提升醫(yī)保辦工作質(zhì)量之“基”與“本”

■文／韓志研

提升醫(yī)保辦工作質(zhì)量之“基”與“本”

■文／韓志研

建立和完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系是我國社會保障制度改革中的重要工程。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，在加快健全全民醫(yī)保體系過程中，應(yīng)充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，將重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，需要通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任。因此，對醫(yī)院而言，必須通過強(qiáng)化內(nèi)部管理、規(guī)范診療行為、控制費(fèi)用過快增長等途徑，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力提升管理服務(wù)能力，為廣大參?；颊咛峁┬詢r(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

將醫(yī)保管理納入質(zhì)量安全體系

質(zhì)量與安全管理組織體系是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，其先進(jìn)性、完整性和適宜性決定著醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的效能。在醫(yī)保管理過程中，醫(yī)院需要采用適宜的醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，將費(fèi)用控制與合理治療有機(jī)結(jié)合起來，以費(fèi)用補(bǔ)償為“基”，以疾病合理治療為“本”，以診療規(guī)范、臨床路徑、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)為框架，對診療行為進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)，不斷提高醫(yī)保質(zhì)量。

完善制度是基礎(chǔ)。首先，完善醫(yī)保管理制度和工作流程。在完善醫(yī)保管理制度過程中，遵循兩項(xiàng)原則：一是根據(jù)醫(yī)保類別制定管理制度，規(guī)范各類醫(yī)保管理工作；二是針對醫(yī)保管理工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立相應(yīng)的管理制度和工作流程。

其次，規(guī)范文件管理，健全宣傳和培訓(xùn)機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保文件管理，及時(shí)登記，針對文件內(nèi)容組織學(xué)習(xí)和討論，讓大家在政策理解方面達(dá)成共識；通過多種渠道開展宣傳和培訓(xùn)工作，積極主動(dòng)與臨床科室和醫(yī)保相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)作，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；對宣傳和培訓(xùn)效果進(jìn)行跟蹤、評價(jià)、整改。

再次，建立分科定額動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。在分科定額管理上，醫(yī)院要遵循公平和效率原則，根據(jù)醫(yī)保定額變化情況以及各科室醫(yī)保定額進(jìn)行調(diào)整。針對一些使用傳統(tǒng)技術(shù)療效不佳，需要應(yīng)用高新技術(shù)的病種以及一些病情復(fù)雜需要跨科診治的病種，單獨(dú)制定定額標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)超支和結(jié)余情況對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四，推進(jìn)信息化建設(shè)，完善重要環(huán)節(jié)監(jiān)控。醫(yī)院在數(shù)字化建設(shè)的進(jìn)程中，不斷對醫(yī)保信息系統(tǒng)各模塊功能進(jìn)行完善，逐步實(shí)現(xiàn)對重要環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)（1）字典維護(hù)。建立字典信息變更臺，實(shí)時(shí)對醫(yī)保三大目錄進(jìn)行維護(hù)；（2）參保患者醫(yī)保待遇審核。建立新入院患者信息監(jiān)控平臺，及時(shí)排查不在醫(yī)保基金支付范圍的參?；颊?；（3）特殊藥品、特殊檢查、特殊治療審批。通過電子病歷系統(tǒng)全面了解醫(yī)?；颊卟∏?、診療、收費(fèi)等情況，實(shí)現(xiàn)對特殊藥品、特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

健全管理組織體系是核心。健全的醫(yī)保管理組織體系是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點(diǎn)，在已有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，醫(yī)院建立了三級醫(yī)保質(zhì)量管理組織。在決策層，成立了醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)對醫(yī)保質(zhì)量管理的工作方案、工作計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行決策。在管理層，醫(yī)保辦作為辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、評價(jià)臨床科室醫(yī)保質(zhì)量管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案。在執(zhí)行層，成立臨床科室醫(yī)保質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的宣傳，同時(shí)監(jiān)督本科室人員完成醫(yī)保質(zhì)量管理目標(biāo)。

加強(qiáng)考核指標(biāo)管理是關(guān)鍵。首先，制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，規(guī)范各級醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，將業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。

其次，組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效地推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

再次，在質(zhì)量控制內(nèi)容上，關(guān)注質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)是保證。首先，逐步拓展醫(yī)患溝通渠道和溝通內(nèi)容，正確處理醫(yī)、保、患三方的關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人三者是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體,是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的三大角色。為維護(hù)參?；颊邫?quán)益，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)從宣傳醫(yī)保政策、公開收費(fèi)價(jià)格、提供醫(yī)保咨詢服務(wù)、開展自費(fèi)項(xiàng)目知情同意專項(xiàng)督導(dǎo)工作等方面入手。例如，設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，為參保患者提供咨詢、投訴處理、門診特殊病審批等服務(wù)；要求醫(yī)生自覺履行告知義務(wù)并做好“自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書”的簽署工作；對臨床科室自費(fèi)知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)和評價(jià)等。

其次，在醫(yī)院建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。建立醫(yī)保專管員機(jī)制，將各職能部門負(fù)責(zé)人以及部分臨床科室負(fù)責(zé)人納入其中。在各臨床科室設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，定期召開聯(lián)絡(luò)員工作會議，將影響較大的事項(xiàng)及時(shí)提交專管員會進(jìn)行討論和決策。如重要管理制度的新增或修訂、工作流程的調(diào)整、主要醫(yī)保政策的解讀、醫(yī)保管理措施的調(diào)整、醫(yī)保管理工作階段性成果展示及存在的主要問題等。

強(qiáng)化約束機(jī)制，獎(jiǎng)罰分明。一是運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評聘晉升晉級掛勾，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。二是要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。三是建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，發(fā)生重大醫(yī)療、差錯(cuò)事故的科室，需承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

挖掘潛能完善指標(biāo)

將醫(yī)保質(zhì)量管理體系納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，彌補(bǔ)了質(zhì)量策劃缺乏系統(tǒng)性的缺陷，較好地解決了醫(yī)保質(zhì)量管理過程中存在的問題，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。但是，醫(yī)保質(zhì)量管理體系還需從以下方面進(jìn)行完善。

挖掘三級質(zhì)量管理組織的潛能。首先，成立院級和科室級的醫(yī)保質(zhì)量員會并將委員會會議常態(tài)化。無大事項(xiàng)還是細(xì)節(jié)問題，都可以召開會議進(jìn)行集體磋商，一次未能達(dá)成共識的，可以進(jìn)行多輪討論，直到最終達(dá)成共識。

其次，強(qiáng)化醫(yī)保辦的組織協(xié)調(diào)作用。在醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系中，醫(yī)保辦是連接各級質(zhì)量管理組織的紐帶。醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織召開委員會會議，主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各科室、參?；颊叩冗M(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用。此外，科室是醫(yī)院的基本單元，科室質(zhì)量管理的好壞直接影響著醫(yī)院的全面發(fā)展，而新一輪醫(yī)院評審對科室層面的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)提出了更高的要求。因此，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)提供有針對性的培訓(xùn)服務(wù)，加強(qiáng)對環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，協(xié)助科室建立自我管理機(jī)制，為持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量創(chuàng)造條件。

最后，充分發(fā)揮臨床科室質(zhì)量管理小組的作用。一方面，通過培訓(xùn)不斷提升員工的積極性；另一方面，在臨床科室設(shè)立專科經(jīng)營助理、行政秘書崗位或兼職質(zhì)控員崗位，明確工作職責(zé)、完善管理制度，協(xié)助科主任管理科室。

完善指標(biāo)考核體系。完善指標(biāo)考核體系，應(yīng)遵循當(dāng)前醫(yī)改的總體形勢，并結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展，有所側(cè)重地選取可量化的、便捷的、能夠科學(xué)反映組織目標(biāo)的指標(biāo)。應(yīng)遵循“以患者為中心”原則，在控制出院病人次均費(fèi)用的同時(shí)，注重提升實(shí)際補(bǔ)償比例，緩解“看病貴”的問題；應(yīng)體現(xiàn)質(zhì)量和效率原則，縮短平均住院日和降低醫(yī)保拒付比例；應(yīng)滿足過程質(zhì)量控制需要，將“自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書”簽署率、目錄內(nèi)藥品比例、目錄內(nèi)耗材比例、大型設(shè)備檢查陽性率、基本藥物使用率、15天重復(fù)住院率等指標(biāo)納入考核體系?！?/p>

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院