動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺磁共振在乳腺疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值

吳向華 陸云飛 陸力堅(jiān)

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺磁共振（MR）在乳腺疾病診治中應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2008年10月～2011年5月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院90例良性乳腺疾病、144例乳腺癌女性患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R影像及病理結(jié)果，比較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR、B超、鉬靶在乳腺疾病診斷中的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性。 結(jié)果 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺疾病的敏感性和準(zhǔn)確性較B超、鉬靶高，特異性較B超高（均P < 0.01），而與鉬靶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。乳腺惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的形態(tài)學(xué)征象主要包括病灶早期增強(qiáng)、周?chē)茉龃钟厍?、皮下脂肪間隙模糊、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并明顯增強(qiáng)等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性為61.19%（41/67），特異性為61.04%（47/77）、準(zhǔn)確性為61.11%（88/144）。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR對(duì)乳腺疾病診斷的敏感性、準(zhǔn)確性較高，病灶形態(tài)顯示效果較好，能觀察腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)，在乳腺疾病的診斷上價(jià)值較高。術(shù)前應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有一定價(jià)值，有助于術(shù)前進(jìn)行臨床分期。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R；乳腺疾??；診治；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0101-05

Application value of dynamic contrast-enhanced Breast MR in breast diseases

WU Xianghua1 LU Yunfei1 LU Lijian2

1.Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic contrast-enhanced breast MR in breast diseases. Methods Pathology results and breast dynamic enhancement MR （DCE-MR） image of 90 female patients with benign mammary gland disease， 144 female patients with breast cancer from October 2008 to May 2011 in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed. Sensitivity， specificity and accuracy of DCE-MR， ultrasound and mammography in the diagnosis of mammary gland disease were compared. Results The accuracy and sensitivity of DCE-MR was significantly better than the ultrasound and the mammography， the specificity of the DCE-MR was significantly better than the ultrasound （all P < 0.01）， but showed no significant difference with mammography （P > 0.05）. The morphologic features of malignant lesion in breast DCE-MR included rapid enhancement， peripheral vascular thickening and tortuosity， fuzzy subcutaneous fat ，marked enhancement of ipsilateral axillary lymph nodes. The sensitivity， specificity， accuracy of DCE-MR for diagnosis of breast cancer axillary lymph nodes metastasis were 61.19% （41/67）， 61.04% （47/77）， 61.11% （88/144） respectively. Conclusion The sensitivity and accuracy of DCE-MR for diagnosing breast diseases are quite high， display effect of lesions form is better， DCE-MR has higher value in diagnosis of breast diseases. DCE-MR is valuable for estimating axillary lymph nodes metastasis which are beneficial for the stage of breast cancer before operation.

[Key words] Dynamic contrast-enhanced breast MR； Breast diseases； Diagnosis and treatment； Application value

乳腺疾病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，危害婦女身心健康。乳腺臨床體檢、鉬靶檢查和B超均有其局限性，而乳腺磁共振（MR）對(duì)致密型乳腺有較高分辨率，且采用專用乳腺線圈、MR對(duì)比劑及快速成像序列[1]，近年來(lái)在國(guó)外已得到較多應(yīng)用，在我國(guó)大中型綜合性醫(yī)院中的應(yīng)用也逐漸增多。但目前關(guān)于乳腺M(fèi)R在乳腺疾病上的應(yīng)用價(jià)值爭(zhēng)議較多[2-5]。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究方法，對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2008年10月以后收治的乳腺疾病且進(jìn)行乳腺M(fèi)R檢查的病例進(jìn)行總結(jié)，探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R在乳腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年10月～2011年5月接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R檢查并經(jīng)術(shù)后病理確診的患者234例的臨床資料，其中男1例，女233例；年齡15～78歲，中位年齡45歲。所有患者均為初次獲得病理診斷，其中良性乳腺疾病90例，乳腺癌144例。乳腺良性疾病共90例合計(jì)154個(gè)病灶，包括纖維腺瘤79個(gè)、硬化性腺病4個(gè)、腺病23個(gè)、單純性腺瘤9個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10個(gè)、炎性腫物13個(gè)、良性分葉狀腫瘤1個(gè)、單純囊腫3個(gè)、間質(zhì)肌上皮增生1個(gè)、導(dǎo)管擴(kuò)張癥3個(gè)、腺病瘤7個(gè)、交界性分葉狀腫瘤1個(gè)。

1.2 檢查方法

MR采用SIEMENS VERO 3.0T MR乳腺專用線圈?；颊卟捎酶┡P位，造影劑為釓噴酸葡胺注射液。超聲檢查采用美國(guó)GE公司LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，鉬靶X線檢查采用美國(guó)GE公司Senogrape DMR+乳腺X光機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同檢查方法的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)），即真陰性率；準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR、B超、鉬靶診斷乳腺疾病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

144例乳腺癌患者均接受雙乳MR檢查，其中90例接受雙乳彩超檢查，58例接受雙乳鉬靶檢查。143例患者接受了雙乳腺B超檢查，89例接受了雙乳鉬靶檢查。見(jiàn)表1。

2.2 三種影像學(xué)檢查方法敏感性、特異性及準(zhǔn)確性比較

比較三種影像學(xué)檢查方法發(fā)現(xiàn)，三種影像學(xué)檢查方法敏感性比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.033，P < 0.01）；其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺疾病的敏感性較B超高（χ2 = 10.349，P < 0.01），亦較鉬靶高（χ2 = 21.818，P < 0.01）。三種影像學(xué)檢查方法特異性比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 13.189，P < 0.01）；其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺疾病的特異性較B超高（χ2 = 12.720，P < 0.01），與鉬靶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.357，P > 0.05）。準(zhǔn)確性方面，三種影像學(xué)檢查方法比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 24.352，P < 0.01）；其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性較B超高（χ2 = 20.788，P < 0.01），亦較鉬靶高（χ2 = 14.033，P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR乳腺多發(fā)病灶診斷情況

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷為乳腺多發(fā)病灶者19例，共102個(gè)病灶；其中9例患者共28個(gè)病灶經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變，其他10例患者共74個(gè)病灶為乳腺良性病變。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR誤診情況

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR誤診為惡性的良性病例共24例，包括纖維腺瘤7例，腺病及增生（腺病瘤3例、硬化性腺病1例、腺病3例），炎性包塊5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，導(dǎo)管擴(kuò)張癥2例，交界性分葉狀腫瘤1例。7例纖維腺瘤中，有5例MR呈早期強(qiáng)化，2例MR呈明顯強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷為乳腺良性病變，但病理診斷為乳腺癌者共13例。

2.5 乳腺惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的形態(tài)學(xué)征象

乳腺惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR中，144例乳腺惡性病變MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均未發(fā)現(xiàn)微小鈣化，其中58例行鉬靶檢查，發(fā)現(xiàn)15例微小鈣化，90例行B超檢查，發(fā)現(xiàn)8例微小鈣化。圖1、表3。

A：癌灶早期明顯增強(qiáng)（箭頭）；B：癌灶周?chē)茉龃钟厍^）；C：腋窩淋巴結(jié)腫大并明顯增強(qiáng)（箭頭）；D：皮下脂肪間隙模糊、皮膚增厚（箭頭）

圖1 乳腺惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的形態(tài)學(xué)征象

2.6 強(qiáng)化方式

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR上，病理診斷為良性者以不強(qiáng)化及其他強(qiáng)化方式為主，乳腺癌者以早期增強(qiáng)、明顯增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主。

2.7 診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性為61.19%（41/67），特異性為61.04%（47/77），準(zhǔn)確性為61.11%（88/144）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR、B超、鉬靶診斷乳腺疾病比較

3.1.1 形態(tài) 乳腺M(fèi)R檢查有較高的軟組織分辨力，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后能清楚顯示病灶數(shù)量、分葉、毛刺、浸潤(rùn)情況等，顯示病灶強(qiáng)化方式及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。本研究顯示了乳腺惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的常見(jiàn)形態(tài)學(xué)征象，這些征象中，皮下脂肪間隙模糊B超上無(wú)法觀察到，早期增強(qiáng)、周?chē)茉龃钟厍?、同?cè)腋窩淋巴結(jié)增強(qiáng)等鉬靶上看不到，因此MR在乳腺病變形態(tài)顯示上較鉬靶、B超為佳。本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR以早期增強(qiáng)、明顯增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主，病理診斷良性者以不強(qiáng)化及其他強(qiáng)化方式為主，表明惡性病變一般滋養(yǎng)血管較多、較粗，血供較豐富，故動(dòng)態(tài)MR上表現(xiàn)為早期增強(qiáng)、明顯增強(qiáng)較多。一般認(rèn)為環(huán)狀增強(qiáng)是惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，主要是由于腫瘤血管生成因子使腫瘤周邊血管密度明顯增高，而中間區(qū)域由于癌腫刺激大量纖維組織生成以及腫瘤壞死而使血管密度降低所致。但本研究結(jié)果顯示良性也有環(huán)狀增強(qiáng)的，其中包括纖維腺瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，與鄧麗萍等[6]報(bào)道的16例環(huán)狀增強(qiáng)均為惡性病變不同。有的血運(yùn)豐富的纖維腺瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也可以表現(xiàn)出環(huán)狀增強(qiáng)，多血管學(xué)說(shuō)尚不能完全解釋乳腺病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR強(qiáng)化模式的多樣性[7]。

3.1.2 鈣化 本研究結(jié)果中144例乳腺惡性病變MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均未發(fā)現(xiàn)微小鈣化，其中58例行鉬靶檢查，發(fā)現(xiàn)15例微小鈣化，90例行B超檢查，發(fā)現(xiàn)8例微小鈣化。表明目前鉬靶、B超對(duì)微小鈣化的分辨能力可能優(yōu)于MR。

3.1.3 淋巴結(jié) 鉬靶只能觀察部分腋窩，不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，B超能觀察整個(gè)腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)，但分辨率不足，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR能夠彌補(bǔ)這方面的不足。陳蓉等[8]報(bào)道，發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)更常表現(xiàn)為較大徑線、形態(tài)不規(guī)則（呈分葉狀或融合狀）、邊緣毛糙、信號(hào)不均勻，增強(qiáng)時(shí)呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，按此標(biāo)準(zhǔn)，掃描44個(gè)乳腺癌腋窩后，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR術(shù)前診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為84.21%，特異性為94.74%，準(zhǔn)確性為87.72%。本研究結(jié)果中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為61.19%、特異性為61.04%、準(zhǔn)確性為61.11%，均比該報(bào)道低，原因可能是本研究系回顧性研究所致。

3.1.4 敏感性、特異性、準(zhǔn)確性 王紅鷹等[9]報(bào)道，MRI平掃加增強(qiáng)掃描對(duì)乳腺良、惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率為93.3%，優(yōu)于B超和鉬靶攝片。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性為84.19%，與之前我院胃腸腺體外科的較小宗病例報(bào)道[10]（88.5%）相符，并且顯著高于B超和鉬靶攝片，與既往研究結(jié)果[11-13]類似。本研究結(jié)果表明乳腺M(fèi)R敏感性及準(zhǔn)確性較高，特異性較低，與既往的大量研究[14-15]報(bào)道一致。

3.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的誤診原因分

3.2.1 MR誤診為惡性 本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR誤診為惡性的乳腺良性疾病，不僅包括導(dǎo)管擴(kuò)張癥、炎性包塊等，還包括纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病瘤等良性腫瘤，臨床上應(yīng)加以注意。其中MR誤診為惡性的良性病例中纖維腺瘤、腺病及增生例數(shù)較多。有的纖維腺瘤血運(yùn)較豐富，可誤診為惡性。腺病及增生的MR表現(xiàn)復(fù)雜多樣，當(dāng)其形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)不均勻時(shí)， 與非腫塊性的惡性腫瘤難以鑒別。

3.2.2 MR誤診為良性 130例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中MR誤診為良性的達(dá)7.7%（10/130），與文獻(xiàn)報(bào)道[16]相符，表明有的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌僅行MR可能漏診，結(jié)合鉬靶、B超可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 MR在乳腺癌外科治療中的作用

3.3.1 臨床分期 文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺M(fèi)R判斷乳腺癌灶大小比B超、鉬靶準(zhǔn)確[17]；本研究因時(shí)間及經(jīng)費(fèi)原因，未在這方面深入探討。乳腺癌臨床分期除了腫瘤大小，還取決于局屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R對(duì)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷及分期價(jià)值，目前文獻(xiàn)意見(jiàn)不統(tǒng)一[18-19]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為61.19%，特異性為61.04%，準(zhǔn)確性為61.11%，提示術(shù)前應(yīng)用動(dòng)態(tài)乳腺M(fèi)R判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定臨床價(jià)值，有助于術(shù)前進(jìn)行乳腺癌分期。本研究結(jié)果較陳蓉等[8]、Nakai等[20]報(bào)道的特異性、準(zhǔn)確性、敏感性低，但考慮Nakai等文中入組病例數(shù)僅16例，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值可能需更大樣本量的研究才能確定。有研究表明，應(yīng)用超小型超順磁氧化鐵粒子做乳腺M(fèi)RI造影劑，對(duì)術(shù)前前哨淋巴結(jié)檢測(cè)來(lái)說(shuō)，能達(dá)到與術(shù)前放射性同位素如淋巴顯像及SPECT-CT相同的效果，這可能是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的發(fā)展方向之一[21]。

3.3.2 保乳手術(shù) 文獻(xiàn)報(bào)道，7%～63%的乳腺癌呈多中心或多灶性生長(zhǎng)。保乳術(shù)后，這些癌灶常逃過(guò)放化療的殺滅，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)[21]。本研究結(jié)果顯示乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)多發(fā)癌灶的比例為6.25%（9/144），部分是B超及鉬靶未能發(fā)現(xiàn)的。因此保乳手術(shù)前行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)R，能發(fā)現(xiàn)乳腺多發(fā)癌灶，有利于手術(shù)前評(píng)估。

本研究仍存在不足之處：因配置軟件問(wèn)題，入組病例均未能行ADC值測(cè)量及信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線描繪；因應(yīng)用乳腺M(fèi)R行新輔助化療療效評(píng)估的病例數(shù)較少，故未做相關(guān)討論?？傊?，本研究結(jié)果表明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR在乳腺疾病診治方面有著較高應(yīng)用價(jià)值，診斷上具有較高的靈敏性及準(zhǔn)確性，有助于乳腺癌術(shù)前分期及保乳手術(shù)可行性評(píng)估。

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