降鈣素原檢測對腦出血發(fā)熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義

謝廣超，李 瓊，蔡靜月，蔡 杰，梁宇航

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降鈣素原檢測對腦出血發(fā)熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義

謝廣超，李 瓊，蔡靜月，蔡 杰，梁宇航

目的 研究降鈣素原(PCT)檢測對腦出血發(fā)熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義。方法 選取2013年5月至2015年4月我院腦系疾病中心收治的腦出血伴發(fā)熱者240例，根據(jù)抽簽法分為觀察組和對照組，每組120例。對照組不參考PCT值予以抗菌藥物治療，觀察組參考PCT值合理使用抗菌藥物。記錄觀察組患者在治療前，治療后1、3、5、7、30 d的PCT動(dòng)態(tài)值，觀察兩組患者的抗菌藥物使用、住院及轉(zhuǎn)歸情況，比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和日常生活能力(ADL)評分。結(jié)果 抗感染治療后，觀察組患者在1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)、(14.34±1.87)、(7.24±1.12)、(3.43±0.34)、(0.87±0.04)μg/L，顯著低于治療前的(25.04±2.32)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對照組(56.67% vs.86.67%)，使用時(shí)間顯著短于對照組[(9.32±1.23)d vs.(13.38±1.31)d]，使用費(fèi)用顯著少于對照組[(2 573.21±142.15)元vs.(4 632.15±264.77)元]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的住院總費(fèi)用、住院時(shí)間顯著少于對照組[(6 242.25±243.24)元 vs.(8 321.55±754.36)元，(9.89±1.54)d vs.(11.38±1.31)d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組臨床治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.0% vs.86.67%,P>0.05)。觀察組和對照組治療后的NIHSS評分和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(8.23±1.79)分vs.(8.67±1.83)分，(63.32±6.42)分 vs.(62.34±6.39)分，P>0.05]。結(jié)論 PCT作為鑒別感染特別是細(xì)菌感染所致發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的主要觀察指標(biāo)，為發(fā)熱早期治療時(shí)臨床藥師與醫(yī)師設(shè)計(jì)或優(yōu)化治療方案、合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，值得在臨床推廣。

降鈣素原；腦出血；發(fā)熱；抗菌藥物

0 引言

腦出血屬于臨床中較為常見的一種腦卒中類型，占首次卒中的10%～15%，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，有較高的致殘、致死率[1]。約85%的腦出血患者在病程中或發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，患者體溫越高，卒中預(yù)后越差，致殘率、病死率的增加均和卒中后發(fā)熱有著密切的關(guān)聯(lián)性。導(dǎo)致發(fā)熱的原因各異，急性腦卒中患者會(huì)因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染、壓瘡及泌尿系感染等出現(xiàn)細(xì)菌感染性發(fā)熱，也會(huì)因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致脫水熱、中樞性發(fā)熱、病毒感染、疼痛等因素而引發(fā)非細(xì)菌感染性發(fā)熱，常常難以鑒別[2-3]。在全身細(xì)菌感染中將血清降鈣素原(Procalcitonin,PCT)作為重要的標(biāo)志物，可區(qū)分其他因素所致的炎癥反應(yīng)和細(xì)菌性感染，在各種感染性疾病的早期診治中已得到認(rèn)可，有利于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物[4-6]。本研究就PCT檢測對腦出血發(fā)熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2015年4月我院腦系疾病中心收治的腦出血伴發(fā)熱患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病至入院時(shí)間在48 h內(nèi)；②入院時(shí)體溫>37.5 ℃；③年齡42～78歲；④美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分(NIHSS)[7]評分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)服用多種抗菌藥物者；②腫瘤患者；③肝腎功能障礙者；④近1個(gè)月內(nèi)存在感染者；⑤近半年接受過手術(shù)治療，并發(fā)慢性炎癥。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下完成，同時(shí)獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)抽簽法將所有患者分為觀察組和對照組，每組120例。兩組患者在性別、年齡、入院后體溫、PCT、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。另選取同期在本院進(jìn)行健康體檢的120例無發(fā)熱者為健康對照組。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 方法 發(fā)熱當(dāng)天除血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)、血沉、生化、胸片等檢查外均行常規(guī)PCT檢測，所有患者入院后均給予腦出血常規(guī)治療，其中對照組根據(jù)抗菌藥物使用指南、臨床癥狀、體征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查予以抗菌藥物治療，不參考PCT值。觀察組在PCT濃度指導(dǎo)下，決定是否予以抗菌藥物治療，分別在患者治療前及治療后1、3、5、7、30 d檢測血清PCT值，采用雙抗夾心免疫熒光快速半定量法(PCT-Q膠體金法)檢測PCT值，PCT-Q檢測試劑卡由德國柏林BRAHMS Diagnostica公司提供。當(dāng)PCT濃度≥0.5 μg/L時(shí)，可予以抗菌藥物治療；當(dāng)PCT濃度<0.5 μg/L時(shí)，由于感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)性極低，則無需給予抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄觀察組患者在治療進(jìn)程中的PCT水平動(dòng)態(tài)變化情況，記錄兩組患者抗菌藥物使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用、使用時(shí)間)及住院和轉(zhuǎn)歸情況(住院費(fèi)用、住院時(shí)間、治愈情況、30 d內(nèi)的病死情況)。比較兩組患者治療前和治療后30 d NIHSS評分[7]及日常生活能力(Activities of daily living,ADL)[8]評分。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者治療前后血清PCT水平變化情況 治療前，觀察組患者的PCT水平為(25.04±2.32)μg/L，健康對照組的PCT水平為(0.88±0.05)μg/L，兩組PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)、(14.34±1.87)、(7.24±1.12)、(3.43±0.34)、(0.87±0.04)μg/L，隨著抗菌藥物的使用，血清PCT水平逐漸降低，在抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后30 d的PCT水平與無發(fā)熱現(xiàn)象人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較 觀察組的抗菌藥物使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時(shí)間較對照組縮短，使用費(fèi)用少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者住院及轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組的住院總費(fèi)用、住院時(shí)間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療30 d后的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較

2.4 治療前后兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較 治療前，兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的NIHSS評分降低，ADL評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者治療后的NIHSS評分和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者住院及轉(zhuǎn)歸情況比較(例，%)

表4 治療前后兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較(分)

3 討論

研究顯示，體溫改變對腦出血的預(yù)后有絕對影響，體溫增高不僅能夠增加暫時(shí)性和持久性缺血性腦組織的梗死面積，還會(huì)加速半影區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃绤^(qū)，發(fā)熱與腦出血不良預(yù)后的機(jī)制還不完全清楚[9]。發(fā)熱可能通過增多自由基產(chǎn)物而增加神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；血腦屏障的通透性增加，加重腦水腫；因體溫升高而導(dǎo)致?lián)p傷加重，發(fā)病早期(24 h內(nèi))的發(fā)熱可使預(yù)后惡化[10]。腦出血發(fā)熱有感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中再出血、脫水熱、吸收熱及中樞性發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。鑒別腦出血患者發(fā)熱是否由細(xì)菌感染所致具有挑戰(zhàn)性，找出其潛在的發(fā)熱原因極其關(guān)鍵，不同發(fā)熱的后續(xù)治療完全不同甚至相互排斥。臨床非細(xì)菌感染導(dǎo)致的發(fā)熱誤用抗菌藥物治療，可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重。

當(dāng)前我國抗菌藥物不合理應(yīng)用情況嚴(yán)重，其中相當(dāng)數(shù)量不合理應(yīng)用源自病因不明及治療方向不正確的抗菌藥物濫用，臨床上迫切需要客觀檢驗(yàn)值判斷抗感染的藥物治療方向以及效果和優(yōu)化抗菌藥物的治療，與目前常規(guī)用于炎癥診斷的指標(biāo)相比，PCT具有較高的靈敏性和特異性[11-12]。正常健康成人血清中的PCT含量極微，目前在臨床可檢測線以下(PCT<0.05 ng/mL)。當(dāng)細(xì)菌感染出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí)，PCT水平顯著升高；而在非細(xì)菌感染時(shí)表現(xiàn)為輕微升高或不升高，并且感染的嚴(yán)重程度和PCT水平升高的程度呈正相關(guān)性[13-14]，不但可以通過PCT在血清中的濃度高低來判斷是否存在全身細(xì)菌感染，而且通過PCT在血清中的濃度能有效地反映出感染的嚴(yán)重程度[15-18]。在全身細(xì)菌感染后4 h即可檢測到PCT水平，6 h急劇上升，在6～24 h內(nèi)會(huì)維持在一定水平，PCT在血清中有著較長的半衰期，通常為25～30 h，在室溫環(huán)境下，體內(nèi)外能維持較好的穩(wěn)定性，血清及血漿中的PCT檢測值無差異[19-21]。機(jī)體免疫抑制狀態(tài)并不會(huì)影響PCT值。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCT在系統(tǒng)細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，臨床上將其作為嚴(yán)重細(xì)菌感染或敗血癥時(shí)的一個(gè)重要的觀察指標(biāo)[22]。

本研究通過對檢測PCT濃度，指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者使用抗菌藥物，結(jié)果顯示，與不參考PCT值相比，其抗菌藥物的使用率、費(fèi)用、住院費(fèi)用較低，但兩種治療方式所產(chǎn)生的臨床療效、治療后30 d的病死率、ADL評分及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與不參考PCT使用抗菌藥物相比，參考PCT動(dòng)態(tài)值指導(dǎo)抗菌藥物使用；能在一定程度上避免抗菌藥物的濫用，臨床藥學(xué)人員參照PCT檢測結(jié)果與臨床醫(yī)生共同制定抗菌藥物治療方案，保障臨床合理使用抗菌藥物，在一定程度上防止耐藥及二重感染的發(fā)生，同時(shí)也可以篩選出無需使用或減少高檔抗菌藥物使用的病例，提高抗菌藥物治療的準(zhǔn)確性，從而降低患者的抗菌藥物費(fèi)用。

綜上所述，PCT檢測方法簡便、快捷，在鑒別細(xì)菌感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱有一定的臨床優(yōu)化價(jià)值，結(jié)合臨床表現(xiàn)、抗感染治療反應(yīng)、血象、影像學(xué)、病原學(xué)檢查等，可作為鑒別感染，特別是細(xì)菌感染所致發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的主要觀察指標(biāo)，為發(fā)熱早期治療時(shí)臨床藥師與醫(yī)師設(shè)計(jì)或優(yōu)化治療方案、合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，值得在臨床推廣。

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Clinical significance of procalcitonin detection in the rational use of antimicrobial agents of patients with cerebral hemorrhage fever

XIE Guang-chao,LI Qiong,CAI Jing-yue,CAI Jie,LIANG Yu-hang

(Department of Clinical Pharmacology,Zhanjiang People′s Central Hospital,Zhanjiang 524037,China)

Objective To study the clinical significance of procalcitonin (PCT) detection in the rational use of antimicrobial agents of patients with cerebral hemorrhage fever.Methods Totally 240 cases of cerebral hemorrhage complicated with fever from May 2013 to April 2015 in brain disease center of our hospital were divided into observation group and control group according to the draw method,120 cases in each group.Control group received antimicrobial therapy without depending on the reference value of PCT;observation group was rationally given antimicrobial therapy which depending on the reference PCT value.The dynamic value of PCT of observation group was recorded before and after 1,3,5,7 and 30 d of treatment.The antibacterial drug use,hospitalization and outcome of the two groups were observed,and the United States national institutes of health stroke scale (NIHSS) scores and ability of daily life (ADL) score of the two groups before and after treatment were compared.Results After anti-infection treatment,the PCT of observation group at 1,3,5,7 and 30 d was significantly lower [ (18.23±2.01),(14.34±1.87),(7.24±1.12) and (3.43±0.34) (0.87±0.04)μg/L vs.(0.87±0.04)μg/L],there being significant differences between the two groups (P<0.05).The antimicrobial drug use of observation group was lower than that of control group (56.67% vs.86.67%),and the time of medication was shorter [(9.32±1.23)d vs.(13.38±1.31)d],the cost was less [(2 573.21±142.15)yuan vs.(4 632.15±264.77)yuan],the differences were significant (P<0.05).The total hospitalization expenses and length of hospital stay of observation group were significantly less than those of control group [(6 242.25±243.24)yuan vs.(8 321.55±754.36)yuan,(9.89±1.54)d vs.(11.38±1.31)d],the differences being of statistical difference (P<0.05).Clinical cure rate of the two groups showed no statistical difference (90.0% vs.86.67%,P>0.05).After treatment,NIHSS scores and ADL scores of observation group and control group had no significant difference (8.23±1.79 vs.8.67±1.83,63.32±6.42 vs.62.34±6.39,P>0.05).Conclusion PCT,as the main observation indexes in identifying infections,especially the fever caused by bacterial infection and non-infective fever,provides a scientific basis for clinical pharmacists and physicians to design or optimize their treatment plan to use antimicrobral agents rationally,so it is worth popularizing in clinics.

Procalcitonin;Cerebral hemorrhage;Fever;Antimicrobial agents

2016-04-08

廣東省湛江中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東 湛江524037

湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015B01141)

10.14053/j.cnki.ppcr.201610014