腎圖聯(lián)合血流灌注曲線判定腎動態(tài)顯像成敗

譚麗玲，陳 新，李 琴，汪 健，陳 莉，李顯華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌330006）

腎圖聯(lián)合血流灌注曲線判定腎動態(tài)顯像成敗

譚麗玲，陳 新，李 琴，汪 健，陳 莉，李顯華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌330006）

目的 探討腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合血流灌注曲線在判斷腎動態(tài)顯像是否成功中的價值。方法 腎動態(tài)顯像重做173例，其中顯像不成功81例，注射失敗92例。顯像不成功者：腎圖曲線有b段平臺樣型35例，69個腎臟（A組）；a段與b段不匹配型26例，52個腎臟（B組）；其他類型20例。注射失敗者：注射部位放射性計數(shù)殘留為5%～15%39例，78個腎臟（C組）；注射部位殘留16%～30%26例，51個腎臟（D組）；注射部位殘留大于30%27例。分別記錄兩次GFR值，并行配對t檢驗。結(jié)果 僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷顯像不成功陽性率為81.5%（66/81），而用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來判斷顯像不成功陽性率為100%（81/81）（χ2=16.5，P＜0.01）。A、B、C、D組兩次GFR分別為（17.02 ±6.71）、（28.54±8.97）mL/min（t=3.76，P＜0.01）；（20.96±5.89）、（29.03±9.08）mL/min（t=2.18，P＜0.05）；（19.64 ±9.02）、（31.64±7.02）mL/min（t=3.61，P＜0.01）；（11.32±5.02）、（31.01±8.45）mL/min（t=5.58，P＜0.01）。A、B組重做前后GFR比值分別為（0.594±0.075）、（0.732±0.081）（t=3.47，P＜0.01）；C、D組重做前后GFR比值分別為（0.606±0.064）、（0.368±0.061）（t=4.81，P＜0.01）。A、B組中無論血流灌注曲線形態(tài)正常與否，它們的GFR均被同等低估（t=1.34，1.27，P均＞0.05）。結(jié)論 聯(lián)合運用腎圖曲線形態(tài)和腎血流灌注曲線能更好地判斷顯像是否成功。

腎動態(tài)顯像； 腎圖曲線； 腎小球濾過率； 灌注曲線

99Tcm-DTPA（diethylenetriaminepentoacetic acid，二乙撐三胺五乙酸）腎動態(tài)顯像測定腎小球濾過率 （glomerular filtration rate，GFR）是判斷早期腎功能損害的“金標(biāo)準”。GFR測定準確性受到了很多因素影響，高質(zhì)量的彈丸注射就是最重要的因素。高質(zhì)量彈丸注射能夠保障得到良好腎血流灌注和準確的GFR值［1］，故準確判斷彈丸注射是否成功尤為重要。在以往研究中，判斷“彈丸”注射成功與否進而判斷患者顯像是否成功，除測量注射部位殘留的放射性計數(shù)外，通常是觀察腎血流灌注曲線；但在實際工作中發(fā)現(xiàn)除此之外，還必須關(guān)注腎圖曲線形態(tài)。現(xiàn)回顧性分析腎動態(tài)顯像重做的173例情況如下。

材料和方法

1 研究對象

2011年至2013年腎動態(tài)顯像3天內(nèi)第二次重做173例。顯像不成功者81例：其中腎圖曲線有b段平臺樣型（b段出現(xiàn)水平線樣后又上升，如圖1）35例，69個腎臟（A組）；a段與b段不匹配型（a段明顯低，b段高度與斜率尚可，如圖2）26例，52個腎臟（B組）；其他類型20例。注射失敗腎圖曲線呈持續(xù)樣上升型［2］92例：其中注射部位殘留5%～15%39例，78個腎臟（C組）；注射部位殘留16%～30%26例，51個腎臟（D組）；注射部位殘留大于30%導(dǎo)致圖像無法處理或處理不好者27例。A組中血流灌注曲線形態(tài)正常8例，16個腎臟；B組中血流灌注曲線形態(tài)正常7例，14個腎臟。

2 研究方法

2.1顯像方法 顯像儀為美國GE Infinia雙探頭SPECT。顯像劑為99Tcm-DTPA，放射化學(xué)純度 ＞95%。DTPA由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供，99Mo-99Tcm發(fā)生器為北京原子高科股份有限公司提供。檢查前30min患者飲水500 mL及排空膀胱。首先對99Tcm-DTPA的注射器放射性計數(shù)測定10s?；颊咂脚P取后位采集，視野有雙腎及膀胱，肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 111MBq/0.2～0.5mL立刻采集圖像，矩陣64×64，能峰140keV，窗寬20%。先采集灌注相1幀/2s，采集60 s；后采集功能相1幀/15s，采集20min。圖像采集結(jié)束后測定注射器殘留放射性計數(shù)10s，受檢者注射部位滯留的放射性計數(shù)測定30s。

2.2圖像處理 錄入受檢者的體重（kg）和身高（cm），手工采用感興趣區(qū)ROI（region of interest）勾畫出雙腎的輪廓，此時儀器會產(chǎn)生本底，計算機軟件會生成雙腎血流灌注相、功能相、腎圖曲線，并計算出分腎GFR。

3 顯像成敗的判定

經(jīng)2名以上核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師閱片，注射部位放射性殘留≥總計數(shù)的5%者為注射失敗［3］。注射部位放射性殘留＜5%，但復(fù)查前后GFR比值＜0.9者為顯像不成功。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS V8.2軟件。計數(shù)資料χ2檢驗；計量資料的數(shù)據(jù)以±s表示，重做前后兩次GFR值比較采用配對t檢驗，重做前后GFR比值兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)來判斷顯像不成功陽性率為81.5%（66/81），而用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來判斷顯像不成功陽性率為100%（81/81），（χ2=16.5，P＜0.01）。

A、B、C、D四組腎動態(tài)顯像GFR值比較見表1；四組腎動態(tài)顯像重做前后GFR比值比較見表2；A、B組腎動態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗值見表3。

表1　A、B、C、D四組腎動態(tài)顯像GFR值（±s，mL/min）及檢驗值

表1　A、B、C、D四組腎動態(tài)顯像GFR值（±s，mL/min）及檢驗值

組別腎（個）GFR（第一次）GFR（重做）t值P值A(chǔ)組6917.02±6.7128.54±8.973.76＜0.01 B組5220.96±5.8929.03±9.082.18＜0.05 C組7819.64±9.0231.64±7.023.61＜0.01 D組5111.32±5.0231.01±8.455.58＜0.01

表2　A、B、C、D四組腎動態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗值

表3　A、B組腎動態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗值

討論

99Tcm-DTPA是腎小球濾過型顯像劑，98%以上被腎小球濾過而不被腎小管分泌和重吸收，測定其清除率能準確反映GFR［4］。99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像可得到腎血流灌注相、功能相以及腎圖曲線和GFR。腎動態(tài)顯像可以靈敏地、準確地對腎功能進行評估，其GFR可以早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能受損情況，并作為觀察療效的一個客觀指標(biāo)［5-6］。

要獲得與臨床符合的腎動態(tài)顯像圖，必須保證高質(zhì)量彈丸注射?！皬椡琛钡馁|(zhì)量直接關(guān)系到腹主動脈血流灌注，雙腎血流及攝取，從而影響圖像的判斷及GFR的測定。彈丸注射是腎動態(tài)顯像的難點，準確判斷是否彈丸注射成功尤為重要［7-8］。

在實際工作中，根據(jù)患者注射部位有疼痛、皮膚隆起，注射部位殘留放射性計數(shù)測定等，判斷注射失敗較容易。雖然圖像采集結(jié)束后會測定注射部位殘留放射性計數(shù)，在處理圖像時把遺漏到靜脈外的顯像劑作為注射器殘留的計數(shù)可以消除部分影響，但因為遺漏到靜脈外的顯像劑會不斷地被吸收再次入血干擾GFR測定準確性。當(dāng)注射部位殘留≥5%判定為注射失敗時，要及時向患者交代注意事項并囑其復(fù)查。本研究指出注射部位殘留放射性計數(shù)占5%～15%時，重做前后GFR比值為0.606±0.064；而當(dāng)注射部位殘留16%～30%時，重做前后 GFR比值則下降為0.368±0.061。注射部位殘余放射性計數(shù)越高，GFR下降越明顯。

患者顯像是否成功有時不易判定，需要認真閱片，才能做出正確判斷。以往是根據(jù)血流灌注時間-放射性曲線來判斷，若出現(xiàn)一個放射峰則彈丸注射質(zhì)量佳，如果出現(xiàn)復(fù)合的鋸齒狀的放射曲線則認為彈丸注射質(zhì)量欠佳。本文指出顯像不成功的兩種腎圖曲線類型：b段平臺樣型（如圖1）和a段與b段不匹配型（如圖2），它們的血流灌注曲線有時表現(xiàn)為正常的血流灌注曲線形態(tài)（如圖3）。b段平臺樣型即腎圖曲線b段出現(xiàn)水平線樣后又上升。Gates法在腎動態(tài)顯像前6分鐘既能算出GFR，b段是功能段，出現(xiàn)平臺期，則必然導(dǎo)致計算出的GFR下降。a段與b段不匹配型即表現(xiàn)為腎圖a段明顯降低，而b段高度與斜率尚可。腎臟血流灌注情況會直接影響到腎功能［9］，a段降低，計算出的GFR也下降，若這時出現(xiàn)高度與斜率近似正常的b段，這一矛盾現(xiàn)象提示a段低是不真實的，從而認定此次顯像為不成功。研究數(shù)據(jù)得到b段平臺期型重做前后GFR比值0.594±0.075，a段與b段不匹配型比值為0.732 ±0.081，指出b段平臺期型GFR下降更明顯。盡管b段平臺樣型中的8例、a段與b段不匹配型中7例血流灌注曲線形態(tài)正常，但它們的GFR也是被低估的。從表3可以看出，不管血流灌注曲線正常與否，腎圖曲線只要出現(xiàn)了b段平臺樣型或a、b段不匹配型，那么得到的GFR都是偏低的。再說腎血流灌注曲線，僅為腎動態(tài)顯像時第1分鐘的影像，而整個腎動態(tài)顯像時間為21分鐘。僅通過觀察腎血流灌注曲線來判斷彈丸注射是否成功，進而判斷患者顯像是否成功，勢必會導(dǎo)致部分需要重做的患者遺漏，測出的GFR也較真實值偏低，導(dǎo)致與臨床不符。本研究發(fā)現(xiàn)運用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來判斷顯像不成功陽性率為100%，而僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷陽性率為81.5%（66/81）。

導(dǎo)致顯像不成功或注射失敗的原因，主要有靜脈穿刺水平、血管的選擇、顯像劑的準備、患者自身（精神緊張、體位的保持、注射部位的按壓、顯像前肘靜脈曾多次被采血、肥胖、年齡偏大、糖尿病、慢性腎功能衰竭）等。對護士來說，先要提高靜脈穿刺水平，還要注意選用7#注射針頭及2 mL注射器，顯像劑的體積＜1.0mL［10］。注射之前向患者介紹簡單的檢查流程，這樣可消除其緊張情緒，再檢查患者衣袖不能過緊；要穿刺的血管盡可能選用沒有被采血且路徑短并較粗的靜脈（如肘正中靜脈）［11］；穿刺成功后盡量少回抽血，快速推入顯像劑并立即松開止血帶，將患者的手臂抬高并囑其按壓注射部位。

腎動態(tài)顯像由于客觀和主觀因素的存在，導(dǎo)致彈丸注射質(zhì)量欠佳有時在所難免。正確判斷顯像是否成功尤為重要，可既避免不需要重做的患者所造成重復(fù)輻射；又能捕捉到必須要進行復(fù)查的患者，通過復(fù)查獲得其與臨床相符的腎功能與對應(yīng)的GFR值。

綜上所述，判斷腎動態(tài)顯像成敗，除了測量注射部位殘留的放射性計數(shù)和觀察腎血流灌注曲線外，還必須關(guān)注腎圖曲線形態(tài)。聯(lián)合運用腎圖曲線形態(tài)和腎血流灌注曲線更能準確地判斷顯像是否成功，為臨床提供客觀、真實的圖像和可信度高的定量信息。

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（潘子昂編輯）

Assessment Imaging by the Renogram Curve and Perfusion Curve

TAN Li-ling，CHEN Xin，LI Qin，WANG Jian，CHEN Li，LI Xian-hua
（Department of Nuclear medicine，The Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330006，China）

Objective To assess renal imaging by the renogram curve and perfusion curve.Methods There were 173 patients who had renal dynamic imaging redone.Among them，81 were unsuccessful cases.92 cases were failed injection.Out of unsuccessful cases，renal curve appear platform in section b，a total of 69 kidneys in 35 cases（Group A）；26 cases of renal curve showed unmatched section a and section b，a total of 52 kidneys（Group B）；20 cases of other types.Out of failed injection cases，39 cases of radioactive counting residual 5%-15%in the injection site，a total of 78 kidneys（Group C）；26 cases of radioactive counting residual 16%-30%in the injection site，a total of 51 kidneys（Group D）.Radioactive counting residual＞30%in the injection site had 27 cases.GFR values were analyzed by t test.Results Positive rate of assessing unsuccessful imaging only by perfusion curve is 81.5% （66/81），the positive rate by the renogram curve and perfusion curve is 100% （81/81）（χ2=16.5，P＜0.01）.Both GFR values of group A，B，C，D were（17.02±6.71），（28.54±8.97）mL/min（t=3.76，P＜0.01）；（20.96±5.89），（29.03±9.08）mL/min（t=2.18，P＜0.05）；（19.64±9.02），（31.64±7.02）mL/min（t=3.61，P＜0.01）；（11.32±5.02），（31.01±8.45）mL/min（t=5.58，P＜0.01.GFR ratio of group A，B were 0.594±0.075 and 0.732±0.081（t=3.47，P＜0.01）；GFR ratio of group C，D were（0.606±0.064），（0.368±0.061）（t=4.81，P＜0.01）.No matter perfusion curve of group A，B were normal or not，GFR was equally underestimated（t=1.34，1.27，P＞0.05.Conclusion Renogram curve and perfusion curve provide more reliable value in assessment of success of renal imaging.

Renal imaging； Renogram curve； Glomerular filtration rate； Perfusion curve

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.010

2016-01-21；

2016-06-06