基于公益性的三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

王翾 高洪達(dá) 龐清 等

[摘要] 目的 設(shè)計(jì)全面的三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，客觀評(píng)價(jià)大型公立醫(yī)院的整體績(jī)效。 方法 借鑒平衡計(jì)分卡和績(jī)效棱柱理論，采用專題小組討論和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建評(píng)價(jià)模型和進(jìn)行指標(biāo)篩選，并利用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。 結(jié)果 德爾菲法的兩輪咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.242和0.469；根據(jù)專家咨詢結(jié)果最終確定了4個(gè)一級(jí)、11個(gè)二級(jí)和58個(gè)三級(jí)指標(biāo)作為大型公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系；各層指標(biāo)權(quán)重結(jié)果經(jīng)檢驗(yàn)判斷矩陣的隨機(jī)一致性CR值均小于0.10。 結(jié)論 本文的績(jī)效評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)合理，指標(biāo)及其權(quán)重結(jié)果真實(shí)、可信，研究成果能全面和客觀地衡量三級(jí)綜合性公立醫(yī)院的整體績(jī)效水平，有助于推動(dòng)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的辦醫(yī)方向。

[關(guān)鍵詞] 公益性；公立醫(yī)院；績(jī)效考核；指標(biāo)體系

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0152-04

Construction of performance evaluation index system of third grade comprehensive public hospitals based on public welfare

WANG Xuan1 GAO Hongda1 PANG Qing1 FENG Qiming1 CHEN Qiwei1 QIN Xianjing1 XIAO Yuzhuo1 YOU Jianpeng2

1.School of Information and Management， Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530001， China

[Abstract] Objective To design a comprehensive performance evaluation index system of third grade comprehensive public hospitals， to evaluate overall performance of large public hospitals objectively. Methods Drawing on the balanced score card and the performance prism theory， the evaluation model was constructed by using the panel discussion and Delphi expert consultation method， and its index weight was determined by using the analytic hierarchy process. Results The coordination coefficient of Delphi expert consultation in two rounds were 0.242 and 0.469. According to the expert consultation results， the ultimately determine the 4 first level， 11 secondary level and 58 third level indicators as a large public hospital performance evaluation system. Index weight of each level results by checking judgment matrix of random consistency CR values were less than 0.10. Conclusion The performance evaluation system in this paper is reasonable， the index and its weight are real and credible， and the research results can comprehensively and objectively measure the overall performance level of three grade comprehensive public hospitals， which will help promote public hospitals adhere to the direction of public welfare.

[Key words] Public welfare； Public hospital； Performance appraisal； Index system

自2009年新醫(yī)改方案實(shí)施以來，如何使大型公立醫(yī)院回歸公益性一直是衛(wèi)生行政部門和社會(huì)各界非常關(guān)心的問題。為了進(jìn)一步推動(dòng)城市公立醫(yī)院改革，促進(jìn)大型公立醫(yī)院回歸公益性，需要構(gòu)建一套基于公益性的大型公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系均已有較多的研究，但大部分研究相對(duì)片面，在構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)或單一的績(jī)效管理理論，使其研究結(jié)果片面倒向公益性評(píng)價(jià)或倒向經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)，缺乏兩者相結(jié)合的系統(tǒng)研究，無法滿足現(xiàn)今公立醫(yī)院改革的需求[1-5]。本文借鑒系統(tǒng)論中的整體性和均衡性的思想，將績(jī)效管理中的平衡計(jì)分卡理論與績(jī)效棱柱理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建綜合績(jī)效衡量體系以構(gòu)建出一套科學(xué)、全面、合理的基于公益性的三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究針對(duì)三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架設(shè)計(jì)和相應(yīng)的考核指標(biāo)的選取，設(shè)計(jì)了“基于公益性的公立三級(jí)綜合性醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究”專家咨詢量表，量表分為專家基本情況和指標(biāo)評(píng)價(jià)兩個(gè)部分，利用分層抽樣與典型抽樣相結(jié)合[6]，于2015年5月選擇三級(jí)綜合性公立醫(yī)院及衛(wèi)生管理領(lǐng)域的資深專家進(jìn)行德爾菲專家咨詢，歷時(shí)2個(gè)月。經(jīng)過兩輪專家咨詢，共發(fā)放40份咨詢量表，收回40份，總回收率為100%，有效咨詢量表為40份，有效率為100%。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)回顧與專題小組討論，初步確定備選績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究在充分了解績(jī)效管理理論中平衡記分卡和績(jī)效棱柱的基本理論及應(yīng)用方法的基礎(chǔ)上，通過查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于大型公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)院評(píng)審的指標(biāo)與方法的大量文獻(xiàn)，以盡可能多、客觀性好、敏感度高、代表性強(qiáng)并利于橫向比較等為原則，圍繞平衡記分卡和績(jī)效棱柱評(píng)價(jià)理論的要求將財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與發(fā)展和利益相關(guān)者4個(gè)方面作為一級(jí)指標(biāo)，再根據(jù)各因素的因果關(guān)系和層次邏輯設(shè)置了11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和73個(gè)三級(jí)指標(biāo)。最后通過專題小組討論決定在上述備選指標(biāo)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)第一輪德爾菲專家咨詢量表[7-10]。

1.2.2 德爾菲專家咨詢與統(tǒng)計(jì)分析，篩選并確定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 按照研究要求及研究涉及面的寬度，結(jié)合專題小組討論意見，選擇在國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理領(lǐng)域有一定聲望、長(zhǎng)期從事醫(yī)院管理或研究工作、具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家共20名（其中，大型公立醫(yī)院高層管理人員6名，在高等院校從事衛(wèi)生事業(yè)管理或醫(yī)院管理研究的副高以上專家7名和衛(wèi)生行政部門中的中高層管理人員7名）。此次專家咨詢共進(jìn)行了兩輪。在第一輪專家咨詢結(jié)束之后，通過對(duì)各專家對(duì)量表設(shè)計(jì)及指標(biāo)選取的建議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將三級(jí)指標(biāo)的評(píng)分均值排序在后15位且變異系數(shù)大于0.25的指標(biāo)選定為擬刪除指標(biāo)并提交專題小組進(jìn)行討論評(píng)議。并在總結(jié)和評(píng)價(jià)第一輪專家咨詢效果和效率之后進(jìn)行第二輪專家咨詢，整個(gè)量表的框架與專家咨詢和第一輪相同，專家咨詢之后仍然詢問各專家對(duì)本輪咨詢的建議，記錄并改正[11]。最終確定了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和58個(gè)三級(jí)指標(biāo)作為三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.3 層次分析法，確定各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重 本研究根據(jù)德爾菲專家咨詢的評(píng)分意見確定同一級(jí)指標(biāo)下屬各次級(jí)指標(biāo)之間的相對(duì)重要性，使用T.L.Saaty1-9標(biāo)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自上而下一一對(duì)比打分，構(gòu)建各層指標(biāo)的判斷矩陣，計(jì)算判斷矩陣的最大特征根及其特征向量，并利用一致性指數(shù)（CI）和一致性比率（CR）對(duì)各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果做一致性檢驗(yàn)，確保各級(jí)指標(biāo)無邏輯混亂[12]。根據(jù)以上原則對(duì)第一層次的財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)這4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比打分。

①目標(biāo)權(quán)重打分：打分結(jié)果見表1。

表1 第一層目標(biāo)權(quán)重打分

②權(quán)重的具體計(jì)算及檢驗(yàn)：

■

按■計(jì)算初始權(quán)重W′1=■=0.49；同理可得：W′2=1.45，W′3=0.90，W′4=1.56；按WI=W′i/∑ni=1W′i計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)Wi得：W1=■=0.12；同理可得：W2=0.33，W3=0.20，W4=0.35；判斷矩陣A的特征根：λi=∑ni=1xij/W′i，求得λ1=1.001，λ2=1.001，λ3=1.004，λ4=1.004；λmax=4.01； 一致性檢驗(yàn)：根據(jù)CI=（λmax-n）/（n-1），求得CI=（4.01-4）/（4-1）=0.0034；

CR=0.0034/0.89=0.0038<0.10，由此可以認(rèn)為第一層子目標(biāo)各項(xiàng)權(quán)重判斷無邏輯錯(cuò)誤。最后本研究依據(jù)以上方法分別計(jì)算出第二層和第三層指標(biāo)權(quán)重[13]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)和權(quán)威程度

本研究專家積極系數(shù)用專家咨詢量表的回收率表示，在兩輪專家咨詢中共發(fā)放40份問卷，最終回收40份問卷，專家積極系數(shù)為100%。專家權(quán)威程度由專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家熟悉程度系數(shù)（Cs）這兩個(gè)因素表示。專家判斷依據(jù)是從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解和專家直覺4個(gè)方面（分別賦值0.3、0.5、0.1和0.1）進(jìn)行評(píng)分。專家熟悉程度（CS）則分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉5個(gè)等級(jí)，并分別賦值1.0、0.7、0.5、0.3和0.0。最后根據(jù)專家權(quán)威程度公式Cf=（Ca+CS）/2來計(jì)算專家的權(quán)威程度[2]。經(jīng)過計(jì)算，兩輪專家的權(quán)威程度分別為0.819和0.856。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)

專家意見的協(xié)調(diào)程度運(yùn)用肯德爾（Kendall's）協(xié)調(diào)系數(shù)W來表示[14]。本文利用SPSS 19.0計(jì)算專家協(xié)調(diào)系數(shù)，2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.242和0.469，且專家協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)P值均小于0.05，見表2。

表2 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重的確立

此次建立的三級(jí)綜合性公立綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與發(fā)展和利益相關(guān)者4個(gè)維度的一級(jí)指標(biāo)，11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和58個(gè)三級(jí)指標(biāo)。權(quán)重結(jié)果經(jīng)過判斷矩陣的隨機(jī)一致性檢驗(yàn)，各層判斷矩陣的CR值均小于0.10，三層指標(biāo)體系及其權(quán)重系數(shù)計(jì)算結(jié)果見表3。

3 討論

國(guó)內(nèi)大部分關(guān)于構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系的研究均以平衡計(jì)分卡作為構(gòu)建指標(biāo)體系的理論依據(jù)，雖然平衡計(jì)分卡的評(píng)價(jià)體系包含財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)維度，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)完全依賴財(cái)務(wù)指標(biāo)的績(jī)效衡量，但它只考慮到了顧客層面，而忽視了對(duì)績(jī)效產(chǎn)生重要影響的其他利益相關(guān)者，依然存在片面性。而績(jī)效棱柱模型最大的優(yōu)勢(shì)在于它對(duì)所有主要利益相關(guān)者的需求和貢獻(xiàn)都進(jìn)行了考量，非常符合目前公立醫(yī)院改革中要構(gòu)建出具有功能定位、職責(zé)履行和社會(huì)滿意度等綜合考核指標(biāo)的情況。但績(jī)效棱柱法在實(shí)施過程中往往涉及大量績(jī)效指標(biāo)的取得和分析，以至于最后難以通過計(jì)量分析方法進(jìn)行實(shí)證分析[15-18]。因此綜合兩者的互補(bǔ)性，通過對(duì)公立醫(yī)院利益相關(guān)者的貢獻(xiàn)和需求進(jìn)行分析，考慮公立醫(yī)院的功能與職責(zé)，同時(shí)將平衡計(jì)分卡的指標(biāo)作為框架體系具體分析各個(gè)方面的績(jī)效，使得評(píng)價(jià)系統(tǒng)具有更強(qiáng)的科學(xué)性和適應(yīng)性，能夠科學(xué)和全面衡量公立醫(yī)院績(jī)效，并客觀反映公立醫(yī)院的公益性程度。所以本文在構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架時(shí)，為了在突出社會(huì)效益導(dǎo)向的同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益，并體現(xiàn)政府、患者等主要利益相關(guān)者的權(quán)益，將平衡計(jì)分卡與績(jī)效棱柱進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建綜合績(jī)效衡量體系框架。

在綜合績(jī)效衡量體系框架的基礎(chǔ)上，遵循科學(xué)性、可行性和導(dǎo)向性的原則，通過文獻(xiàn)回顧和專題小組討論的方式建立指標(biāo)體系草案，篩選出可靠性高和代表性強(qiáng)的構(gòu)成比、相對(duì)比等相對(duì)數(shù)指標(biāo)進(jìn)入指標(biāo)體系，該體系既具橫向比較性，又具縱向可比性。在進(jìn)行德爾菲專家咨詢時(shí)，為了嚴(yán)格控制績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的質(zhì)量，首先從專家選擇范圍來看本研究的咨詢專家均具有較強(qiáng)的代表性與權(quán)威性。然后用專家積極系數(shù)和權(quán)威程度來衡量專家的可靠性，結(jié)果表明專家的積極程度和權(quán)威程度都較為理想。最后在指標(biāo)權(quán)重測(cè)量方面，運(yùn)用專家咨詢法與層次分析法相結(jié)合的方法對(duì)指標(biāo)賦權(quán)，通過這種定量分析與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的形式，使得最終得到的權(quán)重系數(shù)更具有科學(xué)性，更加適用于對(duì)三級(jí)綜合性公立綜合醫(yī)院的評(píng)價(jià)。

國(guó)務(wù)院在2015年下發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，而從目前各試點(diǎn)省份實(shí)踐來看，雖然各地均將考核指標(biāo)設(shè)置的維度轉(zhuǎn)到了兼顧社會(huì)滿意度評(píng)價(jià)和淡化經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)的方向上來，在公立醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)中加入了社會(huì)效益和公益性的相關(guān)考核，但沒有將其完全融入整體的考核體系中，大部分的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)只是主觀的和散在的，對(duì)公益性的履行情況缺乏客觀的和整體的評(píng)價(jià)。因此，建議各地區(qū)通過系統(tǒng)性分析主要利益相關(guān)者的利益訴求并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選擇經(jīng)典的、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建適合當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)體系[19-20]。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：程 銘）