量 ， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，適合在腫瘤化療患者中推廣。

關(guān)鍵詞：VPA；PICC；化療患者

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A

靜脈化學治療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，它可以有效地控制惡性腫瘤的復(fù)制增殖及病情進展。但化學治療周期長，且藥物大多帶有很強的刺激性，經(jīng)多次化療后的病人周圍靜脈管壁彈性喪失，管腔狹窄，很容易引起不同程度的淺表靜脈炎?；熕幰和鉂B作為化療的另一種并發(fā)癥，又可導(dǎo)致患者周圍皮膚及組織壞死，這樣不僅會給給患者帶來身體上的痛苦，還會降低患者的心理耐受能力，更嚴重者，還會影響化療周期的順利進行。

植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）都是近些年來逐步開展起來的可以滿足長期、反復(fù)、大量經(jīng)靜脈輸注化療藥物的新技術(shù)。除此之外，還可滿足輸血、全胃腸外營養(yǎng)等治療需求，故在臨床應(yīng)用日漸推廣。二者在輸注刺激性藥物方面，均能很大程度地保護患者血管，為有長期大量靜脈輸液需求的患者提供一條便捷、安全、有效的無痛性輸液通道。但是，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，VPA與PICC在置入方法、置管后日常維護、置管期間并發(fā)癥的發(fā)生及護理、以及對攜帶管道對患者生活影響等方面均存在差異。本文旨在通過研究兩者在化療應(yīng)用中以上幾個方面的差異，來找出靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢，從而提高化療患者優(yōu)選意識，來幫助患者提高化療效果和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年3月某三甲醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機分成2組，使用VPA化療的患者為觀察組，使用PICC化療的患者為對照組。在觀察組 25例患者中，男14 例，女 11例，年齡 13～74 歲，平均年齡（68.4±7.9）歲；其中頭頸乳腺腫瘤 9例，胃腸道腫瘤5 例，呼吸道腫瘤5 例，淋巴及其他部位腫瘤 6 例；對照組25例患者中男10例，女15例，年齡14～75歲，平均年齡（69.2±8.1）歲；頭頸乳腺腫瘤9例，胃腸道腫瘤7 例，呼吸道腫瘤5例，淋巴及其他部位腫瘤4例。兩組患者在這些一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，故可以通過這種分組方式進行比較研究。

1.2 方法

置管前，兩組患者均要行一系列常規(guī)檢查，排除置管禁忌癥，比如感染、阻塞等；置管后復(fù)查胸片，確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈處。

對照組征得患者及家屬同意后，簽署置管同意書，由護士進行操作。穿刺后第1天換藥，之后每7天換藥1次。

觀察組征得患者及家屬同意后，簽署手術(shù)知情同意書，由醫(yī)生在 DSA（數(shù)字減影血管造影）下進行操作。一般術(shù)后 10～12 d 拆線。

兩組患者每次使用管道輸液結(jié)束后 ， 均采用 20 ml（100 U/ml） 肝素鹽水正壓脈沖式封管，以防管道堵塞。

1.3 觀察指標

據(jù)臨床經(jīng)驗及參考文獻，通常設(shè)立的觀察指標為置管維護時間、置管期間并發(fā)癥、置管成本、以及患者的生活質(zhì)量等，因為這些指標都直接影響到患者對建立通道的選擇和對化療效果的滿意度。以置管成本為例，置管多為自費項目，置管費用直接影響到患者的選擇。本文將在不比較費用因素的前提下，以維護時間，并發(fā)癥，以及患者生活質(zhì)量三個方面來比較二者的應(yīng)用效果差異。

（1）維護時間：PICC組的維護時間從撕除原來舊有貼膜開始，計算到消毒后碘伏待干后，使用無菌貼膜U型固定導(dǎo)管為止；VPA組的維護時間從消毒輸液港注射座開始，計算到拔除無損傷針后將創(chuàng)可貼貼于無損傷針穿刺處為止。護士在每次維護后填寫所用時間。

（2）置管期間并發(fā)癥：護士每天觀察PICC 組和 VPA 組患者在置管及治療期間的皮膚狀況，有無不舒適的主訴，導(dǎo)管穿此處及其周圍情況等等，嚴密監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生并記錄。PICC 常見的并發(fā)癥包括了靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性的感染、出血和滲液等。除此之外，導(dǎo)管在使用和維護的過程中也可能出現(xiàn)一些其他異常情況，比如因血栓導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，或因患者自身血管畸形導(dǎo)致的導(dǎo)管斷裂、移位等。其中，靜脈炎和靜脈血栓，以及導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的幾種并發(fā)癥。在靜脈輸液港留置使用過程中，近期并發(fā)癥主要包括有血胸、氣胸，和因手術(shù)者操作不慎而導(dǎo)致的穿刺誤入動脈；遠期并發(fā)癥主要包括有：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管夾閉綜合征等。據(jù)文獻報道，夾閉綜合征的發(fā)生率為8‰（每1000根導(dǎo)管），導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率則相對較低，據(jù)報道為 3.6%（每 100根導(dǎo)管）。至于導(dǎo)管堵塞，雖然二者均為醫(yī)用高級硅膠材料制成，但由于VPA導(dǎo)管相對PICC而言較粗，故導(dǎo)管堵塞的概率也相對較小，具體可見下文中統(tǒng)計學研究。

（3）患者生活質(zhì)量評分：參照 Karnofsky評分標準（見附錄）對患者生活質(zhì)量進行評價。采取調(diào)查問卷方式收集資料，側(cè)重觀察和問詢患者的日常生活便利程度，主要分為 A（高于90分）、B（60～90分）、C（低于60分）3個級別，通過比較觀察組和對照組在以上三個級別中的人數(shù)區(qū)域分布，計算有無統(tǒng)計學差異，來研究兩種導(dǎo)管對患者的生活舒適度影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s） 表示，采用t檢驗 ；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05時則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管維護的操作時間

PICC 組導(dǎo)管維護的平均操作時間為（12.34±1.22）min，VPA 組為（8.11± 1.65）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.33， P<0.01）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較情況

兩組患者 A、B、C級患者例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。具體見表 1。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者中出現(xiàn)操作及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞患者例數(shù)分別為0例、1例，對照組分別為1例、2例，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。具體結(jié)果見表2

3 討論

化療是惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一。由于化療藥物大多帶有細胞毒性，且治療時間和周期長，因此化療藥物的長期輸注常常會使患者的血管及周圍組織發(fā)生不同程度的靜脈炎、神經(jīng)損傷、藥物滲漏性皮膚肌肉潰爛、肢體關(guān)節(jié)功能障礙等。這些皮膚上的副反應(yīng)常使患者難以忍受，難以堅持化療，嚴重者影響整個化療周期的正常進行。因此，建立一條安全、有效、可靠的靜脈通路，既是醫(yī)護人員保護患者皮膚和血管的必要考慮，也是保證患者化療周期正常進行，達到化療效果，提高患者化療滿意度的重要因素，還是護理化療患者工作中的重難點之一。

VPA和PICC都是近些年來開展的，發(fā)展迅速且尤其適用于刺激藥物輸注的中心靜脈置管技術(shù)，它們均使用醫(yī)用高級硅膠材料作為導(dǎo)管材質(zhì)，不僅導(dǎo)管表面光滑柔軟，可以有效降低血管損傷，保護血管；而且生物相容性好，能顯著降低靜脈炎和血栓形成的發(fā)生率，為有化療和其他長期輸液需要的患者提供安全可靠的靜脈通道。有關(guān)報道證實，隨著新的深靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤患者的化療途徑有了更多選擇，化療效果和患者體驗都得到一定程度上的改善，生存質(zhì)量不斷提高；同時，這類新的中心靜脈置管技術(shù)還可以有效避免多次穿刺給患者帶來的巨大痛苦，使護士工作強度減輕， 置管的護理和常規(guī)維護有章可循，尤其在大型三甲醫(yī)院，成立了專門的維護室或者培養(yǎng)了專業(yè)的管道維護人員，使護士的工作效率也有了明顯提高，患者滿意度也節(jié)節(jié)攀升。在本次研究中，可以看出，相比PICC，VPA具有留置時間更長；導(dǎo)管并發(fā)癥少；日常護理相對簡單；不影響患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點。另外，靜脈輸液港由于導(dǎo)管和泵體都埋在皮下，只要注意日常的活動和維護，潛在的感染因素非常小。另外，也由于整個裝置都埋在皮下，在體外沒有暴露部分，VPA相對于PICC乃至靜脈留置針，都很大程度地降低了置管對患者日常生活工作與活動影響，減少患者對自己外觀的擔憂。最后，經(jīng)研究比較，VPA的維護風險與費用較低，與單純中心靜脈導(dǎo)管相比，由于其自身在植入方式和維護過程上的特異性，VPA基本上消除了因維護不當而發(fā)生的空氣栓塞、導(dǎo)管滑脫等嚴重不良事件。對于高齡的慢性病患者，尤其是需要輸注化療藥物，長期腸外營養(yǎng)支持或合并老年癡呆的患者，VPA顯得更具優(yōu)勢，但是，由于VPA置管費用相對較貴，操作技術(shù)的要求也較高， 對醫(yī)護人員的置管和護理技術(shù)也提出了更高要求，也可能由于更多復(fù)雜的主觀和社會因素，在腫瘤患者中尚未得到廣泛普及。

研究者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液港的普及程度似乎跟病種也有一定關(guān)系。以頭頸乳腺腫瘤病區(qū)和婦瘤病區(qū)為例，在同一家大型三甲醫(yī)院，靜脈輸液港技術(shù)在頭頸乳腺腫瘤中的應(yīng)用相對較高，普及率達到了70%～80%，而在以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌為主的婦科腫瘤病區(qū)的應(yīng)用率則不到20%。通過學習比較兩類病種之間的差異以及向科室老師問詢等方式，研究者了解到，這種應(yīng)用率上的差距一定程度是由于疾病的致病因素和好發(fā)人群決定的。具體而言：乳腺癌致病因素與生活壓力所致的激素分泌水平有關(guān)，而生活在城市中的女性壓力普遍較大，是乳腺癌的好發(fā)人群。與此同時，城市居民經(jīng)濟水平相對較好，可以負擔輸液港的置管費用；而宮頸癌的致病因素與多產(chǎn)有關(guān)，上世紀五六十年代的農(nóng)村婦女為多產(chǎn)的主力軍，且由于農(nóng)村醫(yī)療條件有限，居民體檢意識不強烈，不能早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸腫瘤，一定程度上也難以接受置管的高昂費用。由此可見，輸液港在惡性腫瘤患者中的普及程度可能與病種經(jīng)濟條件等有諸多聯(lián)系，更多具體研究還有待進一步深入。另外，靜脈輸液港的植入與取出均需在局麻下進行。作為一項有創(chuàng)操作，較高的技術(shù)要求限制了它的廣泛應(yīng)用。目前，作為一項較新開展的技術(shù)，我國關(guān)于開展植入靜脈輸液港技術(shù)的研究報道尚少，且在應(yīng)用和護理方面還存在諸多的爭議，比如，沖洗量及封管液的種類、最合適的使用量等，這些都有待更多的研究，去促進它的技術(shù)日趨成熟與完善。另外，推廣和使用靜脈輸液港也存在較大的問題。現(xiàn)狀是：置管的專業(yè)護理人員少，關(guān)于管道的植入和日常護理大多在大型綜合醫(yī)院開展，或是專門的維護部門，而尚未在基層醫(yī)院推廣。惡性腫瘤患者在綜合醫(yī)院治療，植入輸液港后回到基層醫(yī)院得不到專業(yè)的護理，由于患者的文化程度差異，自己在日常生活中都存在許多盲點和誤區(qū)，出院后也往往無法正確地保護管道，這很大程度上影響了靜脈輸液港的使用壽命，降低患者對使用靜脈輸液港的滿意度。故，在研發(fā)新型的制作材料，降低制作成本，簡化操作和后期維護程序，培養(yǎng)更多的專業(yè)維護人員這些方面，還任重道遠，需要多部門聯(lián)合努力，以利于輸液港技術(shù)惠及廣大的惡性腫瘤患者。

總體而言，盡管VPA技術(shù)相對現(xiàn)有的諸多靜脈通路仍有許多不成熟的地方，在并發(fā)癥的研究及日常護理中仍然存在一些問題噬待深入研究探討，且成本高昂。但對于化療病人而言，選擇PICC或VPA可有效減少化療藥物對血管造成的刺激，減輕患者的痛苦，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活舒適度和置管滿意度，使化療藥輸注更安全，化療效果更顯著。故，從患者生活質(zhì)量及化療長遠期效果考慮，在條件允許情況下建議盡量選擇VPA作為靜脈輸液通路。

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