國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班對(duì)ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者預(yù)后的影響

劉志郎 邵亞麗

[摘 要] 目的 研究國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班對(duì)ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者左心室射血功能的影響。方法 100例ST段抬高型心肌梗死患者，均采用非介入治療方案，根據(jù)入院編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，觀察組給予替羅非班治療，對(duì)照組則不應(yīng)用替羅非班，比較兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率、硝酸甘油用量、血小板變化、出血事件以及心肌梗死后30天的左心室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果 兩組患者的出血事件、血小板變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的不良心血管事件發(fā)生率及硝酸甘油用量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；30天后比較左心室射血分?jǐn)?shù)，觀察組雖然略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班用于非介入治療方案的ST段抬高型心肌梗死患者，能夠減少不良心血管事件的發(fā)生率及硝酸甘油用量，且安全性較好，但對(duì)患者左心室功能影響不明顯，仍有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] ST段抬高型心肌梗死；非介入治療；鹽酸替羅非班；左室射血功能；不良心血管事件

中圖分類號(hào)：R542.2+2；R972文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0300-03

目前多數(shù)研究表明[1～2]在心肌梗死早期應(yīng)用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠改善梗死后循環(huán)狀況，從而改善再灌注治療的預(yù)后，且安全性較好。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多且效果較好的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑即為鹽酸替羅非班，有文獻(xiàn)研究已經(jīng)證實(shí)[3]，替羅非班能夠有效的減少大鼠急性心肌缺血造成的心肌損傷。但從目前的臨床報(bào)道來看，替羅非班在心肌梗死治療中的應(yīng)用多是在介入治療之后，用于非介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者的效果及安全性評(píng)價(jià)較少。本文旨在研究國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班對(duì)ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者左心室射血功能的影響及安全性，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年7月我院收治的ST段抬高型心肌梗死患者100例，根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組中男35例，女15例，年齡36～72歲，平均（62.37±6.49）歲，合并高血壓20例，高脂血癥16例，糖尿病9例；對(duì)照組中男36例，女14例，年齡37～70歲，平均（63.14±7.52）歲，合并高血壓22例，高脂血癥13例，糖尿病11例。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病等合并癥以及預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ST段抬高型心肌梗死診斷[4]；（2）發(fā)病時(shí)間在12～24小時(shí)之間，且患者拒絕急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronaryintervention PCI）；（3）患者本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超出本次研究年齡范圍；（2）心源性休克；（3）嚴(yán)重腦、肝、腎功能不全；（4）血小板<100×109/L或有明顯出血傾向者；（5）溶栓；（6）惡性腫瘤；（7）近6個(gè)月內(nèi)接受過PCI治療或動(dòng)脈搭橋術(shù)者。

1.2 方法：所有患者入院后均頓服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130007）300mg及阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078）300mg，之后給予硫酸氫氯吡格雷75mg/次·天-1，阿司匹林腸溶片100mg/次·天-1，阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20120049）20mg/次·天-1口服，低分子肝素鈣（天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020469）5000U皮下注射，2次/天。觀察組在此基礎(chǔ)上給予注射用鹽酸替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090328）治療，微量泵以0.4μg/kg·min-1的負(fù)荷劑量泵入30min，待初始劑量用藥結(jié)束后繼續(xù)以0.1μg/kg·min-1的輸注速度維持給藥，連續(xù)應(yīng)用48h；對(duì)照組則不采用替羅非班治療。在治療期間密切觀察兩組患者的生命體征變化、黏膜及消化道出血情況。觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率、硝酸甘油用量、血小板變化、出血事件以及心肌梗死后30d的左心室射血分?jǐn)?shù)。不良心血管事件統(tǒng)計(jì)包括再發(fā)性心絞痛、非致死性梗死、惡性心律失常、心力衰竭等。血小板計(jì)數(shù)采用免疫比濁法測(cè)定。出血事件定義為有癥狀的顱內(nèi)出血、需要停止抗凝治療的消化道出血或血尿等。左心室射血分?jǐn)?shù)采用超聲心動(dòng)圖檢查，用Simpson法進(jìn)行測(cè)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良心血管事件比較：梗死后30d內(nèi)觀察組發(fā)生心絞痛2例，非致死性梗死1例，惡性心律失常1例，無死亡病例，總體不良心血管事件發(fā)生4例（8.00%）；對(duì)照組發(fā)生心絞痛6例，非致死性梗死2例，惡性心律失常3例，嚴(yán)重心力衰竭1例，死亡1例，總體不良心血管事件發(fā)生13例（26.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 硝酸甘油用量比較：觀察組需靜脈應(yīng)用硝酸甘油26例（52.00%），平均日用量（15.44±1.45）mg；對(duì)照組需靜脈應(yīng)用硝酸甘油41例（82.00%），平均日用量（29.39±3.48）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 血小板計(jì)數(shù)比較：兩組患者的血小板計(jì)數(shù)治療前后對(duì)比、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的血小板集聚率均較治療前顯著降低，且觀察組降幅顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。表1 兩組患者治療前后的血小板變化情況統(tǒng)計(jì)對(duì)比（x-±s）

組別血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療前治療后血小板集聚率（%）治療前治療后觀察組（n=50）175.04±31.20164.40±35.0452.66±12.6431.50±12.38*#對(duì)照組（n=50）169.40±38.60159.60±35.0753.22±15.5442.29±14.59* 注：與同組治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較#P<0.052.4 出血事件比較：觀察組發(fā)生皮下瘀斑2例，牙齦出血5例，輕度咯血1例，總出血事件8例（16.00%）；對(duì)照組發(fā)生皮下瘀斑3例，牙齦出血3例，血尿1例，總出血事件7例（14.00%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 左心室射血功能比較：觀察組患者梗死30d后的左心室射血分?jǐn)?shù)為（55.24±5.12）%，雖然略高于對(duì)照組的（53.92±5.24）%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性的ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂脫落，形成血栓而引發(fā)的。目前的研究表明[5]，影響血栓形成的因素主要包括：內(nèi)皮下斑塊的暴露程度和成分、血流紊亂程度、機(jī)體凝血狀況、纖溶平衡狀態(tài)以及血小板激活程度等，其中血小板的激活和集聚在血栓的形成和發(fā)展中有著重要的作用。阿司匹林作為第一代抗血小板藥物，能夠有效的降低急性心肌梗死患者的心血管性死亡率，并有效的控制再梗死的發(fā)生。阿司匹林是通過血栓素A途徑來實(shí)現(xiàn)血小板活性抑制的，但血小板活化的控制并非只有這一條通路，而且血栓素是相對(duì)較弱的抗血小板藥物[6]。噻氯匹定、氯吡格雷是2代抗血小板藥物，他們能夠選擇性的與血小板表面受體相結(jié)合，阻斷ADP介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa活化，達(dá)到抑制血小板激活和集聚的效果。而且近年來的研究表明[7，8]，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體活化是血小板集聚的最終通路，也是控制血小板集聚的重要手段，因此血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑必然能夠有效的控制血小板活化，從而減少血栓的形成。

鹽酸替羅非班是一種小分子的酪氨酸衍生非肽類仿制品，從蛇毒中提取，主要成分為蝮蝰血抑制肽，是一種具有高選擇性的可逆的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，能夠競(jìng)爭(zhēng)性的控制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體的結(jié)合，靜脈用藥能夠呈劑量依賴性的控制血小板集聚，從而減少血栓的形成和發(fā)展。Holme等[9]的研究顯示，應(yīng)用替羅非班進(jìn)行強(qiáng)化抗栓治療能夠有效的改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后，肯定了替羅非班在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果。但進(jìn)口的替羅非班價(jià)格昂貴，臨床推廣性差[10]。目前國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班已在臨床上逐漸推廣，Eitel等[11]的研究表明，國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班用于急性ST段抬高型心肌梗死介入治療后的強(qiáng)化治療效果顯著，靜脈注射可劑量依賴性地抑制體外血小板集聚、延長(zhǎng)出血時(shí)間、抑制血栓形成，與對(duì)照組比較有效降低了不良心血管事件的發(fā)生率。

本研究觀察組應(yīng)用鹽酸替羅非班治療有效地減少了不良心血管事件的發(fā)生率，控制了硝酸甘油用量。兩組患者的血小板計(jì)數(shù)在治療前后未有明顯改變，但血小板集聚率有明顯降低，且觀察組的降低幅度更為顯著，原因可能與鹽酸替羅非班抑制血小板激活和聚集有關(guān)。但在出血事件對(duì)比上，觀察組并未明顯高于對(duì)照組，且未有嚴(yán)重出血事件發(fā)生。從左心室功能改善方面來看，觀察組患者治療后的左心室射血分?jǐn)?shù)雖然略高于對(duì)照組，但對(duì)比并無顯著差異，說明鹽酸替羅非班雖然能夠改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的左心室功能，但效果有限，與姜玉蓉等[12]的研究結(jié)果相一致。盡管有報(bào)道指出，對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者，靜脈溶栓后應(yīng)用替羅非班可提高溶栓的成功率，但對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死且已接受溶栓治療的患者是否試用替羅非班聯(lián)合治療，仍需大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以求評(píng)價(jià)替羅非班應(yīng)用的安全性及有效性。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)鹽酸替羅非班用于非介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者，能夠減少不良心血管事件的發(fā)生率及硝酸甘油用量，且安全性較好，臨床應(yīng)充分了解其適應(yīng)證，以在臨床上推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Hiroshi Ito. No-reflow phenomenon in patients with Acute Myocardial infarction： Its Pathophysiology and Clinical Implications[J]. Acta Medica Okayama，2009，63（4）：161-168.

[2]Brosh D， Assali AR， Mager A， et a1.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J]. Am J Cardiol，2007，99（4）：442-445.

[3]Okamura A， Ito H， Iwakura K， et al. Clinical implications of distal embolization during coronary interventional procedures in patients with acute myocardial infarction： quantitative study with Doppler guidewire[J]. JACC Cardiovasc Interv，2008，1（3）：268-276.

[4]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：713-714.

[5]Gulati M， Shaw LJ， Bairey Merz CN. Myocardial ischemia in women： lessons from the NHLBI WISE study[J]. ClinCardiol，2012，35（3）：141-148.

[6]D'Ascenzo F， Gonella A， Quadri G， et al. Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol，2011，107（5）：651-654.

[7]王佐巖，劉娜，雷力成.血清尿酸水平與急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1880.

[8]張成.替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后無復(fù)流的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：57.

[9]Holme I， Aastveit A H， Hammar N， et al. Uric acid and risk of myocardial infarction， stroke and congestive heart failure in 417，734 men and women in the Apolipoprotein Mortality Risk study（AMORIS）[J]. J Intern Med，2009，266（6）：558-570.

[10]汪雁博，傅向華，王學(xué)超，等.血小板分布寬度對(duì)急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療中無復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2012，28（5）：338-341.

[11]Eitel I， Nowak M， Stehl C， et al.Endothelin-1 release in acute myocardial infarction as a predictor of long-term prognosis and no-reflow assessed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. Am Heart J，2010，159 （5）：882-890.

[12]姜玉蓉，曾秋棠，楊俊，等.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死非介入治療中的應(yīng)用[J].臨床心血管病雜志，2010，26（5）：356-359.