暴發(fā)性1型糖尿病臨床特征及隨訪結果分析

湯吉梅 于江蘇 屠偉平

[摘 要] 目的 探討5例暴發(fā)性1型糖尿病（FT1DM）的臨床特征及治療策略。方法 收集5例FT1DM患者的臨床資料，分析其臨床特征、治療及隨訪結果。結果 經(jīng)過半年至4年的隨訪，胰島功能未恢復，血糖控制差，未出現(xiàn)明顯微血管及大血管并發(fā)癥。急性期后使用胰島素泵（CSII）治療者較每日4次皮下注射胰島素者血糖控制好，且使用胰島素泵者不易發(fā)生酮癥酸中毒。結論 FT1DM患者急性期全身狀態(tài)差，胰島功能極差，可能需要長期CSII控制血糖以改善預后。

[關鍵詞] 暴發(fā)性1型糖尿病；糖化血紅蛋白；酮癥酸中毒；胰島素泵

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2016）04-0285-03

暴發(fā)性1型糖尿病（fulminat type 1 diabetes，F(xiàn)T1DM）是1型糖尿病的新亞型，以胰島細胞呈超急性、不可逆破壞，血糖急驟升高，糖尿病酮癥酸中毒進展迅速為特征，可缺乏糖尿病自身抗體。自Imagawa等[1]于2000年首次提出FT1DM以來，引起了國內外學者的廣泛關注。日本及韓國的初步流行病學研究表明，在以酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）起病的l型糖尿病患者中，F(xiàn)T1DM分別占19.40%（43/222）[2]和7.1%（7/99）[3]，高加索人有3例報道[6]，中國人的FT1DM也有相繼報道[4，5]。但中國人的FT1DM的臨床特征研究仍以個案報道為主，且缺乏長期隨訪研究報道。本文通過對本院收治的5例FT1DM患者的臨床特征、診治過程、隨訪結果分析，并結合文獻復習，以加強臨床醫(yī)師對FT1DM的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2010年1月至2015年1月我院內分泌科收治的FT1DM患者的臨床資料，其中男3例，女2例（非妊娠及分娩期），年齡為21～42歲，體質指數(shù)15.66～20.67kg/m2，無糖尿病史、自身免疫疾病史及糖尿病家族史。所有患者符合Imagawa等[1]及日本糖尿病協(xié)會提出的診斷標準：（1）出現(xiàn)高血糖癥狀1周內發(fā)生酮癥或者酮癥酸中毒；（2）初診血糖>16mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<8.50%；（3）尿C肽水平<10mg/d或者血清空腹C肽（CP0h）<0.10nmol/L和餐后2h C肽（CP2h）<0.17nmol/L。上述3條同時符合診斷為FT1DM。

1.2 方法：所有患者病情穩(wěn)定后行標準饅頭餐試驗，檢測空腹C肽、餐后2h C肽；記錄出院時皮下注射胰島素劑量。C肽、胰島素采用免疫電化學發(fā)光技術（羅氏601全自動分析儀）。每半年復查HbA1c，HbA1c采用高壓液相法（日本希施美康G鑒定儀）。其中病例1、2患者病情穩(wěn)定后予以胰島素泵（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）治療，使用門冬胰島素（諾和諾德公司生產(chǎn)）；病例3、5患者采用每日4次胰島素皮下注射（multiple daily insulin injections，MDI）：門冬胰島素（諾和諾德公司生產(chǎn)）和甘精胰島素（賽諾菲公司生產(chǎn)），病例4患者自行更改為門冬胰島素30（諾和諾德公司生產(chǎn)）早晚兩次皮下注射。

患者出院后專人負責隨訪，定期評估胰島素使用劑量、C肽、HbA1c、糖尿病自身抗體、微血管病變（眼底檢查、肌電圖、尿微量白蛋白測定）、大血管病變（頸動脈B超測量頸內動脈內膜厚度）。

2 結果

2.1 臨床特征：5例患者盡管均為中青年，但全身狀態(tài)極差，出現(xiàn)嚴重代謝紊亂：起病時隨機血糖>33mmol/L（最高達54.61mmol/L），嚴重酮癥酸中毒（動脈血pH 7.01～7.24），電解質紊亂（4例患者血鉀升高，5.30～6.40mmol/L），腎功能異常（4例患者血肌酐102～196.10μmol/L）。所有患者中有4例急性期出現(xiàn)血淀粉酶升高（分別為256.00、278.00、217.40、156.00U/L，參考值為0～95U/L）。見表1、2。所有患者病情穩(wěn)定后行標準饅頭餐試驗提示CP0h及CP2h值均極低，HbA1c正常范圍（6.00%～6.40%），相關并發(fā)癥篩查（眼底檢查、尿微量白蛋白、肌電圖、頸動脈B超）無異常發(fā)現(xiàn)。

2.2 隨訪結果：隨訪發(fā)現(xiàn)急性期過后患者胰島素用量上升，HbA1c升高，胰島B細胞功能仍極差（見表3）。病例1、2使用胰島素泵，低血糖偶發(fā)，病例1曾出現(xiàn)1次酮癥（無酸中毒）。病例3使用每日4次胰島素皮下注射，發(fā)生酮癥酸中毒3次，并頻繁出現(xiàn)低血糖癥狀，其于病程第3年出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀，但肌電圖未有陽性發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生科考慮焦慮狀態(tài)。病例4自行改用門冬胰島素30針早晚兩次注射，血糖控制差，有多次低血糖癥狀發(fā)生，1年后失隨訪。病例5在半年后失隨訪。至2015年1月，目前仍在隨訪的患者未出現(xiàn)眼底病變、微量白蛋白尿、肌電圖異常、大血管病變。見表3。

3 討論

暴發(fā)性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊類型，2000年由Imagawa等[1]首先發(fā)現(xiàn)，具有急驟起病、胰酶升高、高血糖、酮癥酸中毒、接近正常的HbA1c、糖尿病相關自身抗體陰性、胰島分泌功能缺陷等特點。FT1DM具有明顯的地域差異及種族差異，根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，本病主要見于亞洲黃種人。有關FT1DM的報道多集中在東亞人群。日本強調FT1DM為獨立病種，而在西方的白種人中發(fā)病數(shù)量相對較少，所以西方對這一亞型相對較為忽視。目前FT1DM的確切發(fā)病機制仍不明確，把其歸于特發(fā)性1型糖尿病。研究顯示其發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境及病毒感染有關[7]，同時自身免疫反應也可能參與其中。

FT1DM患者病情發(fā)展迅速，在極短的時間內導致胰島B細胞被嚴重破壞，高血糖癥狀出現(xiàn)1周內出現(xiàn)酮癥酸中毒，無性別差異[8]，糖尿病自身抗體陰性，本研究結果與國內外相關報道一致[1，4]。與急劇升高的血糖水平相比[9]，患者的HbA1c卻接近正常[1]。我們認為，這是由于HbA1c反映患者最近3個月的平均血糖水平，而本病患者血糖短期內驟然升高，還不足以使HbA1c發(fā)生變化。高血糖和HbA1c水平的不對稱也是該病病程短、病情進展快的特點，是該病的診斷關鍵。隨著病程延長，我們發(fā)現(xiàn)患者的HbA1c升高，提示起病后在積極使用胰島素的情況下血糖控制不佳。本研究中，我們對部分患者進行了最長達52個月的隨訪，所有患者胰島功能經(jīng)強化治療后較發(fā)病初期無改善，胰島素用量無下降，未出現(xiàn)“蜜月期”，這一結果與陸澤元[10]經(jīng)過長期（<26個月）隨訪類似，考慮FT1DM患者胰島功能低下并非高糖毒性抑制所致。

在FT1DM的最初研究中，因GAD、IAA和ICA均為陰性，故歸入T1DM范疇。日本研究顯示，GAD陽性的患者占FT1DM的4.8%[1]，盡管大多數(shù)病例抗體滴度低、持續(xù)時間短，但該病是否有自身免疫因素的參與仍需進一步探索。在本研究中，患者GAD均為陰性，考慮與樣本量小及實驗室檢測的敏感性不足相關，下一步需繼續(xù)增加樣本量，必要時更換試劑或送其他醫(yī)療檢驗機構進一步明確。

FT1DM患者確診5年后應定期篩查是否有微量白蛋白尿[10]。在本研究中，我們最長隨訪至4年時未發(fā)現(xiàn)有客觀檢查依據(jù)支持的微血管病變及大血管病變。因此，目前考慮FT1DM患者的微血管及大血管慢性并發(fā)癥類似經(jīng)典T1DM，但由于目前隨訪病例樣本量小，隨訪時間相對短，有待于大樣本病例的隨訪研究。

目前仍在隨訪的3例FT1DM患者，2例使用CSII治療，1例使用MDI，我們發(fā)現(xiàn)，相對MDI患者，CSII治療的患者血糖較平穩(wěn)，急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）出現(xiàn)少，提示CSII治療可能為本病最佳的治療方案。周健等[4]研究發(fā)現(xiàn)FT1DM患者血糖波動大、易發(fā)生低血糖，可能需要長期的CSII治療以改善預后。但目前FTIDM患者數(shù)量少，CSII治療費用偏高，使用CSII治療的報道較少，仍需更長期的隨訪及更多的病例來支持。

參考文獻

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