舒芬太尼聯(lián)合利多卡因乳膏對(duì)全麻前置尿管舒適度的影響

王小華，陳宏志

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舒芬太尼聯(lián)合利多卡因乳膏對(duì)全麻前置尿管舒適度的影響

王小華，陳宏志*

目的 觀察舒芬太尼聯(lián)合利多卡因乳膏對(duì)麻醉前置尿管患者舒適度的影響。方法 選擇全麻下需要置尿管的男性患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為利多卡因組、舒芬太尼組、舒芬太尼聯(lián)合利多卡因組(聯(lián)合組)，每組20例。記錄患者置尿管前后(T1、T2)，氣管導(dǎo)管拔出后1 min (T3)、15 min (T4)的脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，以及T3、T4時(shí)的躁動(dòng)、對(duì)尿管耐受程度。結(jié)果 舒芬太尼組與聯(lián)合組在T1、T2時(shí)血壓及心率更為穩(wěn)定，但舒芬太尼組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高；利多卡因組及聯(lián)合組的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低，對(duì)尿管耐受性好，但利多卡因組在T1、T2時(shí)血壓、心率波動(dòng)較大。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合利多卡因可避免單用利多卡因置尿管時(shí)引起的循環(huán)波動(dòng)，降低單用舒芬太尼術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，使男性患者在全麻過(guò)程中更加舒適安全。

舒芬太尼；利多卡因乳膏；導(dǎo)尿管；術(shù)后躁動(dòng)

0 引言

導(dǎo)尿術(shù)是手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)需要及時(shí)補(bǔ)充血容量的患者，可以防止尿潴留的發(fā)生，并且根據(jù)每小時(shí)尿量的變化間接提示術(shù)中補(bǔ)液是否充足；在泌尿外科手術(shù)中，留置合適的導(dǎo)尿管不僅可以引流尿液，還可以壓迫止血或引流切口外滲出的積液，促進(jìn)切口愈合，觀察術(shù)后有無(wú)出血、漏尿及防止尿路狹窄的作用。術(shù)前患者處于高度緊張狀態(tài)，尿路的刺激可加劇血流動(dòng)力學(xué)的變化，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)[1]。男性患者的尿道解剖結(jié)構(gòu)與女性尿道有較大差異，其長(zhǎng)度是女性患者的3～4倍，還存在2個(gè)生理彎曲(恥骨前彎和恥骨下彎)、3個(gè)狹窄部(外口、膜部、內(nèi)口)。有報(bào)道，從40歲起，男性總睪酮水平大約每年降低1%，并且隨著性激素結(jié)合球蛋白水平的增加，游離睪酮水平的降低更明顯，這必然會(huì)導(dǎo)致一系列癥狀的出現(xiàn)，如下尿路綜合征、前列腺增生或肥大等，這些因素降低了導(dǎo)尿管置入的成功率。此外，在實(shí)際操作中，男性患者忍受的痛苦程度更高，更容易發(fā)生尿道痙攣與損傷。為探究較為理想的麻醉方案，以提高患者圍術(shù)期的舒適性、降低患者蘇醒后的躁動(dòng)[2-3]，本文在全麻誘導(dǎo)前給予舒芬太尼和利多卡因乳膏涂抹尿管，為臨床降低男性患者蘇醒期躁動(dòng)提供新的思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集我院2014年10月至2016年5月60例術(shù)中需要導(dǎo)尿的患者，其中，普外科22例，胸外科16例，骨科19例，泌尿外科3例。隨機(jī)分為復(fù)方利多卡因組(利多卡因組)、舒芬太尼組及舒芬太尼聯(lián)合利多卡因組(聯(lián)合組)，每組20例。年齡27～73歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前精神狀態(tài)良好，無(wú)不適感，重要臟器功能正常，無(wú)精神疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，均能配合各項(xiàng)操作，并排除泌尿系統(tǒng)疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 導(dǎo)尿方法 所有患者均為全麻誘導(dǎo)前放置導(dǎo)尿管，醫(yī)護(hù)人員向患者講解放置導(dǎo)尿管(一次性16號(hào)雙腔氣囊乳膠尿管)的相關(guān)信息以及描述操作過(guò)程中的大概體驗(yàn)，以通過(guò)術(shù)前心理干預(yù)來(lái)減輕患者手術(shù)后的應(yīng)激、焦慮、疼痛等[4-5]。常規(guī)消毒會(huì)陰區(qū)后，利多卡因組使用利多卡因軟膏2.5 g (北京紫光制藥有限公司)均勻涂抹尿管 21～23 cm，充分潤(rùn)滑后輔助留置導(dǎo)尿管；舒芬太尼組給予0.1 μg/kg舒芬太尼15 min后，用無(wú)菌石蠟棉球充分潤(rùn)滑后輔助留置導(dǎo)尿管；聯(lián)合組給予0.1 μg/kg舒芬太尼15 min后，用2.5 g利多卡因乳膏均勻涂抹后輔助留置導(dǎo)尿管。三組操作均由高年資護(hù)士完成，如遇置管困難或疼痛難忍患者則排除試驗(yàn)，置管成功后氣囊注入10 mL生理鹽水。

1.3 麻醉方法 全部患者均采用靜吸復(fù)合麻醉方式，麻醉前給予5 mL/kg膠體液，麻醉中以晶膠比2∶1每小時(shí)給予8 mL/kg液體[6](根據(jù)術(shù)中出血量及尿量適當(dāng)調(diào)節(jié)補(bǔ)液的速度)。誘導(dǎo)給予舒芬太尼 0.3 μg/kg (舒芬太尼組和聯(lián)合組的誘導(dǎo)劑量為總量減去相應(yīng)之前置尿管給予的舒芬太尼劑量)，依托咪酯0.2 mg/kg，待患者入睡后給予順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，麻醉維持吸入1～1.2 MAC七氟醚[7]，復(fù)合50%七氟醚+50% N2O，流量2 L/min，同時(shí)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)七氟醚與瑞芬太尼的量，使循環(huán)波動(dòng)<20%基礎(chǔ)值。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予鹽酸雷莫司瓊3 mg，并連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵[0.2 μg/(kg·48 h)]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄三組患者置尿管前(T1)、置尿管后(T2)以及氣管導(dǎo)管拔出后1 min (T3)、15 min (T4)的平均血壓、心率和血氧飽和度(SpO2)。在T3、T4時(shí)對(duì)患者的躁動(dòng)(RS)及耐受程度進(jìn)行評(píng)分，為了確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均由同一名麻醉醫(yī)師完成。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①Ramsay評(píng)分。0分：安靜且合作；1分：吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分：無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分：掙扎劇烈、需按壓。②耐受程度評(píng)分。0級(jí)：無(wú)不適感；1級(jí)：輕度不適，尿意可忍受，伴有輕微疼痛；2級(jí)：中度不適，有尿意、腹脹、尿道疼痛難忍；3級(jí)：極度不適，尿道疼痛劇烈，有大便欲望，試圖拔出導(dǎo)管，腹脹，無(wú)法忍受疼痛。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 三組患者的平均年齡、BMI值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液總量、尿量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者圍術(shù)期循環(huán)變化 T1時(shí)三組患者的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)舒芬太尼組與聯(lián)合組患者的MAP、HR低于利多卡因組(P<0.05)，但舒芬太尼組與聯(lián)合組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)三組患者M(jìn)AP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)利多卡因組與聯(lián)合組MAP、HR均低于舒芬太尼組(P<0.05)，但利多卡因組與聯(lián)合組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者蘇醒期躁動(dòng)情況 利多卡因組與聯(lián)合組在蘇醒期均無(wú)劇烈掙扎(躁動(dòng)評(píng)級(jí)為3級(jí))的表現(xiàn)，而舒芬太尼組有4例(20%)患者出現(xiàn)劇烈掙扎。且隨著躁動(dòng)評(píng)級(jí)的增加，舒芬太尼組躁動(dòng)患者數(shù)量呈遞增趨勢(shì)，另外兩組患者躁動(dòng)數(shù)量減少。經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)得出，利多卡因組與舒芬太尼組在蘇醒期躁動(dòng)程度低于舒芬太尼組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 三組患者M(jìn)AP、HR及SpO2比較

注：與利多卡因組比較，*P<0.05，**P<0.01；與舒芬太尼組比較，#P<0.05，##P<0.01

表3 三組患者蘇醒期躁動(dòng)情況(例，%)

2.4 各組患者耐受程度比較 利多卡因組與聯(lián)合組均未出現(xiàn)中度及重度不適(耐受程度為2級(jí)或3級(jí))患者。而舒芬太尼組中、重度不適患者5例(25%)，0級(jí)11例，僅占總病例數(shù)的55%。結(jié)果顯示，利多卡因組與聯(lián)合組蘇醒期躁動(dòng)情況優(yōu)于舒芬太尼組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者蘇醒期對(duì)尿管耐受程度(例，%)

3 討論

留置導(dǎo)尿管是一種侵入性操作，放置的尿管會(huì)對(duì)周圍的組織神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激，特別是對(duì)物理刺激敏感的尿道、膀胱三角區(qū)、恥骨上區(qū)等，這些區(qū)域分布著豐富的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、尿道神經(jīng)，對(duì)這些部位的刺激會(huì)誘發(fā)痙攣，產(chǎn)生疼痛，引發(fā)患者的不適。全麻術(shù)后躁動(dòng)可引起患者循環(huán)的劇烈波動(dòng)[8]，特別是對(duì)于并存冠心病、腦梗、動(dòng)脈瘤患者，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其原因可能是術(shù)后麻醉藥物殘留、留置導(dǎo)尿管的刺激、術(shù)后刀口疼痛等，其中留置導(dǎo)尿管的刺激作用所造成的術(shù)后躁動(dòng)占常見(jiàn)原因的33.77%[9]，本研究對(duì)術(shù)中患者行肌松監(jiān)測(cè)，停藥后肌松未恢復(fù)者給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗，不納入研究(本試驗(yàn)共排除3例，實(shí)際有效數(shù)60例)，術(shù)后均連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵[0.2 μg/(kg·48 h)]，排除麻醉藥物殘余及術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的干擾。

本試驗(yàn)在置尿管前舒芬太尼的劑量為0.1 μg/kg[10-11]，是在大量預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上得到的安全有效劑量(0.5 μg/kg舒芬太尼的預(yù)劑量達(dá)不到理想的效果，無(wú)法減少置尿管引起的不適感；1.5 μg/kg舒芬太尼的預(yù)劑量會(huì)使部分患者出現(xiàn)呼吸抑制和意識(shí)消失)，給予0.1 μg/kg舒芬太尼預(yù)劑量后，可使患者達(dá)到一定深度的鎮(zhèn)痛及較淺的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，讓其對(duì)置尿管過(guò)程產(chǎn)生預(yù)適應(yīng)和體驗(yàn)過(guò)程，減少因尿路刺激引起的不適，即使在手術(shù)結(jié)束后蘇醒期高敏狀態(tài)下，也能夠大大降低躁動(dòng)的發(fā)生。有研究顯示，術(shù)前有心理準(zhǔn)備的患者疼痛程度明顯減輕[12-13]，并且給予舒芬太尼的患者在T2時(shí)MAP、HR均低于未使用者，其避免了因此引發(fā)的心血管不良反應(yīng)。

利多卡因乳膏為一種復(fù)方制劑，其組分為丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因25 mg/g、利多卡因25 mg/g。通過(guò)釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層和皮層，聚集于皮層痛覺(jué)感受器和神經(jīng)末梢，阻止神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用，利多卡因乳膏作用于生殖器黏膜起效時(shí)間至少為5 min，能夠維持5 h以上。本試驗(yàn)中利多卡因組在置尿管過(guò)程中的循環(huán)波動(dòng)較舒芬太尼組和聯(lián)合組更為顯著，是因?yàn)榇藭r(shí)尚未達(dá)到利多卡因的起效時(shí)間，所以利多卡因僅僅起到潤(rùn)滑的作用。手術(shù)結(jié)束后，在T3、T4時(shí)利多卡因組和聯(lián)合組患者的躁動(dòng)程度降低(P<0.05)，對(duì)尿管耐受性更好(P<0.05)，此時(shí)經(jīng)黏膜吸收的利多卡因與丙胺卡因達(dá)到了最高有效濃度，產(chǎn)生的局部麻醉作用更加強(qiáng)烈[14-15]。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合利多卡因能夠避免單用利多卡因置尿管時(shí)引起的循環(huán)波動(dòng)、降低單用舒芬太尼術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，保障了老年男性患者在全麻過(guò)程中的安全性，優(yōu)化了麻醉方案，逐漸實(shí)現(xiàn)“舒適化醫(yī)療”的目標(biāo)。

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Effects of sufentanil combined with lidocaine cream on the comfort degree of patients with urethral catheterization before general anesthesia

WANG Xiao-hua,CHEN Hong-zhi*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effects of sufentanil combined with lidocaine cream on comfort degree of patients with urethral catheterization before general anesthesia.Methods Sixty male patients with urethral catheterization under general anesthesia of ASAⅠorⅡ were randomly divided into lidocaine cream group (group L,n=20),sufentanil group (group S,n=20),and group of sufentanil combined with lidocaine cream (group LS,n=20).The levels of pulse oxygen saturation (SpO2),mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) before and after setting catheter (T1and T2) and at 1 min (T3) and 15 min (T4) after extubation were recorded,and the agitation and tolerance degree of the catheter at T3and T4were recorded.Results The blood pressure and heart rate of group S and group LS were stable at T1and T2,but the incidence of restlessness in group S was higher.Group S and group LS had low incidence of restlessness with good tolerance of catheter,but the blood pressure and heart rate in group L were higher at T1and T2.Conclusion Sufentanil combined with lidocaine can avoid the cycle fluctuations induced by lidocaine and reduce the incidence of postoperative agitation caused by sufentanil,which makes the male patients feel comfortable and safe in the process of general anesthesia.

Sufentanil;Lidocaine cream;Catheter;Postoperative agitation

2016-06-05

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201610015