經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療進(jìn)展

王建銘陳錦銣，2韓秀敏綜述

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科， 遼寧沈陽110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧大連116044)

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經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療進(jìn)展

王建銘1陳錦銣1，2韓秀敏1綜述

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科， 遼寧沈陽110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧大連116044)

三尖瓣病變中最常見的是三尖瓣反流，發(fā)生率較高，僅次于左心瓣膜病變[1]。通常認(rèn)為其他瓣膜手術(shù)后，三尖瓣反流即可明顯緩解，因此三尖瓣的相關(guān)病變長期被忽視?，F(xiàn)有大量證據(jù)顯示中重度三尖瓣反流在三尖瓣修復(fù)或置換術(shù)后需再次治療，促使三尖瓣干預(yù)治療的指征增多[2-3]；但多數(shù)情況下三尖瓣的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率均較高。隨著經(jīng)導(dǎo)管治療主動脈瓣和二尖瓣疾病的快速發(fā)展應(yīng)用，微創(chuàng)介入治療三尖瓣疾病也是非常具有吸引力和前景的技術(shù)。因此，現(xiàn)對三尖瓣及相關(guān)病變的介入治療現(xiàn)狀和發(fā)展前景進(jìn)行綜述。

1 背景

三尖瓣病變可以是狹窄或者是關(guān)閉不全。三尖瓣狹窄極其少見，多由風(fēng)濕熱或類癌綜合征引起。最常見的三尖瓣病變是三尖瓣反流，常是繼發(fā)性而不是原發(fā)性病變，由瓣環(huán)擴(kuò)張或三尖瓣瓣葉因右室壓及容量負(fù)荷增加而受到牽拉引起[4]。

三尖瓣反流嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。在一項(xiàng)5 200例患者5年的隨訪研究中顯示，中重度三尖瓣反流與病死率升高密切相關(guān)[5]。中度三尖瓣反流在左心瓣膜手術(shù)后的長期隨訪中發(fā)生惡化，并與生存率下降密切相關(guān)[6]。最近研究顯示，二尖瓣術(shù)后的中重度三尖瓣反流可致遠(yuǎn)期病死率增加4倍[7]。既往接受過左心瓣膜手術(shù)，由于二次手術(shù)固有的高風(fēng)險(xiǎn)，只處理嚴(yán)重三尖瓣功能性病變相當(dāng)棘手。一項(xiàng)臨床研究顯示，82例左心手術(shù)后再次接受三尖瓣手術(shù)的患者中其病死率達(dá)15%[8]。

為糾正嚴(yán)重功能性三尖瓣反流的三尖瓣成形術(shù)常是有效的，可改善右室形態(tài)和功能，對改善病死率有益[9-10]，而三尖瓣置換術(shù)通常受限于解剖上修復(fù)不完美匹配。指南上推薦宜放寬行左心瓣膜手術(shù)時(shí)同時(shí)行三尖瓣手術(shù)的指征。然而仍有一些患者在三尖瓣修復(fù)或置換術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)期的瓣膜衰敗失效。三尖瓣成形術(shù)后5年內(nèi)再次出現(xiàn)三尖瓣中重度反流達(dá)60%[11]，10年內(nèi)需要再次三尖瓣手術(shù)的患者約占20%[12]。生物瓣置換術(shù)后或瓣膜成形術(shù)后衰敗失效而再次手術(shù)，特別是存在并發(fā)癥的患者中其病死率較高，術(shù)后30 d內(nèi)病死率可達(dá)35%[13]。

鑒于外科處理嚴(yán)重的三尖瓣反流或三尖瓣生物瓣術(shù)后衰敗而二次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，因此需要探索更加微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)更小的治療方式。隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入及瓣中瓣技術(shù)的發(fā)展，以及二尖瓣介入微創(chuàng)治療的有效性驗(yàn)證，術(shù)后即刻及中期隨訪效果良好，這些微創(chuàng)介入技術(shù)獲得肯定與推廣應(yīng)用。目前三尖瓣的瓣中瓣及瓣環(huán)內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管植入瓣膜技術(shù)代表著新的治療技術(shù)方向。

2 三尖瓣再次衰敗后的經(jīng)導(dǎo)管介入治療技術(shù)

最近報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)治療生物瓣置換術(shù)后或瓣環(huán)成形術(shù)后的三尖瓣衰敗病例。瓣中瓣技術(shù)與主動脈瓣或二尖瓣術(shù)式相似，而由于三尖瓣的解剖位置，瓣環(huán)內(nèi)瓣膜植入具有挑戰(zhàn)性。

2.1 三尖瓣生物瓣衰敗后經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入術(shù)

2.1.1 介入瓣膜尺寸的選擇

手術(shù)的主要難點(diǎn)在于選擇合適尺寸的介入瓣膜。對于經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣生物瓣膜植入術(shù)，與主動脈瓣或二尖瓣的瓣中瓣技術(shù)類似，尺寸的選擇貫穿于整個(gè)手術(shù)過程，可參考介入瓣膜的人工內(nèi)徑和CT測量的平均直徑、三維經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)以及造影。盡可能使用上述三種方式進(jìn)行尺寸選擇的系統(tǒng)評價(jià)。根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道造影結(jié)果通常會高估三尖瓣直徑，而TEE會低估直徑大小[14]。

2.1.2 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣膜植入的入路選擇通常為經(jīng)心房或經(jīng)頸靜脈[15-16]。經(jīng)股靜脈路徑也是安全有效的[17]，可避免胸部切口以及其并發(fā)癥，適用于外科高?；颊?。經(jīng)股靜脈路徑手術(shù)在全麻和TEE引導(dǎo)下進(jìn)行。過三尖瓣后J型導(dǎo)絲置于右心室尖部；Edwards SAPIEN XT瓣膜(最近為SAPIEN 3 瓣膜)(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)在輸送系統(tǒng)前段承載?？焖傩氖移鸩?(140～180次/min)，通過在左心室或冠狀竇部臨時(shí)起搏，或在術(shù)前安置永久起搏器。應(yīng)該避免生物支架瓣膜預(yù)擴(kuò)張，防止瓣葉撕裂或栓塞。在導(dǎo)管室通過監(jiān)測血流動力學(xué)、TEE或造影監(jiān)測植入效果，出院前再行CT三維重建確認(rèn)。

2.1.3 介入瓣膜的選擇

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)治療既往三尖瓣置換術(shù)后衰敗的病例，目前主要應(yīng)用兩種介入瓣膜：Edwards SPIEN[14]或Melody(Medtronic, Minneapolis, MN, USA)[18]介入瓣膜(圖1)。

A.Edwards SPIEN介入瓣膜； B. Melody介入瓣膜

最近報(bào)道的2008～2014年間16例應(yīng)用Melody(n=7)或Edwards SPIEN介入瓣膜(n=9)[19]。在所有年輕患者中手術(shù)成功率為100%(平均年齡為31歲)，大多數(shù)為先天性心臟病(14例)，僅有2例是初次獲得性三尖瓣功能不全。Melody或Edwards SPIEN介入瓣膜行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)均可取得良好的臨床效果。然而Melody介入瓣膜可用尺寸較小(最大直徑為22 mm)，無法滿足獲得性瓣膜病變的成人患者。而三尖瓣置換術(shù)后衰敗的生物瓣尺寸在25～31 mm，不適宜應(yīng)用Melody介入瓣膜。此外，研究顯示Melody介入瓣膜植入后可能增加感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)[20]，需要更多的臨床研究來驗(yàn)證。

2.2 三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)后的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)

前述的瓣中瓣技術(shù)同樣適用于在瓣環(huán)中植入，但三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)后行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)具有特殊性。

2.2.1 三尖瓣瓣環(huán)測量

針對瓣環(huán)選擇適合的介入瓣膜尺寸仍是難點(diǎn)，特別是瓣環(huán)常為非理想的圓形。應(yīng)綜合三種技術(shù)(CT、TEE和造影技術(shù))來決定介入瓣膜的合適尺寸，其原則是選擇最接近瓣環(huán)平均內(nèi)徑大小，避免過度或不足。此外，在手術(shù)開始階段用球囊小心擴(kuò)張?jiān)戥h(huán)可能對準(zhǔn)確測量植入瓣膜的尺寸有幫助。

2.2.2 手術(shù)方法

應(yīng)用Edwards SPIEN介入瓣膜，入路采用經(jīng)心房[21]和經(jīng)股靜脈[22]途徑。最近報(bào)道了3例經(jīng)股靜脈應(yīng)用Edwards SPIEN XT瓣膜經(jīng)導(dǎo)管行瓣環(huán)內(nèi)植入術(shù)的結(jié)果[14]。衰敗瓣膜的瓣環(huán)尺寸在30～32 mm，可植入26 mm Edwards SPIEN XT介入瓣膜。其中1例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)中到重度的殘余漏，分析原因是原瓣環(huán)材料的堅(jiān)硬特性(Carpentier-Edwards Classic Ring; EdwardsLifesciences, Irvine, CA, USA)，植入瓣膜開放后在瓣環(huán)水平出現(xiàn)瓣周漏。另外一個(gè)患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的瓣周漏，兩者的發(fā)生位置類似。最近研究顯示，一例21歲女性，將22 mm Melody瓣膜植入在瓣膜衰敗的26 mm人工瓣環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)嚴(yán)重瓣周漏，應(yīng)用AGA plug 2封堵瓣周漏獲得成功，最后僅有輕度反流[23]。

經(jīng)典的Carpentier-Edwards人工三尖瓣瓣環(huán)材料堅(jiān)硬，塑形困難，其優(yōu)點(diǎn)是可提供經(jīng)皮瓣膜植入時(shí)的造影標(biāo)識點(diǎn)和著陸點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是著陸區(qū)為非圓形，經(jīng)皮介入瓣膜無法完全封閉瓣環(huán)，且介入瓣膜在瓣環(huán)的短徑內(nèi)無法充分展開。因此經(jīng)皮三尖瓣植入術(shù)在堅(jiān)硬的瓣環(huán)內(nèi)需小心操作。如果既往植入瓣環(huán)的質(zhì)地不太堅(jiān)硬或彈性良好，介入瓣膜在釋放中易于操作而更具優(yōu)勢，瓣周漏更少，但是這種瓣環(huán)在三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用較少。

經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣或人工瓣環(huán)中三尖瓣植入技術(shù)適用于經(jīng)團(tuán)隊(duì)評估后外科手術(shù)極高危，或存在手術(shù)禁忌的患者。迄今為止，世界范圍內(nèi)僅有少數(shù)患者接受了該技術(shù)治療，經(jīng)驗(yàn)有限，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，包括至少每年一次的TEE和CT掃描。

3 原始三尖瓣反流的微創(chuàng)介入治療

3.1 原始三尖瓣反流的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入術(shù)

Kefer等[24]報(bào)道了首例經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣植入在原始瓣膜中的應(yīng)用?；颊邽?7歲女性，既往因先天性心臟病行二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)和三尖瓣成形術(shù)(無人工瓣環(huán)植入)，現(xiàn)為三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。由于無堅(jiān)硬的目標(biāo)區(qū)域承載經(jīng)皮介入瓣膜，也無造影標(biāo)記物幫助三尖瓣植入。因此應(yīng)用2個(gè)覆膜CP支架(NuMED, Hopkinton, NY, USA)來提供堅(jiān)硬的著陸區(qū)域。介入手術(shù)在全麻、造影和三維TEE引導(dǎo)下進(jìn)行，選用26 mm Edwards SPIEN介入瓣膜經(jīng)股靜脈途徑植入。為預(yù)防血流動力學(xué)不穩(wěn)定而采用體外循環(huán)輔助支持。第一個(gè)介入瓣膜因位置太低而致反流無法接受，植入第二個(gè)26 mm介入瓣膜后，最終效果良好無狹窄，僅有輕度的中央反流。5個(gè)月后隨訪顯示臨床效果良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定。該技術(shù)需要更大樣本的臨床研究來確認(rèn)其安全性、可行性及耐久性。

3.2 下腔靜脈處植入瓣膜治療重度三尖瓣反流

在下腔靜脈處經(jīng)皮異位植入主動脈瓣來治療難治性腹水和低位重度水腫的技術(shù)已有報(bào)道[25]。目的是減少肝腎系統(tǒng)的靜脈壓力，以及減輕因重度三尖瓣反流導(dǎo)致的負(fù)荷增加。短期結(jié)果顯示該技術(shù)可減輕水腫，降低肝淤血程度及外周水腫。盡管這項(xiàng)姑息技術(shù)的長期隨訪結(jié)果仍需評估，但短期效果令人鼓舞。目前應(yīng)用Edwards SAPIEN XT介入瓣膜行腔靜脈植入的注冊研究已經(jīng)開展。

3.3 二瓣化技術(shù)的興起與初步探索

Mitralign系統(tǒng)(Mitralign Inc., Tewksbury, MA, USA)設(shè)計(jì)初衷為治療功能性二尖瓣反流，現(xiàn)在適用于治療功能性三尖瓣反流。該系統(tǒng)模擬外科手術(shù)經(jīng)頸靜脈途徑，植入墊片縫合修復(fù)技術(shù)使三尖瓣二瓣葉化 (圖2)。最終結(jié)果是通過縫合墊片、折疊三尖瓣隔瓣瓣環(huán)來實(shí)現(xiàn)。該技術(shù)在一例89歲因三尖瓣反流導(dǎo)致反復(fù)失代償性心力衰竭的女性患者中成功應(yīng)用[26]。

A.術(shù)前原位三尖瓣；B.紗布縫合修復(fù)后三尖瓣二瓣葉化

TriCinch系統(tǒng) (4TECH CardioLtd, Galway, Ireland)，也是使三尖瓣二瓣化的技術(shù)器械[27]。這種經(jīng)皮器械裝置的原理為在三尖瓣前后葉接合部安置不銹鋼螺母重塑三尖瓣。螺母通過滌綸條帶連接自擴(kuò)張的鎳鈦合金支架，支架在下腔靜脈內(nèi)植入(圖3)。將裝置拉向下腔靜脈，錨定后的螺母可縮小前后瓣環(huán)，張力由下腔靜脈中的支架來維持。支架有多種尺寸可選(直徑27～43 mm，長度66 mm)，以確保大于下腔靜脈肝段內(nèi)徑。

A.錨定部位至三尖瓣前后葉接合處；B.滌綸條帶張力使三尖瓣二瓣化；C. 張力由下腔靜脈中的支架來維持

圖3 TriCinch系統(tǒng)應(yīng)用示意圖

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療嚴(yán)重功能性三尖瓣反流仍處于發(fā)展的初級階段。至于有效性方面，雖然這些手術(shù)僅可使三尖瓣反流輕度減輕，但對于患者癥狀改善已足夠。目前還有很多技術(shù)的問題尚未解決，需長期隨訪來評估這些裝置的耐久性和長期有效性。廣泛開展應(yīng)用前需更多的病例來驗(yàn)證安全性和手術(shù)的可重復(fù)性。

4 展望

與二尖瓣治療現(xiàn)狀類似，三尖瓣的介入治療技術(shù)是三尖瓣手術(shù)治療的自然進(jìn)步與延伸。目前鑒于三尖瓣二瓣化技術(shù)，更需要新技術(shù)來發(fā)展經(jīng)皮介入治療技術(shù)，如邊對邊修復(fù)或瓣環(huán)成形術(shù)(直接或間接)，特別是致力于三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)開展創(chuàng)新研究。

將MitraClip系統(tǒng)(AbbottVascular, Abbott Park, IL, USA)的三尖瓣病變治療技術(shù)初次應(yīng)用于矯正性大動脈轉(zhuǎn)位[28]。該技術(shù)目前通過夾閉瓣葉進(jìn)而降低右心三尖瓣功能性反流程度。然而在嚴(yán)重繼發(fā)性三尖瓣反流患者中擴(kuò)張的三尖瓣環(huán)可致瓣葉裂隙寬且接合錯(cuò)位，MitraClip系統(tǒng)能否解決問題值得商榷。最近，F(xiàn)ORMA修復(fù)系統(tǒng)(Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)的初次臨床應(yīng)用已報(bào)道，這項(xiàng)新技術(shù)旨在功能性三尖瓣反流患者保留瓣葉的接合。該裝置是由墊片和輸送軌道組成。墊片放置于反流孔道處，提供瓣葉接合表面，軌道將墊片輸送至指定位置。至今該裝置已在7例功能性三尖瓣反流患者中應(yīng)用。應(yīng)用該裝置可使三尖瓣反流減少到輕到中度，尿量增加，水腫減輕，生活質(zhì)量提高。盡管結(jié)果令人鼓舞但仍處于初級探索階段。目前開展的注冊臨床研究Edwards經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)可行性研究，將決定這項(xiàng)技術(shù)的可行性、安全性及有效性。

其他三尖瓣介入治療器械目前處于臨床應(yīng)用前試驗(yàn)階段。Millipede系統(tǒng)(Millipede, LLC, Ann Arbor,Michigan, USA)通過接觸裝置經(jīng)皮植入三尖瓣瓣環(huán)來保留自體三尖瓣瓣環(huán)的形狀和直徑。該裝置在最終釋放前可重新定位，輸送系統(tǒng)也可以簡化[29]。另一項(xiàng)新的經(jīng)皮三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)應(yīng)用經(jīng)心房心包途徑(TRAIPTA系統(tǒng))，前期動物實(shí)驗(yàn)顯示三尖瓣瓣環(huán)直徑明顯減小[30]。

這些研究結(jié)果令人鼓舞，在人體應(yīng)用前還要克服諸多挑戰(zhàn)，如防止心包壓塞以及冠狀動脈壓迫等。目前經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療技術(shù)可以應(yīng)用于既往有左心瓣膜手術(shù)史、再次外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。經(jīng)皮介入治療技術(shù)的終極目標(biāo)是完全經(jīng)皮三尖瓣置換，隨著研究的不斷深入與相關(guān)介入器材的創(chuàng)新發(fā)展，該技術(shù)必定會在未來占據(jù)舉足輕重的治療地位。

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Development of Transcatheter Approach of Tricuspid Valve

WANG Jianming1,CHEN Jinru1,2,HAN Xiumin1

(1.DepartmentofCogenitalHeartDisease,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,Liaoning,China; 2.DalianMedicalUniversity,Dalian116044,Liaoning,China)

王建銘(1985—)，主治醫(yī)師，博士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)研究。Email:cyrusaaaa@163.com

韓秀敏(1966—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病及心力衰竭相關(guān)研究。Email:xiuminhan@126.com

2016-08-30