菏澤市2013—2014年百日咳流行病學監(jiān)測分析

馬翠榮　張復臣

【摘要】 目的：對菏澤市2013-2014年百日咳監(jiān)測情況進行分析研究，初步評價該市百日咳診治與防控工作進展，為百日咳診治與防控工作提供科學依據(jù)。方法：對菏澤市百日咳法定傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)資料、流行病學個案調(diào)查資料及實驗室檢測資料進行分析。結(jié)果：菏澤市2013-2014年分別報告百日咳診斷患者19、75例，發(fā)病率分別為0.2058/10萬、0.6806/10萬。無死亡病例。2013-2014年94例百日咳患者分布在全市8縣區(qū)的60個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）的88個行政村（社區(qū)），分布相對集中又高度散發(fā)。2013-2014年患者調(diào)查率為100%。2013年患者均為臨床診斷患者。2014年血清標本采集率為28.00%，血清PT IgM陽性率為100%，實驗室確診率為28.00%。結(jié)論：菏澤市2013-2014年百日咳診治與防控工作取得了一些進展，但仍有不少不足之處。建議仍應加強百日咳監(jiān)測與百白破疫苗接種工作，百日咳診治與防控工作仍需努力。

【關(guān)鍵詞】 百日咳； 監(jiān)測； 診治； 防控

Epidemiology Monitoring and Analyzing on Pertussis of 2013-2014 in Heze City/MA Cui-rong，ZHANG Fu-chen.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：082-086

【Abstract】 Objective：To analyze the surveillance situation of pertussis in 2013 and 2014 in Heze city and to preliminary evaluate the work progress of treatment and control of pertussis in Heze city in order to provide scientific basis for the treatment and control of pertussis.Method：The date of network reporting system of pertussis，epidemiological case study and laboratory diagnosis in Heze city were analyzed.Result：The numbers of pertussis patients in 2013 and 2014 in Heze city were 19 and 75 cases respectively，the incidence rates was 0.2058/100 000 and 0.6806/100 000 respectively.There was no death case.94 pertussis patients distributed in 88 administrative villages of 60 towns among 8 counties in Heze city.The distribution was relatively concentrated and highly distributed.The investigation rate of patients in 2013 and 2014 was 100%.The patients in 2013 were all diagnosed through clinical diagnosis.The collected rate of serum samples and the PT IgM positive rate of serum in 2014 was 28.00%，100% respectively.The laboratory diagnosis rate in 2014 was 28.00%.Conclusion：The work of treatment and control of pertussis in 2013 and 2014 in Heze city has made some progress，but it still has many shortcomings.Vaccination of DPT and monitoring of pertussis shall be strengthened and efforts are still needed for the treatment and control of pertussis.

【Key words】 Pertussis； Surveillance； Diagnosis and treatment； Prevention and control

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Heze County，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.024

百日咳是嚴重危害兒童身心健康的急性呼吸道傳染病。菏澤是歷史上百日咳高發(fā)區(qū)，曾造成無數(shù)兒童發(fā)病與死亡。實施擴大免疫規(guī)劃以來，菏澤市認真貫徹原衛(wèi)生部及山東省有關(guān)百日咳防控工作的文件精神，采取一系列的有力措施，百日咳防控取得了很大成績，發(fā)病率逐步下降，發(fā)病得到了有效控制，近年來百日咳發(fā)病降至歷史較低水平。但百日咳防控仍任重道遠，仍面臨發(fā)病的威脅，百日咳防控仍具有長期性、艱巨性、復雜性。近年來國內(nèi)外有不少有關(guān)百日咳發(fā)病有增加趨勢的報道，菏澤市2014年百日咳發(fā)病比2013年明顯增多，為了解其流行狀況與規(guī)律，為其診治與防控提供科學依據(jù)，現(xiàn)對菏澤市2013-2014年百日咳流行病學監(jiān)測作一分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者資料來自菏澤市百日咳網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)、個案調(diào)查表及百日咳實驗室檢測資料。

1.2 方法 百日咳血清PT IgM（對百日咳毒素應答產(chǎn)生的IgM）檢測采用ELISA方法，應用MD.EMAX酶標儀進行檢測，檢測試劑應用德國維潤賽潤生物藥業(yè)公司百日咳PT IgM試劑盒，由省級醫(yī)院與省疾控中心實驗室檢測。咽拭子采集與檢測由省級醫(yī)院開展，應用Real-timePCR技術(shù)檢測百日咳桿菌基因序列，應用羅氏實時定量PCR儀進行檢測，檢測試劑應用羅氏實時熒光PCR試劑盒。百日咳桿菌培養(yǎng)應用MSS培養(yǎng)基，應用上海新苗醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)的SPX-Ⅱ生化培養(yǎng)箱37 ℃專性需氧進行培養(yǎng)2～3 d。對報告的百日咳患者資料利用EXCEL進行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況 菏澤市2010-2014年報告百日咳診斷患者的例數(shù)分別為59、42、19、19、75例，發(fā)病率分別為0.6723/10萬、0.4760/10萬、0.2068/10萬、

0.2058/10萬、0.6808/10萬。無死亡病例。

2010-2013年百日咳發(fā)病率呈逐步下降趨勢，2014年

發(fā)病明顯上升，比2013年增加2.95倍，見圖1。

圖1 菏澤市2010-2014年百日咳發(fā)病率

2.2 地區(qū)分布 2013-2014年全市鄄城、曹縣、鄆城、牡丹區(qū)、定陶、巨野、東明、單縣均有百日咳診斷患者報告。2013-2014年94例百日咳患者分布在全市8縣區(qū)的60個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的88個行政村（社區(qū)），百日咳發(fā)病相對集中又高度散發(fā)，見表1。

2.3 時間分布 2013-2014年全市1-12月均有病例報告，其中6-9月發(fā)病最多，占總患者數(shù)的64.89%。圓形分布分析x=-0.2854，y=-0.2590，r=0.3855，a=222.21°，有明顯的夏季發(fā)病高峰，流行高峰日相當于225 d即8月13日。其他季節(jié)高度散發(fā)，見表2。

2.4 年齡性別分布 2013-2014年最小發(fā)病年齡為

1月齡，最大37歲。2歲以下61例，占64.89%，6歲以下84例，占89.36%。男、女比例為1.35∶1，男性多于女性，見表3。

表1 菏澤市2013-2014年百日咳患者地區(qū)分布

縣區(qū) 例數(shù) 構(gòu)成比

（%） 年平均發(fā)病率（/10萬）

鄄城 23 24.47 1.39

曹縣 18 19.15 0.56

鄆城 13 13.83 0.57

牡丹區(qū) 13 13.83 0.52

定陶 10 10.64 0.80

巨野 7 7.45 0.34

東明 5 5.32 0.31

單縣 5 5.32 0.21

成武 0 0 0

合計 94 100 0.51

表2 菏澤市2013-2014年百日咳患者時間分布

月份 例數(shù)（例） 構(gòu)成比（%）

1月 5 5.32

2月 4 4.26

3月 3 3.19

4月 2 2.13

5月 2 2.13

6月 14 14.89

7月 17 18.09

8月 17 18.09

9月 13 13.83

10月 3 3.19

11月 8 8.51

12月 6 6.38

合計 94 100

表3 菏澤市2013-2014年百日咳患者年齡性別分布

年齡 性別 例

總計（例） 構(gòu)成比（%）

男 女

0～2歲 34 27 61 64.89

2～4歲 11 4 15 15.96

4～6歲 5 3 8 8.51

6～8歲 1 3 4 4.26

8～10歲 1 1 2 2.13

10～15歲 2 0 2 2.13

15～20歲 0 0 0 0

20歲以上 0 2 2 2.13

合計 54 40 94 100

2.5 職業(yè)分布 2013-2014年職業(yè)分布以散居兒童為主（80例），占總患者的85.11%，托幼兒童9例，占9.57%，學生3例，占3.19%，農(nóng)民2例，占2.13%。

2.6 患者就診報告情況 2013-2014年3例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷報告，占3.19%，12例由縣級醫(yī)院診斷報告，占12.77%，49例由市級醫(yī)院診斷報告，占52.13%，30例由省級醫(yī)院診斷報告，占31.91%，2013-2014年菏澤市百日咳以市級、省級醫(yī)院診斷報告為主。全市百日咳就診后24 h內(nèi)及時報告率為100%。

2.7 患者調(diào)查 截止到2014年12月31日，共收到2013-2014年百日咳診斷患者個案表94份，病例48 h內(nèi)及時調(diào)查率為100%。

2.8 標本采集及檢測情況 2013年菏澤市未開展百日咳特異性實驗室檢測，2013年菏澤市百日咳患者均為臨床診斷患者。2014年21例采集了血清標本并進行了實驗室檢測，血清采集率為28.00%，PT IgM陽性為21例，陽性率為100%。2014年北京市兒童醫(yī)院應用Real-timePCR技術(shù)對該市鄄城縣1例百日咳患者的咽拭子標本進行了檢測，結(jié)果檢測到百日咳桿菌基因序列，本患者為菏澤市首例應用Real-time PCR技術(shù)檢測到百日咳桿菌基因序列的實驗室確診患者，百日咳桿菌基因序列陽性率為100%。2014年全市報告百日咳診斷患者的實驗室確診率為28.00%。

2.9 百日咳桿菌培養(yǎng)情況 2014年北京市兒童醫(yī)院對該市鄄城縣1例百日咳患者的咽拭子標本進行了百日咳桿菌培養(yǎng)，未培養(yǎng)出百日咳桿菌。

2.10 報告患者免疫史調(diào)查 2013-2014年百日咳患者接種過4針次百白破疫苗7例，占7.45%，接種過3針次百白破疫苗13例，占13.83%，接種過2針次百白破疫苗7例，占7.45%，接種過1針次百白破疫苗7例，占7.45%，應種未接種百白破疫苗者18例，占19.15%，免疫史不詳11例，占11.70%，未到初種月齡31例，占32.98%。

2.11 臨床及治療情況 2013-2014年百日咳主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、陣發(fā)性持續(xù)痙咳、雞鳴音、面紅、出汗、口唇青紫、嘔吐、睡眠不安、憋氣等，常見并發(fā)癥為氣管炎、肺炎。所有患者經(jīng)抗生素抗菌、消炎、止咳、對癥治療等綜合治療康復，無死亡患者。大多數(shù)為普通門診患者，占89.36%。10例病情較重且并發(fā)肺炎，為住院患者，占10.64%。

2.12 疫點處理情況 2013-2014年醫(yī)院對患者進行了隔離治療，對病房進行了物品、環(huán)境消毒處理和通風。對患者所在家庭進行家庭物品、環(huán)境消毒處理和通風，對患者所在地開展了百日咳防控知識的宣教，對患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展了百白破疫苗的查漏補種，百白破疫苗的查漏補種率為95.78%。

3 討論

3.1 2013-2014年菏澤市百日咳流行病學特征分析 2014年發(fā)病明顯增加，比2013年回升2.95倍。與易感人群長時間積累與百日咳流行周期有關(guān)，是各種問題長期積累的后果，并非完全是一兩年免疫的質(zhì)量問題。2014年菏澤市報告患者明顯高于2013年與診斷的靈敏度與特異度提高有一定的的關(guān)系，但診斷的靈敏度與特異度提高不是發(fā)病明顯增加的主要原因。由于漏報的存在以及每年漏報率的不同，報告患者上升幅度不準確但大體能反應客觀發(fā)病上升的幅度。2013-2014年百日咳發(fā)病相對集中又高度散發(fā)。有明顯的夏季發(fā)病高峰，其他季節(jié)高度散發(fā)。發(fā)病以6歲以下兒童為主，占89.36%。10～15歲發(fā)病2例，占2.13%，20歲以上成人2例，占2.13%。男多于女，可能與男性較活躍，受感染機會較多有關(guān)系。職業(yè)分布以散居兒童為主，占85.11%。患者接種史表明百白破疫苗接種存在免疫薄弱地區(qū)、免疫空白人群以及無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高等。流行病學調(diào)查顯示2014年菏澤市百日咳發(fā)病存在醫(yī)源性感染、傳播與家庭聚集性的情況。2013-2014年大多數(shù)為普通門診患者，占89.36%。10例病情較重且并發(fā)氣管炎、肺炎，為住院患者，占10.64%。2013年均為臨床診斷患者。2014年全市報告百日咳診斷患者的實驗室確診率為28.00%。

3.2 成績與問題 （1）百日咳診斷技術(shù)有了新改進，但仍有待完善。2010-2013年山東省級醫(yī)院、省疾控中心未應用百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)等檢測新技術(shù)對菏澤市百日咳進行實驗室診斷，2013年菏澤市百日咳患者均為臨床診斷。2014年山東省級醫(yī)院、北京市兒童醫(yī)院及省疾控中心積極開展百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)等檢測新技術(shù)對菏澤市百日咳患者進行了實驗室診斷，診斷技術(shù)有了新改進，診斷的靈敏度與特異度有了較大提高，減少了一部分百日咳的漏診、漏報。但由于百日咳與其他上呼吸道感染、副流感病毒等引起的肺炎，腺病毒等引起的小支氣管炎等鑒別診斷難度較大[1-3]。部分醫(yī)務(wù)人員特別是縣、鄉(xiāng)等基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員百日咳的診斷水平不高，未應用百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)等檢測新技術(shù)，不能及時正確診斷，易造成漏診、誤診，易導致患者轉(zhuǎn)診于多個醫(yī)院，增加了患者的負擔，影響及時有效的治療。據(jù)有關(guān)文獻[4]報道當前百日咳的發(fā)病率可能被低估，報告患者數(shù)只是一少部分，大約有90%左右的患者未被發(fā)現(xiàn)與診斷。（2）百日咳實驗室檢測水平有了新提升，但仍有待改進。2014年山東省級醫(yī)院、北京市兒童醫(yī)院及省疾控中心積極開展百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)等檢測新技術(shù)對菏澤市百日咳患者進行了實驗室診斷，百日咳實驗室檢測水平有了新提升，百日咳實驗室檢測的靈敏度與特異度有了比較大的改進，但百日咳實驗室檢測工作仍待加強。全市2014年報告百日咳診斷患者血清采集率僅為28.00%，咽拭子標本采集率僅為1.33%，實驗室確診率僅為28.00%。由于百日咳桿菌培養(yǎng)對咽拭子標本采集、培養(yǎng)的技術(shù)要求比較高，保存溫度和送檢及時性要求比較嚴，造成百日咳桿菌培養(yǎng)成功率較低[5]。（3）百白破疫苗常規(guī)免疫質(zhì)量有了新提高，但仍有待改進。2013-2014年菏澤市市認真開展了百白破疫苗常規(guī)免疫工作，采取了多種有力措施，加強了冷鏈運轉(zhuǎn)與百白破疫苗接種，百白破疫苗常規(guī)免疫報告接種率達到了95%以上，百白破疫苗常規(guī)免疫質(zhì)量有了新提高，但接種仍存在一些問題。2014年菏澤市百白破疫苗加強免疫的估算接種率只有86.30%，接種率監(jiān)測評估表明實際接種率明顯低于報告接種率。2013-2014年菏澤市94例百日咳診斷患者中應種未接種百白破疫苗者18例，占19.15%，表明部分地區(qū)接種率較低，是導致百日咳發(fā)病的主要原因。2013-2014年菏澤市94例百日咳診斷患者中接種過3針次百白破疫苗者13例，占13.83%，接種過2針次百白破疫苗者7例，占7.45%，接種過1針次百白破疫苗者7例，占7.45%，表明不能全程接種和接種不及時也是導致百日咳發(fā)病的重要因素。百日咳的免疫效果隨時間延長而逐漸下降，據(jù)報道主動免疫后抗體4～12年后開始衰減，自然感染后抗體4～20年后開始衰減。實施EPI以來，百日咳發(fā)病率顯著降低，人群自然感染的機會減少，對百日咳的免疫能力降低。疫苗接種與自然感染均不能獲得終生免疫，隨著抗體保護率的降低，易感人群不斷積累，一旦出現(xiàn)傳染源，暴發(fā)或流行就可能發(fā)生[6-7]。2013-2014年百日咳患者接種過4針次百白破疫苗7例，占7.45%，也表明無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高，疫苗接種不能獲得終生免疫。（4）免疫規(guī)劃外人群的發(fā)病比例增加加大了防控難度。2013-2014年菏澤市百日咳診斷患者中不滿3月齡的兒童（未到初種月齡者）31例，占32.98%。由于百白破疫苗特別是無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高，剛出生的兒童無法得到母傳抗體的有效保護，導致免疫規(guī)劃外人群（不滿3月齡的兒童）發(fā)病比例增加，加大了防控難度[8-10]。另外成年發(fā)病未引起廣泛關(guān)注[11]。歐洲某國家的一項研究證實217例長時間咳嗽就診的成人中百日咳的感染率高達32%。由于青少年與成人癥狀較輕或者不典型，不積極就診或就診后難以確診，易成為傳染源，容易引起未接種疫苗或接種失敗兒童感染。2014年菏澤市也存在青少年與成人發(fā)病的情況，應引起關(guān)注。（5）局部地區(qū)人口密度增加與人口流動增多加大了防控難度。隨著城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快，局部地區(qū)人口密度增加造成易感人群積累，給疫苗接種工作提出了更高的要求。隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展，全球交通互通互聯(lián)加快，人口流動的范圍、速度、頻次增加，病菌輸入與傳播的幾率加大，也使防控面臨挑戰(zhàn)。

3.3 建議 （1）利用百日咳網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)，加強監(jiān)測。在疫情報告的基礎(chǔ)上，在百日咳流行季節(jié)，開展主動監(jiān)測，避免漏診、漏報。不斷提高流調(diào)質(zhì)量，開展高質(zhì)量的流行病學調(diào)查，摸清菏澤市百日咳流行的主要因素與流行規(guī)律[12]。由于目前百日咳患者臨床癥狀不典型容易漏診、誤診及報告患者中可能混雜有其他類百日咳患者，特異性抗體檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)是鑒別診斷的可靠方法。因此各地要在加強疫情報告的基礎(chǔ)上，加強患者標本采集及檢測工作，應不斷提高標本的采集率，確保標本采集、保存、送檢、檢測、培養(yǎng)的及時性與有效性，確保標本采集、保存、送檢、檢測、培養(yǎng)的的質(zhì)量，提高監(jiān)測患者的實驗室確診率，不斷提高患者診斷與監(jiān)測的靈敏度與特異度，進而提高診斷與監(jiān)測質(zhì)量。充分利用Real-timePCR檢測新技術(shù)，積極開展百日咳分子流行病學的研究，例如研究病菌的特征、病菌的基因序列構(gòu)成及差異、不同的分子分型、病菌的變異及變遷等變化情況、傳播途徑、速度、范圍等流行病學規(guī)律。國家應盡快制訂全國百日咳監(jiān)測方案，保證國內(nèi)標準化檢測試劑的供應，提高診斷、監(jiān)測能力與實驗室檢測能力。加強技術(shù)培訓，積極推廣百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養(yǎng)等檢測新技術(shù)，不斷提高市、縣、鄉(xiāng)等基層醫(yī)院百日咳的診斷與治療水平，提高診斷與監(jiān)測的靈敏度與特異度，減少漏診、誤診與漏報、誤報。加強患者的跟蹤監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。應加強疫點處理，醫(yī)院應對患者進行隔離治療，對病房進行物品、環(huán)境消毒處理與通風，預防醫(yī)源性感染與傳播。應對患者所在家庭進行家庭物品、環(huán)境消毒處理與通風，對患者所在地開展百日咳防控知識的宣教，對患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展百白破疫苗的查漏補種，以防止疫情擴散。（2）加強百白破疫苗的免疫工作。改進百白破疫苗常規(guī)免疫工作，堅持每月開展百白破疫苗查漏補種，不斷提高百白破疫苗的全程接種率與及時接種率[13]。特別是應加強漏種兒童與流動兒童的監(jiān)測、免疫與管理，努力消除免疫空白，建立起全面牢固的免疫屏障。開展百白破疫苗接種率監(jiān)測，掌握百白破疫苗的接種率水平，發(fā)現(xiàn)免疫薄弱地區(qū)，分類指導百日咳防控工作。（3）免

疫程序需完善。目前我國DPT免疫程序為3、4、5月齡各接種1次，18～2月齡加強免疫1次，該程序?qū)ΡＷo嬰幼兒起到很好的效果，但不能很有效地控制學齡前兒童與青少年的發(fā)病。較大兒童、青少年與成年人的百日咳發(fā)病有增加趨勢。近年來我國百日咳家庭聚集性發(fā)病以成人向嬰幼兒傳播模式為主，因此成人發(fā)病應引起關(guān)注。全球百日咳協(xié)作組建議了一系列的免疫策略，包括青少年與成人的普種；與新生兒接觸較多的人群如母親、家庭成員及其他密切接觸者的接種；衛(wèi)生保健工作者及兒童護理人員的接種；所有學齡前兒童的接種等[14]。如何完善我國DPT的免疫程序，需要對百日咳疾病負擔及疫苗保護力進行更深入細致的研究[15]。（4）強化健康教育。開展廣泛持久的健康教育，普及百日咳的防控知識，讓家長自覺參與防治。（5）全面綜合防控，實施重點突破策略。要不斷提高認識，保持清醒頭腦，認真開展風險評估，加強領(lǐng)導，全面強化百日咳防控工作，狠抓各項措施的落實，實施重點突破策略，不斷提高百白破疫苗的全程接種率與及時接種率，特別是應加強漏種兒童與流動兒童等特別人群的監(jiān)測、免疫與管理，努力消除免疫空白，以便更有效地預防控制百日咳發(fā)病，保護廣大兒童的身心健康[16]。

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（收稿日期：2015-07-31） （本文編輯：王利）