根因分析法在神經(jīng)內(nèi)科患者基本生活活動能力評估管理中的應(yīng)用

吳炯松　鐘曉燕　石換華　羅穎萍　鐘淑玲

【摘要】 目的：探討根因分析法（RCA）在神經(jīng)內(nèi)科患者基本生活活動能力（BADL）評估管理中的應(yīng)用及效果。方法：運用RCA剖析導致神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的近端原因和根本原因，制定并落實整改措施，評價運用RCA的效果。結(jié)果：運用RCA整改后神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷發(fā)生率低于整改前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：RCA是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 基本生活活動能力； 評估； 神經(jīng)內(nèi)科； 根因分析法

Application of Root Cause Analysis in Assessing the BADL of Patients in Neurology Department/WU Jiong-song，ZHONG Xiao-yan，SHI Huan-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：096-099

【Abstract】 Objective：To explore the application of root cause analysis（RCA） in assessing basic activities of daily living（BADL）of patients in neurology department.Method：RCA was used to determine the proximal cause and root cause of the defects in assessing BADL of patients in neurology department.Improvement measures were developed and implemented，the effects of the application of RCA were evaluated.Result：The incidence rate of defects in assessing BADL of patients in neurology department after the application of RCA was lower than that before the application of RCA，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：RCA is an effective method for reducing the defects in assessing BADL of patients in neurology department.

【Key words】 Basic activities of daily living； Assessment； Neurology department； Root cause analysis

First-authors address：Liaobu Hospital of Dongguan City，Dongguan 523400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.028

根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，該方法核心理念為分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，通過剖析系統(tǒng)及流程中造成失誤的問題根源，從多角度、多層次提出針對性預防措施，以減少或避免類似事件再發(fā)生[1-3]?；旧罨顒幽芰Γ╞asic activities of daily living，BADL）是指維持最基本的生存及生活需要所必須具備的活動能力。常用Barthel指數(shù)評定量表對住院患者BADL進行評估，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級[4]。醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力等級來確定護理級別，并合理地安排適時的護理，使護理工作更趨科學、合理、完善[5]。本科自2014年8月以來，應(yīng)用RCA對神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷進行回顧性分析，找出根本原因，制定整改措施，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2-7月（整改前）于本科住院的神經(jīng)內(nèi)科患者運行及出院病歷共182份，2014年9月-2015年2月（整改后）運行及出院病歷共196份。其中周圍神經(jīng)疾病32例，脊髓疾病4例，腦血管疾病214例，運動障礙疾病16例，發(fā)作性疾病43例，肌肉疾病69例。重點檢查護理文書中的首次護理記錄單及通用格式中患者BADL的評估結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 2014年8月成立RCA小組，小組成員由護士長2名及科室護理骨干6名共8人組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，護士3名。神經(jīng)內(nèi)科護士長任組長，1名資深護士長擔任督導員，均接受RCA知識培訓。因組員經(jīng)常輪值夜班，上班時工作量大，較難集中召開會議，本次RCA活動部分通過微信群網(wǎng)絡(luò)會議的形式進行，在規(guī)定時間上線，就某一方面問題進行討論和決策，指定一名組員進行會議記錄，同樣達到會議預期效果。組員負責收集護理文書中的患者BADL評估存在的問題，并分析其產(chǎn)生原因，制定對策并實施。

1.2.2 找出近端原因 采用訪談法對各層級護理人員的患者BADL評估方法、評估過程、評估標準、記錄方法等進行深入了解，針對護理文書中患者BADL評估存在的缺陷，小組成員采用“頭腦風暴法”進行全面分析，用“魚骨圖”工具從護士、護理管理、制度流程、材料設(shè)備等因素找出近端原因，見圖1。

1.2.3 確認根本原因 根據(jù)對近端原因的分析，進一步探索及挖掘?qū)е禄颊連ADL評估缺陷的根本原因。根本原因的判別遵循以下3條原則：（1）當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？（2）如果這個原因被排除，問題還會因為相同的因素而再次發(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導致類似問題發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因[6]。依照確認根本原因的方法，最終確認的根本原因為：評估指引、標準等制度不健全，教育培訓不到位，護理人力資源不足，護理質(zhì)量管理執(zhí)行力不強。

1.2.4 制定并實施整改措施

1.2.4.1 評估指引、標準等制度不健全對策 （1）建立患者BADL評估制度。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科患者的特點，制度中明確評估的目的、時機、方法、工具。（2）制作患者Barthel指數(shù)評定量表。量表包括10項評估項目、評分標準、每項分值、評估結(jié)果分值、自理能力等級及等級劃分標準，便于護士清晰了解患者每個評估項目的情況，及時跟進患者BADL變化及明確需要提供幫助的項目，給予專業(yè)的護理。（3）細化Barthel指數(shù)評定量表評分標準。對每項目對應(yīng)的每等級分值詳細說明，減少護士對評估標準理解的偏差造成評估的主觀性差異。（4）制定患者BADL評估質(zhì)量檢查標準。將各班次在護理文書中應(yīng)完成的內(nèi)容進行匯總，制成表格，方便護士對照檢查及質(zhì)控，以免遺漏。

1.2.4.2 教育培訓不到位對策 （1）加強思想教育，改變護士理念?？朔o士“重治療，輕基礎(chǔ)護理”思想；結(jié)合案例強調(diào)患者BADL評估的重要性，使護士認識到評估結(jié)果蘊含著提供的護理劑量，適時的生活護理是幫助和保護病人，以提升護士重視程度。（2）加大普法力度。結(jié)合病歷講解護理文書中易出現(xiàn)的法律問題及護理文書肩負的法律責任，教導護士知法、懂法、守法，用法律約束自己的行為，加強法律觀念和自我保護意識。（3）完善教育培訓系統(tǒng)。組長為專職培訓師，負責對護士進行指導和培訓，對新制定的制度、標準及指引進行全員培訓；將患者BADL評估作為新入科和輪轉(zhuǎn)護士入科培訓內(nèi)容；對護士分N0-N3級管理并分層級培訓；結(jié)合案例通過講課、護理查房、交接班提問，病歷點評、質(zhì)控反饋會等多種方式加強培訓，每月進行專項考核及檢查，并相互分享經(jīng)驗以提升護士的評估水平。

1.2.4.3 護理人力資源不足對策 （1）轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。在目前人力資源緊張的狀態(tài)下，通過改變排班模式、管床責任制、小組責任制、床邊工作制、護士分層級管理、設(shè)立護理組長等方法合理使用人力資源，發(fā)揮護士最大主觀能動性。（2）高年資護士輔導低年資護士。高年資護士隨時解答、指導、審核護士在評估及護理文書書寫方面的具體問題，及時反饋存在問題并整改。（3）建立醫(yī)院后勤支持系統(tǒng)。聘請護工承擔護士的非護理性工作，減少護士從事非護理工作時間。

1.2.4.4 護理質(zhì)量管理執(zhí)行力不強對策 （1）建立“護士長-護理組長-責任護士”的三級護理質(zhì)控體系，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，使護理質(zhì)量管理不再以護士長為主，而是全員積極參與實施和改進[7]。（2）發(fā)揮護理組長作用。責任護士的評估后必須由護理組長24 h內(nèi)審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。（3）與績效掛鉤。將評估質(zhì)量納入科室績效考核內(nèi)容，每月根據(jù)質(zhì)量檢查標準進行考核或相互評價，使護士在思想上高度重視，充分發(fā)揮護士崗位責任制作用。

1.3 評價指標 觀察整改前后神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估的缺陷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 將所得數(shù)據(jù)運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。

2 結(jié)果

整改措施實施后評估缺陷發(fā)生率低于實施前，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=32.33，P<0.01），見表1。

表1 整改前后患者BADL評估缺陷發(fā)生情況比較

時間 首次護理記錄單缺陷（例次） 通用格式缺陷（例次） 缺陷總例次（例次） 缺陷發(fā)生率（%）

整改前（n=182） 26 42 68 37.36

整改后（n=196） 8 16 24 12.24

3 討論

3.1 建立護士在職教育培訓體系是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的根本 《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出：建立和完善護士隊伍準入、執(zhí)業(yè)管理、培訓、考核、晉升和職業(yè)發(fā)展的基本制度框架，為穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍提供保障[8]。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科?？铺攸c及護理人員特點落實分層培訓管理，健全護士在職培訓管理架構(gòu)，制定各層級崗位職責、護理查房及培訓考核制度。通過建立規(guī)范化培訓制度對畢業(yè)后3年內(nèi)以及新入科的護士進行入科時患者生活自理能力的理論、評估指引、制度的培訓，培訓后采用理論考核、醫(yī)護查房討論、護理文書記錄等多種方法檢視培訓效果，并針對存在的突出問題組織護理查房和業(yè)務(wù)學習強調(diào)及指出，并將患者BADL評估內(nèi)容列入年度培訓計劃。通過專業(yè)護士核心能力培訓制度對高級責任護士進行?？谱o理培訓，提升專業(yè)技能和知識水平，培養(yǎng)臨床思維能力，對保證護理人才隊伍的建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。同時在臨床培訓管理中，PDCA、RCA、QC等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，有效提高了數(shù)據(jù)收集和分析的科學性，促進培訓質(zhì)量的持續(xù)提高[9]。

3.2 提升護士評估水平是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的核心 護士評估水平?jīng)Q定評估準確性，需要高度專業(yè)化的知識和經(jīng)驗。正確理解BADL的概念和內(nèi)涵，將評估滲透到護理的日常行為中，通過實踐及案例積累不斷提升評估水平，才能確保評估結(jié)果的準確性。（1）評估時注意結(jié)合患者的實際能力。整體評估有無影響自理能力的病理因素，包括意識水平、認知、肌力、軀體型態(tài)及參與積極性等，如患者進食的自理能力條件包括：意識清醒，按指令去拿取食物，至少一上肢肌力達4級及以上才能將食物送至口中，吞咽功能正常才可將食物安全送至胃內(nèi)等。（2）評估時充分考慮醫(yī)源性限制，評估活動時的風險和安全，如腦出血急性期患者上下樓梯活動后潛在加重病情或引起再次腦出血風險，并非四肢肌力好能完成該項目即認為具備上下樓梯能力。（3）評估時注意觀察活動后的生命體征，有無心悸、氣促、疼痛等。如患者平地行走或上下樓梯活動后出現(xiàn)心悸、氣促不適則不適宜完成該項目活動。（4）熟悉評估標準，在實際或接近于實際環(huán)境中評估，需結(jié)合患者的活動，在自然狀態(tài)下評估，起居時評估床上活動、穿衣、如廁等能力，在進餐時評估進食能力；在活動時評估行走、輪椅活動能力，根據(jù)患者的耐受情況，一次或分時段進行評估[10]。（5）掌握評估時機。入院時評估，了解有無BADL障礙，為制定治療和護理計劃提供依據(jù)；病情或能力變化時及時跟進評估，如需判斷對藥物、治療及護理的反應(yīng)時，創(chuàng)傷性檢查及鎮(zhèn)靜/麻醉前后評估以評價治療效果時，是否需要修改治療方案及預測疾病預后時；另外，因腦卒中患者癥狀在數(shù)小時到3 d內(nèi)達高峰，結(jié)合患者的發(fā)病時間和病情3 d內(nèi)再次評估；患者出院時評估，根據(jù)評估結(jié)果落實出院健康指導及延續(xù)護理。（6）正確判斷評估結(jié)果。根據(jù)病情和評估結(jié)果，安排患者診療計劃以及調(diào)整護理級別，合理地實施適時的護理劑量，提升患者的日常生活活動能力及滿意度，確保護理安全。

3.3 合理安排護理人力資源是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的手段 結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科?？铺攸c、床護比、護理工作量和護士能力實行科學合理排班和值班制度，以能級對應(yīng)、均衡連續(xù)、責任對等為原則，提高各班人力和技術(shù)力量的均衡性[11-12]。落實管床責任制，使責任護士全面掌握患者的病情，及時跟進患者BADL的評估；床邊工作制及床邊記錄制使護士在病房或患者身邊工作，有效縮短病房及護士站來回的時間，保證責任護士有更多的時間對患者的BADL進行深入、細致的評估。實行護士分層級管理，每班均設(shè)責任組長，使低年資護士在患者BADL評估過程中遇到疑難問題可請教責任組長或提出探討，確保得到及時指導及幫助，充分發(fā)揮護理組長的傳、幫、帶作用及保證相對薄弱的夜班時段的人力資源配置。

3.4 完善護理質(zhì)量管理體系是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的保障 完善各項規(guī)章制度，落實各項檢查，嚴把質(zhì)量關(guān)，不斷完善規(guī)范各項規(guī)章制度，建立健全護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系[13]。建立“前瞻為本，質(zhì)控前移”的“護士長-護理組長-責任護士”三級護理質(zhì)量管理體系，對患者BADL評估落實“責任護士班內(nèi)自控，護理組長24 h內(nèi)組控，護士長48 h內(nèi)及終末病歷總控”的質(zhì)控模式，發(fā)現(xiàn)問題及時修正，對突出的問題遵循PDCA循環(huán)，及“5W+1H”原則進行護理持續(xù)質(zhì)量改進[14-15]。制定評估制度、指引，將評估質(zhì)量檢查標準化，利于護士掌握及按標準執(zhí)行，有效減少評估缺陷。建立科學的績效考核機制，根據(jù)護理層級、技術(shù)難度、風險程度、工作強度、工作量，完善科內(nèi)護士績效分配制度，形成激勵性的分配機制，體現(xiàn)多勞多酬、優(yōu)績優(yōu)酬。將患者BADL評估完成質(zhì)量及質(zhì)控成效納入科室績效考核內(nèi)容，采用績效考核的方法進行互相監(jiān)督，同時表現(xiàn)積極良好的護理人員給予獎勵，提高護理工作的積極性[16]。完善后勤支持系統(tǒng)，聘用經(jīng)過培訓的護工負責接送患者檢查，負責標本運送、物資領(lǐng)取及在護士指導和監(jiān)督下為患者提供簡單的生活護理，有效緩解護理人力不足的壓力，增加護士直接護理病人的時間，確?；颊連ADL評估的及時、全面、準確和護理安全。

綜上所述，在住院神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估管理中應(yīng)用RCA分析法，能準確、科學、有效地找出患者BADL評估缺陷的根本原因，針對根本原因采取正確的整改措施，有效地減少患者BADL評估缺陷，本研究中患者BADL評估缺陷率由37.36%降低至12.24%。正確的評估結(jié)果能有效提高護理質(zhì)量和合理分配護理資源，為深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作提供保障。因此，RCA是減少神經(jīng)內(nèi)科患者BADL評估缺陷的有效方法。

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（收稿日期：2015-07-20） （本文編輯：王利）