坐位穿刺腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者前列腺手術(shù)中的應(yīng)用

郭榮 李壽 王煥玲 李九會

西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海西寧810000

坐位穿刺腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者前列腺手術(shù)中的應(yīng)用

郭榮 李壽 王煥玲 李九會▲

西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海西寧810000

目的比較不同體位穿刺腰硬聯(lián)合麻醉對老年前列腺手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉平面、麻醉操作的影響。方法選擇2014年10月～2015年10月西寧市第一人民醫(yī)院擇期行前列腺電切術(shù)年齡≥65歲的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為L組和S組，每組各30例。L組患者側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，S組患者坐位下行腰硬聯(lián)合麻醉，記錄患者入室后，蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5、10、15、20、25、30min的平均動(dòng)脈壓、心率；蛛網(wǎng)膜下腔給藥后每5分鐘測量1次麻醉平面至給藥后20min；觀察兩組患者的麻醉效果，麻醉操作中腰椎穿刺的次數(shù)；手術(shù)結(jié)束時(shí)由患者對麻醉的滿意度進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果L組腰麻給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓低于入室后（P＜0.05）；S組腰麻給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓與入室后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組給藥后15min心率較入室后下降（P＜0.05）；S組給藥后20min心率較入室后下降（P＜0.05）。腰麻給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)S組的麻醉平面低于L組（P＜0.05），兩組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉操作中S組腰椎穿刺次數(shù)少于L組（P＜0.05），患者對麻醉滿意度的評價(jià)S組優(yōu)于L組（P＜0.05）。結(jié)論兩種體位腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者前列腺手術(shù)中的應(yīng)用能達(dá)到相同的麻醉效果，坐位下血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)更易完成腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺。

腰硬聯(lián)合麻醉；老年；坐位；前列腺手術(shù)

前列腺增生是老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著年齡的增長其發(fā)病率不斷升高，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。由于老年患者常伴有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的多種疾病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［3］，腰硬聯(lián)合麻醉對患者全身情況影響小，患者術(shù)中意識清醒，易早期發(fā)現(xiàn)水中毒、膀胱穿孔等并發(fā)癥［4-5］，是這類手術(shù)最為常用的麻醉方式［6-8］，但以往的研究中患者多于側(cè)臥位下由麻醉醫(yī)生完成麻醉穿刺的操作，而坐位下穿刺的研究較少本研究旨在觀察坐位下行腰硬聯(lián)合麻醉對患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉平面及麻醉操作的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2015年10月西寧市第一人民醫(yī)院擇期于腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～79歲，體重50～77 kg，身高155～175 cm，按照隨機(jī)數(shù)字表分為L組和S組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室，常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度，無創(chuàng)動(dòng)脈血壓。開放靜脈通路，30min內(nèi)給予8 mL/kg的乳酸林格液。兩組患者的麻醉穿刺均由同一名主治醫(yī)師完成，使用江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包，L組患者側(cè)臥位下行麻醉穿刺，S組患者坐位下行麻醉穿刺，側(cè)臥位的患者擺放體位時(shí)雙手抱膝使大腿貼近腹壁、頭盡量向胸部屈曲、腰背部向后弓成弧形、背部與地面垂直；坐位的患者擺放體位時(shí)足下墊一小凳，膝上置一軟枕，助手維持患者于垂直位，使其頭、臂屈曲于枕上，使腰椎椎間隙展開［9］。擺好體位后于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，25～30 s內(nèi)注入0.5%的布比卡因8mg，抽出腰麻針后向頭端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后，L組的患者改仰臥位，S組的患者蛛網(wǎng)膜下腔藥物注射完畢后保持坐位5 min，然后改仰臥位。術(shù)中麻醉平面低于T8時(shí)，向硬膜外導(dǎo)管追加2%的利多卡因5mL，必要時(shí)可重復(fù)。如果收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降超過基礎(chǔ)值的20%視為低血壓，給予麻黃堿10mg，心率低于50次/min視為心動(dòng)過緩，給予0.5mg阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

蛛網(wǎng)膜下腔給藥后每5分鐘測量1次麻醉平面，直至給藥后20min，測定采用酒精棉球擦拭法；記錄患者入室后，蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5、10、15、20、25、30min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），患者麻醉后低血壓，心動(dòng)過緩的發(fā)生率。觀察腰椎穿刺成功的次數(shù)和麻醉效果，麻醉效果分為：優(yōu)，患者無痛感，尿道松弛；良，患者無痛感，但術(shù)者訴尿道稍緊，不影響手術(shù)操作；差，患者有痛感，需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)者訴尿道緊張，影響手術(shù)操作；無效，需改用其他麻醉方法。手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間，由患者對麻醉的滿意度進(jìn)行評價(jià)，分為四級：很好，好，一般，不滿。術(shù)后1～3 d每日隨訪患者1次，詢問患者有無頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況

表1 兩組患者一般情況

組別例數(shù)年齡（歲）身高（cm）體重（kg）ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）手術(shù)時(shí)間（min）L組S組P值30 30 72.1±4.5 73.5±5.6＞0.05 164.3±6.2 161.9±6.1＞0.05 60.1±9.6 60.0±9.0＞0.05 5/25 4/26＞0.05 106.2±11.6 113.6±12.3＞0.05

2.2 兩組患者麻醉平面比較

給藥后各個(gè)時(shí)點(diǎn)S組的麻醉平面均低于L組（P＜0.05），具體見表2。L組有3例（10%）患者，S組有5例（17%）患者術(shù)中硬膜外追加藥物，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者麻醉平面的比較（一個(gè)節(jié)段，

表2 兩組患者麻醉平面的比較（一個(gè)節(jié)段，

組別例數(shù)5min 10min 15min 20min L組S組P值30 30 10.0±1.5 11.6±0.5＜0.05 9.3±1.3 10.8±1.0＜0.05 8.6±1.0 9.9±0.80＜0.05 8.3±0.9 9.1±0.7＜0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組患者入室后的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；蛛網(wǎng)膜下腔給藥后均呈下降趨勢，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5～30min的MAP低于入室后（P＜0.05）；S組患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5～30 min的MAP與入室后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后15～30 min的HR低于入室后（P＜0.05）；S組患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后20～30 min的HR低于入室后（P＜0.05）。見表3。

2.4 麻醉操作的影響

麻醉穿刺過程中，S組腰椎穿刺的次數(shù)少于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化（mmHg，x依s）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率的比較（次/min，x依s）

表5 兩組患者腰椎穿刺成功次數(shù)的比較（例）

2.5 麻醉效果及患者滿意度比較

兩組患者麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔β樽頋M意度的評價(jià)S組優(yōu)于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者麻醉效果、患者滿意度的比較（例）

2.6 不良事件

兩組患者麻醉后低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無術(shù)后頭痛的發(fā)生。見表7。

表7 兩組患者不良事件的比較［n（%）］

3 討論

老年患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變，使得他們對局麻藥的敏感性增加，加上老年患者腦脊液分泌減少和壓力降低，局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的吸收減慢，因此腰麻后容易出現(xiàn)起效快、擴(kuò)散廣、阻滯時(shí)間延長等現(xiàn)象［10］，其感覺阻滯平面較年輕患者高3～4個(gè)節(jié)段，交感神經(jīng)阻滯平面較感覺阻滯平面高2～4個(gè)節(jié)段［11］，交感神經(jīng)阻滯范圍越廣，對循環(huán)系統(tǒng)的抑制越重其機(jī)制主要為交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力下降，回心血量減少、心輸出量減少而造成血壓下降和迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，而引起心率減慢，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致心臟驟停［12］，因此控制良好的麻醉平面對于維持老年患者循環(huán)的穩(wěn)定，改善預(yù)后具有重要的意義。Sise等［13］認(rèn)為腰麻給藥后，藥物在2min內(nèi)開始擴(kuò)散并在5 min內(nèi)擴(kuò)散完全，本研究中S組患者坐位下行麻醉穿刺給藥后讓患者保持坐位5min，再躺平以避兔麻醉平面擴(kuò)散過廣，而且本研究中蛛網(wǎng)膜下腔的藥物為等比重溶液，體位的變化不易導(dǎo)致麻醉平面向頭端擴(kuò)散［14］，結(jié)果顯示S組患者的麻醉平面較L組低，避兔了不必要的廣泛阻滯，能夠達(dá)到滿意的麻醉效果，滿足手術(shù)要求，且血壓無明顯波動(dòng)，而側(cè)臥位組在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后血壓呈現(xiàn)下降的趨勢。

實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉穿刺的體位有三種，側(cè)臥位、坐位、俯臥位，盡管側(cè)臥位是最常用的體位，但每種體位都因各種特殊情況而有其優(yōu)勢，當(dāng)?shù)臀谎岛枉旧窠?jīng)阻滯能滿足手術(shù)要求時(shí)可以選擇坐位［15］，前列腺手術(shù)的麻醉平面達(dá)到T10即可滿足手術(shù)要求，因此在穿刺時(shí)可以選擇坐位。筆者在臨床工作中經(jīng)常遇到老年患者由于合并有各種慢性呼吸系統(tǒng)、心血管疾病，及骨性關(guān)節(jié)炎等，要求患者在擺體位時(shí)配合醫(yī)生完成屈膝抱頭的側(cè)臥位姿勢，患者常訴難以屈曲、呼吸困難、心慌等不適，甚至感到恐懼，因而難以達(dá)到滿意的體位，增加了麻醉穿刺的困難，本研究顯示坐位下更易完成穿刺穿且患者的滿意度高，可能與坐位更接近患者平時(shí)的生理體位，患者具有較高的配合度體位擺放更合適有關(guān)，而體位擺放好壞程度直接影響椎管內(nèi)麻醉的成功率［16］。此外，老年患者由于腰椎退行性變、椎間隙狹窄、韌帶鈣化等原因較難確定穿刺的間隙，坐位時(shí)皮膚至硬膜外腔的距離較側(cè)臥位時(shí)短，而且坐位時(shí)身體兩側(cè)對稱，臀裂有助于準(zhǔn)確確定正中線的位置，正確確定椎間隙［17］。

腰麻后頭痛的主要原因是硬脊膜穿破后腦脊液外漏，腦脊液容量減少，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，小血管周圍水腫刺激血管引起搏動(dòng)性頭痛，尤其當(dāng)患者直立位時(shí)腦脊液壓力降低，腦組織下沉壓迫枕部牽扯顱神經(jīng)和腦的支撐結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)血管等致頭痛癥狀。本研究中盡管患者是在坐位下完成麻醉穿刺，但并未有患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛；謝開榮等［18］報(bào)道體位的改變并不增加腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后頭痛的發(fā)生率。因?yàn)槟壳芭R床上大多采用筆尖式25G腰穿針行針內(nèi)針法穿刺，由于穿刺針制作與設(shè)計(jì)的改進(jìn)，筆尖式的針尖是分開而不是切割纖維，穿破硬脊膜及蛛網(wǎng)膜的穿刺孔極小，幾乎不引起腦脊液外漏，所以腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后頭痛的發(fā)生率較低，國內(nèi)報(bào)道為0.82%～2.3%［19］，此外年齡、性別也是影響腰麻后頭痛發(fā)生率的主要因素，年輕人、女性患者腰麻后頭痛發(fā)生率高，而本研究中的患者均為男性且為老年患者，本身不是腰麻后頭痛發(fā)生的高危人群。因此，筆者認(rèn)為不應(yīng)顧慮坐位會增加患者術(shù)后頭痛的發(fā)生率。

腰硬聯(lián)合麻醉與全麻相比可以降低老年慢性肺部疾病患者圍術(shù)期肺炎和呼吸衰竭的發(fā)生率，降低術(shù)后深靜脈血栓和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率［20］。但腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過程中的強(qiáng)迫體位，使患者感到不適，甚至感到恐懼難以配合而導(dǎo)致麻醉失敗，不得不更改麻醉方式。本研究顯示坐位下行腰硬聯(lián)合麻醉較側(cè)臥位更易完成麻醉穿刺，術(shù)中麻醉效果完善、患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可用于老年患者前列腺手術(shù)的麻醉。

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App lication of sitting position puncture combined spinal-epidural anesthe-sia in elderly patientswith prostate sugery

GUO Rong LI Shou WANG Huanling LIJiuhui▲
Department of Anesthesiology，Xi'ning First People's Hospital，Qinghai Province，Xi'ning 810000，China

Ob jective To compare the influence of hemodynamic changes，the block levels of anesthesia and anesthesia procedure in spinal-epidural anesthesia with different position puncture on elderly patients with prostate surgery. M ethods From October 2014 to October 2015，in Xi'ning First People's Hospital，60 elderly patients age≥65 years with elective transurethral plasmakinetics resection of the prostate surgery were selected，according to random number table，they were divided into group L and group S，with 30 cases in each group.Patients in L group were given lumbar puncture in lateral position，patients in group Swere given lumbar puncture in sitting position.Mean arterial pressure and heart rate coming in operating room，after subarachnoid injection 5，10，15，20，25，30 min were recorded；the block levels were evaluated for 20 minutes，in 5 min intervals，the effect of anesthesia，number of needle insertion for lumbar puncturewere observed；the satisfaction of patients for anesthesia were evelated after surgery.Results In group L，mean arterial pressure of each time point after subarachnoid injection were significantly lower than that coming in operating room（P＜0.05）；in group S，mean arterial pressure of each time point after subarachnoid injection were compared with that coming in operating room，the differenceswere not statistically significant（P＞0.05）.In group L，heart rate after subarachnoid injection 15 min were lower than coming that in operating room（P＜0.05），in group S heart rate after subarachnoid injection 20 min were lower than coming in operating room（P＜0.05）.In group S，the block levels were significantly lower than those in group L at all time points（P＜0.05）.There was no significant difference of anesthesia efficacy between two groups（P＞0.05）.The numbers of needle insertion for lumber puncture in group Swas significantly less than thaose in group L（P＜0.05）.Satisfaction of patients on anesthesia in group Swas better than that in group L（P＜0.05）.Conclusion Two kinds of position in spinal-epidural anesthesia in elderly patientswith prostate sugery have the same anesthetic effect，patients in sitting position has stable hemodynamics，it is easier performed spinal-epidural anesthesia.

Combined spinal-epiduralanesthesia；Elderly；Sitting position；Prostate sugery

R614

A

1673-7210（2016）05（a）-0057-04

2016-02-07本文編輯：蘇暢）

郭榮（1982.10-），女，碩士，主要從事臨床麻醉及其研究工作。

▲通訊作者