中醫(yī)婦科學生標準化病人（SSP）培訓及運用思考

黃葉芳+袁野+任志紅+王靜

摘要：本課題組選取成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科在讀研究生作為培訓對象，完成學生標準化病人的培訓及運用。通過本課題的實施，培養(yǎng)了我校第一批合格的中醫(yī)婦科學生標準化病人，并探索完善了中醫(yī)婦科標準化病人的招募、培訓、管理方案，結(jié)合自身實際，強化中醫(yī)特色，提高了我校婦科教學水平。并對中醫(yī)婦科學生標準化病人的培訓和運用中我們所面臨的困境和所取得的經(jīng)驗進行了總結(jié)探討。

關鍵詞：中醫(yī)婦科;學生標準化病人;培訓;運用

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2016）42-0007-03

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patient），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓后，能準確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教學指導者3種功能。我國進行SP工作的時間比較晚，目前醫(yī)學的教育界對SP的研究仍處于比較基礎的經(jīng)驗介紹和推廣上，尚缺乏對SP管理、應用的深層次研究。經(jīng)費問題是制約SP在我國推廣普及的重要因素。而中醫(yī)由于其特殊性，SP教學目前處于初級階段，中醫(yī)診斷學中的客觀指標內(nèi)容：望神的得神、少神、失神、假神;望色的五色主病;脈診的28種病脈及舌診中的舌質(zhì)舌苔都難以成為SP客觀指標。其次中醫(yī)婦科因其病史采集及查體涉及患者個人隱私的保護，加之患者維權意識不斷增強等因素，使中醫(yī)婦科學臨床見習采集病史問診過程中面臨著很大阻力及困難，不利于以學生的良好成長。所以，建立客觀有效的中醫(yī)SP培訓與實訓體系，能更客觀地促進中醫(yī)的現(xiàn)代發(fā)展，提高中醫(yī)院校醫(yī)學生臨床實踐能力，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高質(zhì)量的人才。

美國一些院校研究使用學生充當SP的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學生標準化病人不僅節(jié)約培訓成本，而且可以縮短培訓時間。

本課題組選取成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科在讀研究生作為培訓對象，以自愿報名的形式，經(jīng)過一定條件篩選后進入SP培訓階段，培訓結(jié)束后通過SP考核，再運用到中醫(yī)婦科課堂教學及實訓環(huán)節(jié)。具體實施方案如下：

一、制定選擇SSP標準

（1）身體健康，自愿參加的臨床醫(yī)學院在讀中醫(yī)婦科研究生（婦科病房或門診實習滿半年者優(yōu)先）。（2）善于表達、溝通;能夠接受學生的碰觸及體格檢查。（3）守時、可靠，有充分的時間參與SP教學和考核，能夠正確處理學習與擔當SP的關系。（4）根據(jù)角色的需要，有合適的年齡和性別。（5）記憶力、注意力好，能在一段時間內(nèi)重復演出，且每次表演基本一致。從報名的學生中通過面試挑選4—5名。安排每位SSP掌握1—2種疾病的模擬，同一疾病由1—2位SSP進行模擬。

二、SSP的培訓

分別針對SSP作為“病人”、“評估者”和“指導者”進行培訓。

（一）SSP作為“病人”的專業(yè)培訓及表演培訓

專業(yè)培訓：以疾病為單位，依據(jù)劇本進行病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果的培訓。包括標準化問診（見表1）和規(guī)范化查體（見表2）兩部分。方法：依據(jù)以疾病為單位編寫的SSP大綱及劇本進行病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果培訓SSP。SSP在培訓教師的講解和指導下理解、熟悉劇本后，需記憶病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果;需通過語言、表情和軀體反應表達部分癥狀和體征。關于婦科查體，則采用模擬人為查體對象，由SSP口述相關體征。

表演培訓：包括問診與查體兩方面內(nèi)容。問診：采取較慢的語速和交談的形式，盡力營造寬松的測試環(huán)境。查體：SSP在接受體格檢查時，相關體征要通過語言、表情和軀體反應迅速、全面且逼真地表演出來，包括陽性體征、病人的表情、神態(tài)、精神特征、情緒變化等。重要原則：有問才答、忠于劇本，但是表演不能過于夸張，在表演過程中更不能有暗示性的動作。絕不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會經(jīng)歷。若對個案內(nèi)容有疑問，應請教訓練老師。共經(jīng)過5天（4h/天，共20h）的系統(tǒng)培訓。

（二）SSP作為“評估者”的培訓

SSP作為評估者的培訓包括：學生問診與查體正確評分及反饋能力、學生職業(yè)意識綜合表現(xiàn)2個方面。首先需制定較為詳細的評分項目及標準，問診項目包括問診內(nèi)容及技巧，查體項目包括查體內(nèi)容、順序及技巧。SSP作為評估者，需牢記每一個項目的評分標準，并保持評分的一致性，盡可能公平、客觀地評估每一位學生。第一，問診的內(nèi)容與技巧，包括學生的問診內(nèi)容的全面性、切入過渡性語言的使用、帶有關切的提問方式、是否用醫(yī)學術語、回答病人合理的反問、引導控制問診主線的能力等的評估。查體包括：內(nèi)容是否完整、動作是否標準、順序是否正確。培訓SP根據(jù)自己被查體時的感受判斷檢查者的手法、檢查內(nèi)容與順序，并進行客觀評價。第二，職業(yè)意識綜合表現(xiàn)：要求培訓教師設計特殊評估表，并向SSP逐一詳細地解釋評估表中的各個項目，讓SSP有意識地留心評估內(nèi)容，做出正確的評估并精確地完成評估表。

（三）SSP作為“指導者”的培訓

培訓SSP對學生問診、查體內(nèi)容及技巧提供反饋信息的能力。要求SSP自身要對疾病相關的基礎理論知識、體格檢查操作技能、疾病相關的鑒別診斷、治療原則及方法掌握較好。根據(jù)評分標準明確學生對資料的收集情況并對體格檢查方法進行檢驗，適時指導學生應該怎么做。從而實現(xiàn)針對性強、個體化（一對一）的反饋教學原則。根據(jù)SSP對學生的評估結(jié)果，教師可從另一方面了解教學中存在的問題，有利于教學效率的提高。

三、考核

方案一：1名訓練老師充當考生，與SSP一起模擬接診患者的情景，待結(jié)束后分別從扮演逼真程度、反饋準確程度、劇本忠實程度等進行打分，合格者方可進入教學環(huán)節(jié)。方案二：由學生組（由已在臨床完成實習，接觸過真實病人的畢業(yè)班學生組成）及專家組（主治及以上職稱醫(yī)師組成）共同參與考核。學生對每位SSP進行問診和查體，然后SSP對學生的操作進行評估和反饋。由培訓老師和專家組成考核組進行現(xiàn)場評分考核，對考核組的評分和ssp的評分進行統(tǒng)計相關分析。同時讓學生針對SSP的教學從態(tài)度、表演、評分以及對學生的反饋等方面進行評估。學生是否被錄用要根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果及學生的評估。對于考核合格的SSP要詳細登記，包括姓名、年齡、聯(lián)系方式等，并妥善保存。在教學活動中不使用SSP真實姓名，用編碼代替，嚴格保密個人隱私。定期收集教師和學生對SSP的意見，隨時改正存在的問題。

在中醫(yī)婦科SSP的培訓和運用中，我們也面臨著以下困境：

（1）缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準：由于各高校進行SP工作的時間和條件各不相同，所設置的目標也不一樣，所以各高校有著不同的評價標準，甚至會存在很大的差異。針對不同情況下的SP的評價，還只能通過該課程的老師或SP管理者主觀評價，目前仍未制定出一個公認的評價標準。

（2）SSP流動性大：由于本次研究是從具有一定臨床經(jīng)驗的中醫(yī)婦科學專業(yè)的研究生中挑選出來的標準化病人，一般2到3年就要隨著研究生畢業(yè)而整體更換，所以因缺乏充足的實踐訓練SSP的整體水平缺乏較高的專業(yè)性，不利于臨床教學與考核水平的持續(xù)提高。

在中醫(yī)婦科SSP的培訓和運用過程中，我們獲得了如下經(jīng)驗：

（1）針對不同學歷層次的考生準備難度不同的劇本：本科生課堂教學使用的標準化病人應典型，具有典型的癥狀體征，便于同學們靈活掌握書本知識;用于本科生臨床出科考試用的標準化病人應增加辨證難度，加入與診斷不相關的癥狀以增加難度;研究生考試時增加容易誤診的臨床癥狀，增加鑒別診斷難度。

（2）中醫(yī)SSP可以在表演時通過化妝改變面部色澤，使其符合所示疾病的相關特征性表現(xiàn);舌象診查則可以使用對應的舌診彩色圖片讓學生進行辨認。聞診方面，中醫(yī)婦科SSP可以通過聲音模仿和涂抹相關氣味的物質(zhì)來讓學生進行辨證，對于一些不易模仿或模仿不出來的病理性聲音，則可通過相應多媒體將這些聲音展示給學生作為診斷依據(jù)。而對于脈象的診察我們則可以通過脈診儀模擬相關病脈配合學生診斷。婦科查體可以借助模擬人。

通過本課題的實施，培養(yǎng)了我校第一批合格的中醫(yī)婦科SSP，并探索完善了中醫(yī)婦科標準化病人的招募、培訓、管理方案。以建設規(guī)范的中醫(yī)婦科標準化病人培訓管理方案為切入點，旨在研究基于培養(yǎng)出合格的、具有較強實踐能力的醫(yī)學生為出發(fā)點的標準化病人培養(yǎng)模式，結(jié)合自身實際，強化中醫(yī)特色，提高了我校婦科教學水平，具有以下意義：

（1）激發(fā)婦科實習生主動學習的興趣，調(diào)動主動學習的積極性，解決傳統(tǒng)教學方法所帶來的“重知識，輕能力”的弊端。

（2）此教學模式強調(diào)把學習設置于最大限度地接近臨床實景中，加深醫(yī)學生對于婦科典型疾病特點的掌握，提高醫(yī)學生臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力。

（3）從以人為本、關愛患者的理念出發(fā)，盡可能地避免對患者反復采集病史和體格檢查。

（4）選取婦科在讀研究生為中醫(yī)婦科標準化病人培訓對象，不僅有利于提高臨床教學質(zhì)量和考核質(zhì)量，還可鞏固學生自身的醫(yī)學知識和專業(yè)技能，加深學生對疾病的情感認知。同時也便于招募及管理，保證了標準化病人的穩(wěn)定來源。

參考文獻：

[1]SINGER P A，COHEN R，ROBB A，et al. The ethics objective clinical examination （OSCE） [J].J General In-ternal Med，1993，8（1）：23-28.

[2]唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標準化病人在臨床教學中的應用與啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（8）：610-611.

[3]倪彬.應用標準化病人輔助臨床教學的困境及對策研究[D].南京醫(yī)科大學，2012.

The Training and Application of Standardized Patient （SSP） in the Department of Gynecology of ?TCM

HUANG Ye-fang，YUAN Ye，REN Zhi-hong，WANG Jing

（Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu，Sichuan 610075，China）

Abstract：This select group of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Gynecology postgraduate students as trainees，students complete the training and the use of standardized patients.By implementing this project，we trained the first batch of qualified school students standardized patient in TCM Gynecology，Gynecologic and explore and improve the standardized patient recruitment，training，management programs，combined with our own reality，to strengthen Chinese characteristics，improving our school gynecology teaching level.TCM Gynecology and student training and the use of standardized patients in difficulties we face and the experience gained are summarized discussed.

Key words：TCM Gynecology;Students standardized patient;Train;Employ