膿毒癥凝血功能障礙患者中醫(yī)證型與預后相關性研究

鞏美魚 劉保社 段淑琴 郭增光 王 詠

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000）

膿毒癥凝血功能障礙患者中醫(yī)證型與預后相關性研究

鞏美魚 劉保社 段淑琴 郭增光 王 詠

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000）

目的 研究膿毒癥凝血功能障礙患者中醫(yī)證型與預后的相關性。方法 選取26例膿毒癥凝血功能障礙患者，按照中醫(yī)辨證分為不同證型組，觀察不同證型組間APACHEⅡ評分、膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時間、血小板變化、14 d病死率、死亡患者住院存活時間。結果 26例患者分為氣虛血瘀證、痰濁血瘀證、熱毒血瘀證較為多見，各組間的APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同證型膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時間不同（P＜0.05），氣虛血瘀證與熱毒血瘀證差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；氣虛血瘀證、熱毒血瘀證與痰濁血瘀證相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各組證型組內(nèi)比較血小板的變化，氣虛血瘀證差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），熱毒血瘀證差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），痰濁血瘀證差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同證型14 d病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組間死亡患者住院存活天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 不同中醫(yī)證型在病情嚴重程度不同，熱毒血瘀證、氣虛血瘀證患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙；凝血功能障礙屬熱毒血瘀證患者更易使血小板降低；3組間14 d病死率及死亡患者住院存活時間方面差異無統(tǒng)計學意義，不除外與樣本量小有關，尚需進一步多中心、大樣本研究。

膿毒癥 凝血功能障礙 中醫(yī)證型 預后

目前研究表明，嚴重膿毒癥患者的疾病發(fā)生與凝血功能異常關系密切，是導致病患死亡的主要原因［1］。2001年12月國際膿毒癥會議為膿毒癥制定了新的診斷標準［2］，增添了器官功能損害的閾值，其中包括凝血異常這一重要指標。此外，炎癥早期抗凝治療理論的提出、以抗凝為主的人活化蛋白C治療膿毒癥所取得的成功，也顯示了凝血紊亂在膿毒癥病理過程中的重要性［3］。中醫(yī)辨證論治，利于臨床實施個體化治療方案，如將膿毒癥凝血功能障礙患者進行中醫(yī)辨證，并研究不同中醫(yī)證型患者預后的差異，可為不同證型膿毒癥凝血功能障礙患者進行中醫(yī)藥個體化治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:膿毒癥及凝血功能障礙的診斷標準參照文獻［4-5］，同時滿足膿毒癥及器官功能障礙指標中的凝血異?；蜓“鍦p少癥；中醫(yī)證型診斷標準參照《血瘀證中西醫(yī)結合診療共識》［6］。排除標準:有血液系統(tǒng)疾病史；有惡性腫瘤病史；有嚴重肝硬化；經(jīng)檢查證實由其他原因引起的凝血功能障礙患者。

1.2 臨床資料 收集2012年12月至2015年12月入住山西省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科的符合膿毒癥凝血功能障礙的患者26例，根據(jù)中醫(yī)辨證方法分為氣虛血瘀證11例，男性8例，女性3例；平均年齡（75.82±14.41）歲。痰濁血瘀證3例，均為女性，平均年齡 （71.00± 14.80）歲。熱毒血瘀證12例，男性9例，女性3例，平均年齡（81.00±8.45）歲。

1.3 治療方法 入選患者均參照2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南［4-5］。一般治療:維持生命體征穩(wěn)定；保持呼吸道通暢，吸氧；保證每日攝入足量熱量:25~35 kcal/kg。對癥治療:選擇敏感抗生素抗感染；糾正休克；糾正貧血，維持血紅蛋白在70~90 g/L；控制血糖；急性呼吸窘迫綜合征患者推薦使用小潮氣量通氣；通氣患者人機對抗明顯，需按程序使用鎮(zhèn)靜藥物；血流動力學穩(wěn)定的腎功能衰竭患者連續(xù)腎臟替代治療；碳酸氫鈉糾正酸中毒；物理降溫；普通肝素或低分子肝素鈣預防深靜脈血栓；質(zhì)子泵抑制劑或H2阻滯劑預防應激性潰瘍。

1.4 觀察方法 各證型組均以入組第1日及第7日癥狀、體征、相關實驗室檢查結果為觀察指標，7 d內(nèi)死亡者取死亡前指標。具體觀察指標:急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）；膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時間；血小板變化；14 d病死率與死亡患者ICU存活時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。首先各組間進行資料基線均衡性分析（包括性別、年齡），所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義；計量資料采用（±s）描述，先進行正態(tài)性檢驗及方差齊檢驗，如服從正態(tài)性分布及方差齊性檢驗，則采用t檢驗，反之則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構成比）進行統(tǒng)計描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評分、出現(xiàn)凝血功能障礙時間比較 見表1。熱毒血瘀證APACHEⅡ評分分值最大，痰濁血瘀證分值最小，不同證型間APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。氣虛血瘀證、熱毒血瘀證與痰濁血瘀證之間膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時間均有差異（P＜0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評分及出現(xiàn)凝血功能障礙時間比較（±s）

表1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評分及出現(xiàn)凝血功能障礙時間比較（±s）

與痰濁血瘀證比較，*P＜0.05；與熱毒血瘀證比較，△P＜0.01；與熱毒血瘀證比較，#P＜0.01。

證型 n APACHEⅡ評分（分）出現(xiàn)凝血功能障礙時間（d）氣虛血瘀證 11 22.64±3.04*△4.27±2.97*△痰濁血瘀證 3 18.00±2.65#11.02±6.56#熱毒血瘀證 12 29.17±3.04 3.00±1.71

2.2 不同中醫(yī)證型患者出現(xiàn)凝血功能障礙第1日與第7日血小板比較 見表2。7 d后3組血小板均較前下降，氣虛血瘀證組、熱毒血瘀證組內(nèi)血小板差異有統(tǒng)計學意義且顯著差異（P＜0.05或P＜0.01），痰濁血瘀證組內(nèi)血小板差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型患者血小板比較（×109，±s）

表2 不同中醫(yī)證型患者血小板比較（×109，±s）

與本證型第1日比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

證型 n 第1日 第7日氣虛血瘀證 11 81.73±19.41 50.36±30.83*痰濁血瘀證 3 81.33±17.04 52.00±35.04熱毒血瘀證 12 89.42±16.27 48.17±22.37**

2.3 不同中醫(yī)證型患者14 d病死率比較 見表3。入組14 d后，不同證型病死率、住院存活時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥可歸屬于中醫(yī)學傷寒、溫病的范疇［7］。膿毒癥凝血功能障礙患者從中醫(yī)角度講屬于血瘀證，本研究一定程度上反映出在膿毒癥凝血功能障礙患者中氣虛血瘀證與熱毒血瘀證較為多見。究其原因在于膿毒癥的發(fā)生是或因于“正虛感邪而發(fā)”，患者多原有嚴重基礎疾病，久病耗氣，而復感邪發(fā)為氣虛血瘀證；或因于“邪氣暴盛而突發(fā)”，患者多病起于因創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染等，邪屬六淫毒邪、疫癘之氣，為熱毒之邪，熱毒或消爍津液，血液失去濡潤，運行乏力，導致瘀血內(nèi)結，或熱毒迫血妄行，留而為瘀，出現(xiàn)熱毒血瘀證。

表3 不同中醫(yī)證型患者病死率、死亡患者ICU存活時間比較

膿毒癥凝血功能障礙患者不同征型，病情嚴重程度不同。本研究中熱毒血瘀證患者病情嚴重程度明顯重于氣虛血瘀證及痰濁血瘀證患者，氣血血瘀證患者病情嚴重程度次之，將中醫(yī)辨證與APACHEⅡ評分相結合，更有利于對重癥患者預后判斷［8-9］。

王超等指出血瘀證和凝血系統(tǒng)功能的異常 （包括血液流變學、微循環(huán)、血流動力學、凝血和纖溶等）是一致的［10］。其病理演變過程與中醫(yī)學上“瘀血”形成過程相似。血瘀證的形成，指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。其形成原因主要有兩方面:一是因氣虛、血熱等原因，使血行不暢而凝滯；二是氣虛失攝或血熱妄行等原因造成血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)形成瘀血。這與本研究得出不同證型的患者發(fā)生膿毒癥凝血功能障礙的時間不同，熱毒血瘀證、氣虛血瘀證患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙的結果相符。

血小板減少是膿毒癥患者最常見的實驗檢查結果之一，血小板減少的程度與膿毒癥患者的病死率密切相關［11］。有研究進一步指出血小板的檢測可以對判斷嚴重膿毒癥的預后及評估病情嚴重程度有一定的指導意義［12-16］。本研究結果提示熱毒血瘀證患者發(fā)生凝血功能障礙時更易使血小板降低，而痰濁血瘀證患者血小板變化相對較小。從另一角度證實熱毒血瘀證患者病情嚴重程度最重，預后最差。

不同證型組間14 d病死率及死亡患者住院存活時間相比，差異無統(tǒng)計學意義，考慮該3組APACHEⅡ評分分值較大，提示病情嚴重程度較重，死亡率均較高，本研究樣本量較小，考慮差異無統(tǒng)計學意義和樣本量偏小有關，需要進一步加大樣本量研究。

本觀察結果表明，膿毒癥凝血功能障礙熱毒血瘀證患者病情程度最重，預后最差，死亡率很高。但本研究還在小樣本的研究基礎上，沒有形成多中心、大樣本、隨機對照的研究結論，對臨床的指導價值有限。下一步研究應著眼于多中心的隨機研究方案，通過擴大樣本量，尋找證據(jù)性更強的結論來指導臨床遣方用藥，為膿毒癥凝血功能患者提供新的有效的中醫(yī)藥治療途徑。

［1］ 劉清泉.膿毒癥的中西醫(yī)結合診治［J］.北京中醫(yī)，2007，26（4）:195-196.

［2］ 魏金玲.膿毒癥凝血功能障礙的研究進展［J］.醫(yī)藥前沿，2011，4（11）:144-145.

［3］ 張淑文.膿毒癥中西醫(yī)結合診治現(xiàn)狀［J］.北京中醫(yī)，2007，26（4）:195-196.

［4］ Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012［J］.Crit Care Med，2013，41（2）: 580-637.

［5］ 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南［J］.中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（8）:501-505.

［6］ 中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會.血瘀證中西醫(yī)結合診療共識［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（6）:839-844.

［7］ 劉清泉．對膿毒癥中醫(yī)病機特點及治法的認識［J］．北京中醫(yī)，2007，26（4）:198-200．

［8］ Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al．APACHEⅡ:a severity of disease classification system［J］．Crit Care Med，1985，13（10）:818-829．

［9］ 藍海濤，劉清泉．重度膿毒癥中醫(yī)證候與APACHEⅡ評分相關性的臨床研究［J］．北京中醫(yī)，2007，26（4）:208-210．

［10］王超，蘇強，張淑文，等．多器官功能障礙綜合征中醫(yī)證型診斷標準的研究［J］．北京中醫(yī)，2007，26（4）:201-203．

［11］Vanderschueren S，DeWeerdt A，Malbrain M，et al.Thrombocytopenia and prognosis in intensive care［J］.Crit Care Med，2000，28:187l-1876．

［12］王紅，張淑文．重度膿毒癥凝血功能紊亂與病情嚴重度及預后的關系［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（10）:804．

［13］王斌，鄭亞安，郭治國，等．膿毒癥患者血小板相關參數(shù)變化與預后的關系研究［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2015，24（12）: 1379-1383．

［14］Becchi C，AlMalyan M，F(xiàn)abbri LP，et al.Mean platelet volume trend in sepsis:is it a useful parameter［J］.Minerva Anestesiol，2006，72（9）:749-756．

［15］李偉．血小板計數(shù)和APACHEⅡ評分對膿毒癥預后的影響［J］．中國急救醫(yī)學，2011，31（2）:164-165．

［16］向琪，劉敏娟.血小板在膿毒癥中的研究進展［J］.血檢與止血學，2013，19（1）:45.

R631

A

1004-745X（2016）10-1934-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.032

（2015-12-27）